局部使用利多卡因在結(jié)腸鏡檢查中的應用

付婭 薛立峰 呂志武 吳建維

在內(nèi)鏡檢查過程中, 常使用的解痙藥物有兩類：一類是全身使用的丁溴東莨菪堿、胰高血糖素等藥物, 這些藥物產(chǎn)生的副作用較多, 限制了臨床應用；另一類是局部用藥, 長期以來該類藥物主要局限在對薄荷油水混合物的研究［1］,有效的解痙作用也得到了廣泛的認可, 然而又因黏膜水腫、解痙后腸痙攣反彈等缺點, 未能廣泛應用［2］。近年來, 有報道局部使用利多卡因噴灑腸黏膜可以取得較好的解痙效果［3］。因此, 本文進行了這項試驗, 以薄荷油水為對照, 探討結(jié)腸鏡檢查過程中局部使用利多卡因抗腸痙攣的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8～10月收治的60例擬行結(jié)腸內(nèi)鏡下切除治療的患者作為研究對象, 采用單中心隨機、雙盲、陽性平行對照法分成利多卡因組(LID組)與薄荷水組(PEP組), 每組30例。納入標準：①已行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查,并診斷出需要進一步行內(nèi)鏡治療的患者；②年齡≥35歲,＜60歲；③患者及家屬同意該項檢查, 并簽署知情同意書。排除標準：近期使用抗膽堿能藥物、炎癥性腸病、鹽酸利多卡因過敏和腸道準備不足(一般或差)、合并嚴重心肺功能疾患者。兩組患者性別、年齡、腸道清潔度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［ x-±s, n(%)］

1.2 方法

1.2.1 預試驗 測定局部使用鹽酸利多卡因溶液的最佳濃度。配制5種不同濃度的鹽酸利多卡因溶液(0.5%、1.0%、2.0%、4.0%和8.0%), 由低濃度開始, 1.0%的鹽酸利多卡因溶液不能產(chǎn)生抗腸痙攣的作用, 但是2.0%的鹽酸利多卡因溶液是有效的。因此, 在目前的實驗中采用了2.0%的鹽酸利多卡因濃度。依據(jù)纖維支氣管鏡檢查規(guī)定［4,5］, 局部使用鹽酸利多卡因≤8.2 mg/kg, 將噴灑溶液的體積制定為10 ml。

1.2.2 試驗方法 LID組局部噴灑2.0%的利多卡因溶液10 ml, PEP組局部噴灑含80 mg薄荷醇的薄荷油溶液10 ml。藥劑師事先把利多卡因和薄荷水分別裝入形狀相同的瓶子里, 并對瓶子隨機編號。當受試者確保入組后, 檢查者得到指定的小藥瓶。無論是患者還是檢查者都不知道使用的是哪種藥物。

1.2.3 操作過程 標準腸道準備：聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)137.5 g及西甲硅油30 ml, 加入2000 ml溫水口服。結(jié)腸鏡檢查由2名醫(yī)生完成, 并在操作過程中戴薄荷味的口罩,限制嗅覺。為了便于觀察, 溶液中加入0.2%靛胭酯溶液0.5 ml。目標病變?yōu)閲姙⒅行? 如果有多個病變, 最大的病變作為目標。暴露病變后, 通過內(nèi)鏡側(cè)孔插入噴灑導管, 用20 ml注射器噴灑10 ml的指定溶液, 隨后再用同一個注射器注射20 ml空氣以確保管道內(nèi)所有的液體噴灑完畢。噴灑后,指定區(qū)域觀察5 min。內(nèi)鏡檢查過程中, 使用心電監(jiān)護儀, 監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心率、心電圖, 觀察有無副作用及并發(fā)癥。整個過程通過內(nèi)鏡圖文系統(tǒng)錄像DVD保存。

1.2.4 腸道準備質(zhì)量評估 根據(jù)抽吸殘余腸內(nèi)液體后腸粘膜的可視程度, 按照Aronchick腸道準備量表分為：優(yōu)：≥95%黏膜可視；良：90%～95%黏膜可視；一般：80%～90%黏膜可視；差：＜80%黏膜可視化。腸道準備情況評估為一般和差者排除研究。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者解痙潛伏期、5 min內(nèi)解痙作用持續(xù)時間, 以及解痙作用、腸痙攣反彈發(fā)生情況。腸痙攣的定義為管腔周長≥1/3的收縮。當腸道的收縮被抑制在＜1/3腸腔周長時, 就定義為解痙作用持續(xù)存在。解痙潛伏期指噴灑溶液與抗痙攣起作用之間的時間。在5 min的觀察時間內(nèi), 再次出現(xiàn)腸痙攣, 若較噴灑溶液前程度更強烈, 定義為腸痙攣反彈。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示, 采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組解痙潛伏期及5 min內(nèi)解痙持續(xù)時間比較 LID組的潛伏期短于PEP組, 5 min內(nèi)解痙作用持續(xù)時間長于PEP組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。在觀察的終點,LID組16例、PEP組13例仍處于解痙狀態(tài), 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組解痙作用、腸痙攣反彈發(fā)生情況比較 兩組解痙作用比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；LID組腸痙攣反彈發(fā)生率10.0%(3/30)明顯低于PEP組的43.3%(13/30), 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組解痙潛伏期及解痙持續(xù)時間比較［M(P25, P75), s］

表3 兩組解痙作用、腸痙攣反彈發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

局部使用薄荷水的解痙作用已通過監(jiān)測腸腔容量得以證實［6］。薄荷油的活性成分是薄荷醇［7］, 它可以阻斷平滑肌的Ca2+通道［8］。大量的研究證明, 通過內(nèi)鏡管道噴灑薄荷油溶液有解痙作用, 并可以提高腺瘤的檢出率［9-11］。也有一些報告指出, 薄荷醇有一定的胃腸道副作用, 如腫脹和腹部絞痛［12］, 薄荷水的作用時間比較短, 一旦抗痙攣作用消失,再次噴灑, 重復給藥, 并不能維持解痙作用, 甚至會出現(xiàn)腸痙攣反彈［13］, 這種方法并未得到廣泛應用。本次實驗中, 雖然每組均有少數(shù)患者沒有明顯作用, 但局部噴灑利多卡因和薄荷水對絕大部分的患者均有腸痙攣抑制作用。兩組解痙作用比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 表明鹽酸利多卡因的解痙作用與薄荷油相比療效相當。且LID組痙攣反彈發(fā)生率10.0%(3/30)明顯低于PEP組的43.3%(13/30), 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。日本有醫(yī)院［3］在行腸道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等操作時, 已經(jīng)開始使用局部噴灑利多卡因的方法, 抑制腸痙攣。

鹽酸利多卡因是一種常用的局麻藥或抗心律失常藥, 通過阻斷Na+通道發(fā)揮作用。Na+通道是一種跨膜蛋白, 橫紋肌、平滑肌、心肌神經(jīng)元組織興奮性的基礎。動物試驗證明, 利多卡因能拮抗腸道痙攣, 增加腸內(nèi)容物的通過時間［14］。在胃腸道, 這種藥物被推測為通過放松平滑肌張力來起到解痙的作用。局部使用鹽酸利多卡因, 應用方便, 安全, 僅對成分過敏者禁用。在結(jié)腸鏡檢查術(shù)中, 鹽酸利多卡因也許是一項理想的解痙止痛藥。如果局部使用可以有效的預防腸痙攣,可以應用于多種內(nèi)鏡情況下出現(xiàn)的頑固性腸痙攣, 如因腸蠕動致進境困難者, 內(nèi)鏡下長時間手術(shù)操作等。

鹽酸利多卡因是一種酰胺類局麻藥, 與普魯卡因等酯型局麻藥相比, 抑制鈉通道的有效時間更長。據(jù)報道利多卡因2%～10%的黏膜麻醉作用持續(xù)30～45 min。利多卡因麻醉持續(xù)時間長, 范圍廣, 這與其引起痙攣反彈的發(fā)生率低有關(guān)。薄荷油和鹽酸利多卡因的滲透深度和作用部位不同。薄荷油的主要活性成分L-薄荷醇, 滲透到固有肌層, 阻斷平滑肌的電壓依賴性鈣通道及黏膜下層和固有肌層的神經(jīng)通道。而利多卡因阻斷的是黏膜層的神經(jīng)Na+通道, 它不能滲透到黏膜下層以下部位。起源于內(nèi)臟神經(jīng)的黏膜層感覺神經(jīng)元被認為是腸蠕動的次要因素［15］, 這些黏膜層的感覺神經(jīng)元是內(nèi)臟運動系統(tǒng)的基礎, 局部使用利多卡因可以通過阻斷黏膜層感覺神經(jīng)元介導的負反饋機制, 抑制主要由結(jié)腸鏡操作引起的腸痙攣。另外, 吸收入血的利多卡因也可以作用于腸神經(jīng)叢,但利多卡因入血量很少, 其效果是可以忽略不計的, 而且局部使用方便、安全、并發(fā)癥少, 更適合長時間的鏡下操作。

目前, 利多卡因局部噴灑應用胃腸道的研究有限, 因入血的利多卡因濃度達到4 μg /ml, 相關(guān)毒性反應明顯增加, 嚴重者可引起神經(jīng)系統(tǒng)障礙, 利多卡因的反復使用量如何控制,在本文也沒有檢測利多卡因的血清水平, 利多卡因的藥代動力學需進一步從腸道局部用藥的角度進行闡明。另外, 也有報道說, 利多卡因的黏膜吸收有著個體化差異［16］, 對于使用對象的選擇, 應排除過敏因素外, 合并嚴重心肺功能疾患者也應排除, 并注意最后將殘余液體吸出, 術(shù)后仔細觀察患者病情變化。

綜上所述, 利多卡因的抑制作用不優(yōu)于薄荷油, 但降低了反彈痙攣的發(fā)生頻率。利多卡因能否作為一種新的腸道局部解痙、止痛藥物需要更多的研究。

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