腹三針治療功能性消化不良臨床研究

戴明,方曉燕,吳燚雯,曹菲,陳卉怡,徐前方,宋毅,倪承浩,裴建

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201112;3.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 200062)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指具有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或上腹燒灼感,經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。根據(jù)癥狀表現(xiàn)可分為餐后不適綜合征(PDS)和上腹痛綜合征(EPS)。該病屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“積滯”“胃脘痛”范疇[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國以消化不良為主訴的患者約占消化?？崎T診52.85%,符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的約占就診者28.5%[4]。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)在2016年經(jīng)羅馬標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)更新至羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]。另有研究表明,有消化不良癥狀的患者,經(jīng)檢查79.5%診斷為FD[6]。在我國,FD發(fā)病率呈進(jìn)一步上升趨勢(shì)[7-9]。

針灸治療FD的有效性已被廣泛認(rèn)可[10-13],本研究采用腹三針(中脘、雙側(cè)天樞)治療FD患者,通過觀察患者的尼平消化不良指數(shù)(NDI)及中醫(yī)癥狀積分變化,探討腹三針對(duì)FD患者癥狀及生活質(zhì)量的改善作用?，F(xiàn)將臨床觀察方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部FD患者來自2015年1月至2017年6月期間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科及內(nèi)科門診,共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表,制作隨機(jī)分配卡,包含序號(hào)、隨機(jī)數(shù)字、組別,患者按就診先后順序得到隨機(jī)分配卡隨機(jī)入組,分為腹三針組(A組)、穴位對(duì)照組(B組)、藥物對(duì)照組(C組),每組30例。研究過程中,藥物對(duì)照組3例失訪脫落,最后共87例完成研究。3組患者性別構(gòu)成、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]

依據(jù)羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合下列 1項(xiàng)或以上癥狀,①餐后飽脹感、早飽、上腹痛或上腹燒灼感;②無器質(zhì)性疾病可解釋上述癥狀的發(fā)生;③在先前 6個(gè)月出現(xiàn)癥狀,診斷前3個(gè)月有上述癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃分會(huì)通過的《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(2009)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合FD的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③治療前15 d內(nèi)沒有服用過任何胃腸促動(dòng)力藥,未參加其他臨床研究者;④簽署知情同意書,自愿參加本項(xiàng)研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)不清、不能表達(dá)主觀不適癥狀的患者,精神病患者;②進(jìn)展性惡性腫瘤或其他嚴(yán)重消耗性疾病,易合并感染及出血者;③合并心血管、肝、腎、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;④孕婦及哺乳期婦女。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②治療期間患者擅自接受其他有關(guān)治療,未按本試驗(yàn)治療方案進(jìn)行治療;③患者自動(dòng)退出或失訪;④治療過程中出現(xiàn)不良事件。

2 治療方法

2.1 腹三針組(A組)

取中脘、天樞(雙側(cè)),定位參照梁繁榮主編的《針灸學(xué)》[15]。以長40 mm華佗牌針灸針于中脘穴、雙側(cè)天樞穴直刺0.8～1.2寸,得氣后在3處穴位分別行提插捻轉(zhuǎn)手法,每穴約50 s,留針25 min,再于3處穴位分別行提插捻轉(zhuǎn)手法,每穴約50 s后出針。虛證行補(bǔ)法,實(shí)證行瀉法,虛實(shí)夾雜行平補(bǔ)平瀉。每周治療 3次,4周為1個(gè)療程。

2.2 穴位對(duì)照組(B組)

取建里、滑肉門(雙側(cè)),定位參照梁繁榮主編的《針灸學(xué)》[15]。以長40 mm華佗牌針灸針于建里穴、雙側(cè)滑肉門穴直刺0.8～1.2寸,得氣后在3處穴位分別行提插捻轉(zhuǎn)手法,每穴約50 s,留針25 min,再于3處穴位分別行提插捻轉(zhuǎn)手法,每穴約50 s后出針。虛證行補(bǔ)法,實(shí)證行瀉法,虛實(shí)夾雜行平補(bǔ)平瀉。每周治療3次,4周為1個(gè)療程。

2.3 西藥對(duì)照組(C組)

給予枸櫞酸莫沙必利分散片(商品名為新絡(luò)納,成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)),每次5 mg,每日3次,餐前30 min服用。4周為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 尼平消化不良指數(shù)(NDI)評(píng)分[16]

包括癥狀指數(shù)(NDSI)和生活質(zhì)量指數(shù)(NDQLI)。NDSI評(píng)分以腹脹、上腹痛、上腹燒灼感等癥狀的頻率、程度、影響度計(jì)分,得分越高其癥狀越重。NDQLI評(píng)分共25個(gè)條目,包括干擾、控制、食物飲料、睡眠打擾4個(gè)領(lǐng)域,原始得分經(jīng)轉(zhuǎn)換后,最后得分越高生活質(zhì)量越高。干擾領(lǐng)域主要針對(duì)患者日常生活、工作、學(xué)習(xí)、精力和整體健康狀態(tài),認(rèn)識(shí)控制領(lǐng)域主要針對(duì)患者的情緒狀態(tài),食物飲料領(lǐng)域主要反映患者飲食的改變,睡眠打擾領(lǐng)域主要反映患者的睡眠質(zhì)量。上述評(píng)分于治療前后各評(píng)價(jià)1次。

3.1.2 中醫(yī)癥狀積分

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃分會(huì)制定的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表[17],包括胃脘或脘腹脹滿、胃中嘈雜等中醫(yī)特色的14個(gè)癥狀項(xiàng)目。每項(xiàng)按照嚴(yán)重程度無、輕、中、重,分別計(jì)0、2、4、6分。無為無癥狀;輕為癥狀輕微,不影響工作、生活,可以忍受;中為癥狀較重,已影響工作、生活,尚能忍受;重為癥狀嚴(yán)重,妨礙工作、生活,難以忍受,需休息和藥物治療。上述評(píng)分于治療前后各評(píng)價(jià)1次。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃分會(huì)通過的《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(2009)》[4]。

臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥95%。

顯效:主要癥狀、體征明顯改善,療效指數(shù)為70%～94%。

有效:主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),療效指數(shù)為30%～69%。

無效:主要癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布的,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較使用配對(duì) t檢驗(yàn),組間比較使用單因素方差分析,兩兩比較用 LSD法;不符合正態(tài)分布的,組內(nèi)治療前后比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)Wilcoxon檢驗(yàn),組間比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料,率的比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后NDSI評(píng)分比較

3組患者治療前NDSI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束后,3組患者NDSI評(píng)分均顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),且A組優(yōu)于B組及C組(P＜0.01),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后NDSI評(píng)分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后NDSI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與A組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值A(chǔ)組 30 60.17±21.52 19.23±11.241) 40.93±16.55 B 組 30 61.10±26.56 29.80±19.871) 31.30±15.002)C組 27 60.30±28.22 32.96±19.301) 27.33±13.702)

3.4.2 3組治療前后總NDQLI評(píng)分比較

3組治療前總NDQLI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束后,3組患者NDQLI評(píng)分均較治療前明顯升高(P＜0.01),且 A組優(yōu)于 B組(P＜0.05)及C組(P＜0.01),B組與C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后NDQLI評(píng)分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后NDQLI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.01;與 A組比較 2)P＜0.05,3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值A(chǔ) 組 30 72.08±16.37 94.85±4.901) 22.77±13.06 B 組 30 71.60±15.76 87.47±8.721) 15.87±8.852)C 組 27 74.19±13.82 86.93±9.711) 12.74±5.673)

3.4.3 3組治療前后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分比較

3組治療前各領(lǐng)域評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束后,3組患者各領(lǐng)域評(píng)分均較治療前明顯升高(P＜0.01)。在干擾領(lǐng)域,A組優(yōu)于C組(P＜0.05),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在控制領(lǐng)域,A組優(yōu)于B組及C組(P＜0.05),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在食品飲料領(lǐng)域,A組優(yōu)于B組及C組(P＜0.05),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在睡眠領(lǐng)域,A組優(yōu)于 C組(P＜0.05),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與A組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 干擾領(lǐng)域 控制領(lǐng)域 食品飲料領(lǐng)域 睡眠領(lǐng)域A組 30治療前 74.00±17.11 71.52±16.77 64.00±18.16 73.00±21.52治療后 94.10±6.591) 97.43±3.031) 92.22±7.441) 94.67±9.001)差值 20.10±12.89 25.90±16.68 28.22±14.51 21.67±16.21 B組 30治療前 73.85±16.46 71.62±16.39 60.00±17.06 74.33±24.02治療后 88.41±8.951) 87.71±9.581) 79.78±12.321) 92.00±11.261)差值 14.56±9.41 16.10±10.332) 19.78±11.412) 17.67±17.36 C組 30治療前 76.75±14.32 73.76±14.63 56.54±17.18 85.56±18.05治療后 88.72±9.941) 86.88±10.611) 75.31±13.051) 92.96±11.711)差值 11.97±5.762) 13.12±6.102) 18.77±9.612) 7.41±11.302)

3.4.4 3組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

3組治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束后,3組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降(P＜0.01),且 A組優(yōu)于 C組(P＜0.05),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表5 3組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與A組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值A(chǔ) 組 30 26.20±9.25 6.40±4.831) 19.80±7.74 B 組 30 28.13±9.28 10.13±6.541) 18.00±5.73 C 組 27 31.04±12.65 14.89±8.361) 16.15±6.132)

3.4.5 3組臨床療效比較(見表6)

表6 3組臨床療效比較 (例)

3組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),A組療效優(yōu)于B組及C組(P＜0.05),B組療效與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

功能性消化不良是臨床常見疾病,該病雖非致死性疾病,但反復(fù)出現(xiàn)的上腹飽脹不適等癥狀降低了患者的生存質(zhì)量,還給患者帶來了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),西方流行病學(xué)調(diào)查顯示,FD患者所花費(fèi)的平均醫(yī)療費(fèi)用比健康人多5138美元[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療基本采用對(duì)癥處理,常用促胃動(dòng)力藥,或加抑酸劑、抗抑郁藥等。這些藥可間歇性有效,如長期使用,效果不理想。文獻(xiàn)[10]及我們的前期研究顯示針灸治療FD具有一定優(yōu)勢(shì),不過,目前針灸治療 FD的研究也存在不少問題[19],尤其是療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,部分研究采用的指標(biāo)欠客觀合理;取穴多樣化,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的不合理使得得到的結(jié)果不能被廣泛認(rèn)可;取穴五花八門,則無法體現(xiàn)穴位主治的特異性并影響方案推廣應(yīng)用。

對(duì)于FD這類功能性疾病,單純的理化指標(biāo)不能全面完整評(píng)價(jià)患者的狀況,無法體現(xiàn)患者的疾病感受及真實(shí)的生活質(zhì)量。隨著FDA和羅馬標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)建議將評(píng)價(jià)生活質(zhì)量及緩解癥狀列為功能性胃腸病臨床試驗(yàn)研究的指標(biāo)以來,對(duì)患者生活質(zhì)量的關(guān)注在FD療效評(píng)價(jià)中被提升到重要地位。國外大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究普遍采用生活質(zhì)量量表特別是疾病相關(guān)特異性量表來作為FD的療效評(píng)價(jià)。90年代開發(fā)的尼平消化不良指數(shù)(Nepean Dyspepsia Index,NDI),其信度、效度和反應(yīng)度被國內(nèi)外學(xué)者廣為肯定[16],被認(rèn)為是評(píng)價(jià)FD的疾病特異性量表,能全面反映患者的生活質(zhì)量和疾病感受[20-21]。其中,NDI中的NDSI著重評(píng)估患者的癥狀頻率和嚴(yán)重程度,而癥狀頻率和嚴(yán)重程度的評(píng)估有助于判斷患者生命質(zhì)量的受影響程度,也是判斷各種治療療效的客觀指標(biāo)[22]。本研究即采用NDI這一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)其中受影響的生活質(zhì)量各個(gè)領(lǐng)域分別細(xì)化研究。為體現(xiàn)中醫(yī)特色,結(jié)合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃分會(huì)制定的 FD所對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病證相關(guān)中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表共同進(jìn)行研究。

在取穴方面,本研究采用的腹三針是我們?cè)谇捌卺樉闹委熚改c病的臨床及理論研究基礎(chǔ)上的歸納提煉[23]。所謂腹三針指的是任脈的中脘和胃經(jīng)的天樞(雙側(cè))。為與腹三針有良好可比性,穴位對(duì)照組所選穴位建里、滑肉門組合與腹三針鄰近且所屬經(jīng)絡(luò)與腹三針組一致。FD的治療,腹三針及穴位對(duì)照組都體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過,主治所及”和“腧穴所在,主治所在”的原則。中脘和天樞分別歸屬任脈和足陽明胃經(jīng),兩條經(jīng)脈均循行經(jīng)過胃,與胃關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)針刺健康人胃經(jīng)天樞、足三里、上巨虛、內(nèi)庭等穴大多能使胃竇容積明顯增大,而針刺經(jīng)穴左右旁開1～2 cm的對(duì)照點(diǎn)則變化不明顯[24]?；A(chǔ)研究表明,胃的病理狀態(tài)下,可出現(xiàn)陽明經(jīng)穴物理特性的改變。胃經(jīng)經(jīng)穴特異性研究提示,針刺足陽明胃經(jīng)穴位對(duì)胃的調(diào)節(jié)作用具有相對(duì)特異性[25]。有學(xué)者對(duì)針灸治療FD的研究報(bào)道進(jìn)行文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),常選用的穴位通常以足陽明經(jīng)穴和任脈經(jīng)穴為主[26-27]。

從研究結(jié)果來看,腹三針能有效降低 NDSI評(píng)分,升高NDQLI評(píng)分,降低中醫(yī)癥狀積分。在有效提升生活質(zhì)量的控制、食品領(lǐng)域評(píng)分方面,腹三針較穴位對(duì)照組及藥物對(duì)照組為優(yōu);在有效提升生活質(zhì)量的干擾、睡眠領(lǐng)域評(píng)分及降低中醫(yī)癥狀評(píng)分方面,腹三針較藥物對(duì)照組為優(yōu)。臨床療效評(píng)定,腹三針也較穴位對(duì)照組及藥物對(duì)照組為優(yōu)。

研究結(jié)果提示,腹三針與穴位對(duì)照組在減輕FD患者癥狀及改善其生活質(zhì)量方面存在差異。這里首先體現(xiàn)了腹三針的特定穴屬性。中脘、天樞都屬特定穴,中脘是八會(huì)穴的腑會(huì)、胃募穴,天樞為大腸募穴。FD屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”,病位在胃,腑會(huì)與六腑之一的胃有極其重要的關(guān)聯(lián),有“六腑之病,選腑會(huì)中脘”之說[15];募穴是臟腑之氣結(jié)聚胸腹部的腧穴,《素問》有腑病取募穴的論述。研究顯示,針刺治療FD處方中,特定穴占使用腧穴總數(shù)的 83.47%。研究同時(shí)顯示,針刺特定穴較針刺鄰近的非特定穴、非經(jīng)非穴具有效應(yīng)優(yōu)勢(shì)[16],這與本研究結(jié)果相吻合。其次,不少實(shí)驗(yàn)研究顯示中脘、天樞能有效促進(jìn)胃動(dòng)力、調(diào)節(jié)胃腸激素[28-30]。最后,腹三針雖為我們首次提出,首次組合,不過檢索相關(guān)文獻(xiàn)顯示,中脘、天樞都是治療 FD高頻使用腧穴[31-35],分列治療FD最高頻使用腧穴第2、第4位[33]。

本研究結(jié)果證實(shí)針刺能有效干預(yù) FD,同時(shí)顯示腹三針作為特定穴組合在有效干預(yù)FD,減輕FD患者癥狀、改善FD患者的生活質(zhì)量方面有更加明顯的作用。綜上所述,腹三針能有效調(diào)節(jié)NDI這一國際公認(rèn)的評(píng)價(jià)FD的金指標(biāo),改善 FD患者的生活質(zhì)量,且在中醫(yī)癥狀量化和綜合療效評(píng)價(jià)方面均體現(xiàn)其干預(yù)FD的有效性,具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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