醫(yī)保定點(diǎn)期待更大開(kāi)口

文/本刊記者 曹凱

改變大醫(yī)院的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，需要供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，需要更多服務(wù)提供者來(lái)分流患者。醫(yī)保定點(diǎn)管理似乎恰恰是這一改革中的關(guān)鍵一環(huán)。

位于北京市東五環(huán)的北京希瑪林順潮眼科醫(yī)院是一家港資連鎖眼科醫(yī)院，2018年1月開(kāi)業(yè)，在北京開(kāi)辦的分院定級(jí)為二級(jí)。執(zhí)行院長(zhǎng)李春山和醫(yī)院上下除了忙于醫(yī)院開(kāi)業(yè)前期業(yè)務(wù)拓展，另外一件大事就是提前準(zhǔn)備醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的申請(qǐng)。

這家醫(yī)院在香港有多家機(jī)構(gòu)，四五年前進(jìn)入深圳，在深圳的醫(yī)院早已拿到醫(yī)保定點(diǎn)，而且投資人之一就是深圳知名互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)負(fù)責(zé)人。北京分院在注冊(cè)的時(shí)候就定級(jí)為二級(jí)醫(yī)院，場(chǎng)地是醫(yī)院投資人旗下的物業(yè)，運(yùn)營(yíng)成本也可以適當(dāng)控制住。

按照北京市的規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院需要運(yùn)行一年時(shí)間才可以申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。李春山希望醫(yī)院上下從開(kāi)業(yè)時(shí)就提前進(jìn)行醫(yī)保定點(diǎn)審核準(zhǔn)備，一到時(shí)間節(jié)點(diǎn)就可以啟動(dòng)。

醫(yī)院雖然定位于中高端，整體來(lái)看價(jià)格實(shí)際上并不比公立醫(yī)院貴。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者希望加入醫(yī)保，擴(kuò)大“患者來(lái)源”，讓更多人享受到港式服務(wù)。

2017年底，北京市調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)管理政策，新增40多家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)管理有適度放松。這樣的改革在全國(guó)各地均已逐步推開(kāi)，多地醫(yī)保部門(mén)人士反饋“符合標(biāo)準(zhǔn)的幾乎都能通過(guò)審核”。

改變大醫(yī)院的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，需要供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，需要更多服務(wù)提供者來(lái)分流患者。醫(yī)保定點(diǎn)管理似乎恰恰是這一改革中的關(guān)鍵一環(huán)。2018年全國(guó)兩會(huì)后，國(guó)家醫(yī)療保障局設(shè)置提上議事日程，醫(yī)保改革下一步引起社會(huì)關(guān)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的醫(yī)保定點(diǎn)管理如何改革？這一點(diǎn)是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是暫時(shí)沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)十分關(guān)心的問(wèn)題。

定點(diǎn)管理小幅調(diào)整

2017年北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增補(bǔ)，盡管申請(qǐng)者眾多，但是北京京都兒童醫(yī)院是最終入選新增42家之一。

“北京兒童服務(wù)資源少”，而且“京都兒童醫(yī)院不攀比，比較正規(guī)，才幸運(yùn)勝出”。北京京都兒童院長(zhǎng)童奔告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者。

北京京都兒童醫(yī)院2015年上半年開(kāi)始正式運(yùn)營(yíng)，2017年獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。如今，醫(yī)院網(wǎng)站最顯眼的地方標(biāo)注著“北京市三級(jí)兒童醫(yī)保定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院”。

“醫(yī)保定點(diǎn)是政府的認(rèn)可，不僅可以吸引醫(yī)?；颊撸以卺t(yī)院宣傳中也是很有用的?！鄙虾Ｒ患疫B鎖民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)人向某告訴記者。

一直以來(lái)，醫(yī)保定點(diǎn)管理采取行政審批，管理非常嚴(yán)格。北京2012年第二十批定點(diǎn)醫(yī)院公布時(shí)，僅增加3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十一批定點(diǎn)醫(yī)院增補(bǔ)在2015年底公布，一次性增加277家，清華長(zhǎng)庚醫(yī)院和北大國(guó)際醫(yī)院等大型醫(yī)院都在這批納入定點(diǎn)管理。因?yàn)榇罅酷t(yī)療機(jī)構(gòu)等著進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)，當(dāng)時(shí)媒體紛紛報(bào)道，這是“近年”的首次增補(bǔ)。

就在2015年，國(guó)務(wù)院提出放開(kāi)醫(yī)保定點(diǎn)管理，“全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目”，實(shí)行“協(xié)議管理”。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的醞釀，2017年1月，北京市拿出醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理新政。北京醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部人士介紹，醫(yī)保部門(mén)牽頭，跟衛(wèi)生、發(fā)改委、藥監(jiān)、紀(jì)委等部門(mén)管理者和專(zhuān)家一起，商議制定協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)上述人士介紹，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需要基本的條件和標(biāo)準(zhǔn)并不完全是醫(yī)保自己一家制定的，政府有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置有條件，匯總形成。除此之外，醫(yī)保部門(mén)還要重點(diǎn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行信息化改造，與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，方便醫(yī)保結(jié)算。

2017年二三月間，醫(yī)保部門(mén)發(fā)布消息，要求申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上交申請(qǐng)材料到區(qū)級(jí)醫(yī)保，并由區(qū)級(jí)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行材料初篩、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。之后，市級(jí)醫(yī)保部門(mén)邀請(qǐng)跨部門(mén)專(zhuān)家組，共同審核醫(yī)院材料，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)審核；還要與申請(qǐng)機(jī)構(gòu)反復(fù)溝通，最終敲定。

2017年9月，北京人社局開(kāi)始公示新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)果，12月份最終出爐。這一次，海淀區(qū)當(dāng)年獲得定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)比較多，16家左右，甚至有三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院獲得定點(diǎn)資格；朝陽(yáng)區(qū)提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比較多，但是最終獲批數(shù)量少。前述北京醫(yī)保部門(mén)人士指出，沒(méi)有順利進(jìn)入的，相當(dāng)一部分因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)達(dá)不到醫(yī)保部門(mén)的要求，最終沒(méi)能入選。

而且，社會(huì)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理需求高，而且長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)也在試點(diǎn)當(dāng)中，北京的增補(bǔ)特別偏向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最終，新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，有33家屬于這一類(lèi)。北京市醫(yī)保部門(mén)對(duì)外表示，“對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室申請(qǐng)定點(diǎn)，則完全不受執(zhí)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)短限制，也不受距離現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)近限制，只要符合條件，均可申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍”。

這是北京市取消醫(yī)保定點(diǎn)行政審批以來(lái)第一次增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2017年在北京社會(huì)關(guān)注也比較大。

偏愛(ài)規(guī)?；?jīng)營(yíng)

因?yàn)閲?guó)務(wù)院的部署，類(lèi)似北京的改革在全國(guó)各地都有同步進(jìn)行，逐步放松醫(yī)保定點(diǎn)管制。

2016年7月，上海市人社部門(mén)對(duì)外發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理新政。向某在上海經(jīng)營(yíng)的連鎖機(jī)構(gòu)，包括護(hù)理院、養(yǎng)老院多家，還有一部分中醫(yī)門(mén)診部。

“我們2014年第一家機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)，當(dāng)時(shí)申請(qǐng)兩年才批準(zhǔn)下來(lái)，后來(lái)隨著政策放開(kāi)，進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的速度就加快了。只要符合條件，現(xiàn)在一般半年之內(nèi)就確定下來(lái)了。”

因?yàn)樯虾Ｔ圏c(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)這塊業(yè)務(wù)的護(hù)理院是醫(yī)保重點(diǎn)扶持的；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恰好也是政府鼓勵(lì)發(fā)展的，因此這兩類(lèi)機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的速度更快。

大型醫(yī)院看病門(mén)庭若市，需要適度分流，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

他告訴記者，醫(yī)保部門(mén)如今短則一季度，長(zhǎng)則半年到一年，集體處理一次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)，工作進(jìn)度也比此前加快；過(guò)去，二級(jí)以上醫(yī)院需要運(yùn)營(yíng)一年以上才可以申報(bào)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要兩年，現(xiàn)在經(jīng)營(yíng)時(shí)間限制也有壓縮。

廣西廣濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)董事長(zhǎng)余小寶告訴記者，過(guò)去二級(jí)以上醫(yī)院在很多地方要經(jīng)營(yíng)兩年以上才能申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，現(xiàn)在很多地方已經(jīng)把時(shí)限減少到一年甚至半年。余小寶補(bǔ)充，福建的一家醫(yī)院三個(gè)月之內(nèi)就批準(zhǔn)了下來(lái)。

他自己在廣西、江西、福建、河南參與管理運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院，2015年以后逐漸納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，相比行政審批時(shí)代有很大改變。

2017年北京醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院增補(bǔ)，又恰逢城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，因此，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入人社部門(mén)的醫(yī)保定點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。截至2018年4月26日，北京定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到2877家。這一數(shù)字來(lái)自《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者當(dāng)日從北京市人社局醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢(xún)的數(shù)據(jù)。

截至2017年底，北京醫(yī)院數(shù)量為650多家，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量9300多家。兩相比較，北京市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)中占比僅在30%上下。

4月26日，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者查詢(xún)上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為1523家，可能部分新增機(jī)構(gòu)尚未列入。2017年底，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量將近5000家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量約占總數(shù)的三成。

北京和上海，中國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)的兩個(gè)一線(xiàn)城市，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占本地醫(yī)療數(shù)量的比例其實(shí)是非常接近的。

在李春山和向某等行業(yè)人士看來(lái)，北京、上海因?yàn)槟贻p勞動(dòng)力流入較多，醫(yī)保結(jié)余情況還不錯(cuò)，醫(yī)保管理政策要寬松一些。如果這樣的話(huà)，全國(guó)層面來(lái)看，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比應(yīng)該是低于30%。

醫(yī)保控費(fèi)壓力也大，放開(kāi)不可能一步到位。在李春山這樣的民營(yíng)醫(yī)院管理者看來(lái)，醫(yī)?；鹂偭坑邢?，暫時(shí)不是全部的機(jī)構(gòu)都能納入，也能理解醫(yī)保不得不進(jìn)行適當(dāng)篩選。

不過(guò)，隨著醫(yī)保定點(diǎn)政策適度放開(kāi)，醫(yī)保定點(diǎn)管理對(duì)上規(guī)模的機(jī)構(gòu)明顯越來(lái)越有利。這一點(diǎn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中就能顯現(xiàn)出來(lái)。一個(gè)明顯的特征就是，上規(guī)模的機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的概率明顯要高。

以北京來(lái)說(shuō)，根據(jù)北京市人保局2016年底公布的數(shù)據(jù)，醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付管理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量279家，實(shí)行總量控制管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量1817家。業(yè)內(nèi)人士介紹，前者主要是二級(jí)以上的醫(yī)院，屬于規(guī)模較大的機(jī)構(gòu)；后者主要是一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用支付有一定的區(qū)別。

對(duì)照2016年的北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)院數(shù)量634家，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)9116家。2016年，納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的二級(jí)以上的醫(yī)院數(shù)量，已占這類(lèi)機(jī)構(gòu)總量的一半。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，納入醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)比例就要低得多，2016年數(shù)據(jù)顯示僅在20%上下。

而且，即使這20%的幸運(yùn)兒，主要還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，及其下設(shè)服務(wù)站和村衛(wèi)生室，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也屬于規(guī)模偏大的那一部分。而且，這些機(jī)構(gòu)大部分還是公立性質(zhì)的。

圖1 2010—2018年國(guó)內(nèi)診所數(shù)量增長(zhǎng)示意圖 （單位：家）

基層依然難進(jìn)醫(yī)保

因?yàn)獒t(yī)保部門(mén)的政策慣性，成規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)，大量小型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然進(jìn)不了醫(yī)保，尤其是大量診所和門(mén)診部。

截至目前，醫(yī)保部門(mén)對(duì)納入定點(diǎn)管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有營(yíng)業(yè)面積、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、藥品種類(lèi)等硬性要求。這樣導(dǎo)致上述機(jī)構(gòu)從一開(kāi)始直接就被排除在醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)之外。在很多地方，“除非掛著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的牌子，單純的門(mén)診部和診所暫時(shí)直接就是不批的”。

有時(shí)候，即使好不容易開(kāi)了個(gè)口子，條件也非常高。比如，上海允許中醫(yī)門(mén)診部進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)，其前提條件之一，要有國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)名中醫(yī)、省市名中醫(yī)等級(jí)別醫(yī)生執(zhí)業(yè)，并且其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)要在申請(qǐng)機(jī)構(gòu)。

僅這一條的要求，在前述上海管理者向某看來(lái)就非常高。上海市達(dá)到這一級(jí)別的醫(yī)生就那么幾十位，幾乎都在公立大型三甲醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上是“挖”不到這些人的。這在無(wú)形當(dāng)中設(shè)置了一道很高的門(mén)檻。

不過(guò)，盡管被排除在醫(yī)保定點(diǎn)管理之外，診所和門(mén)診部發(fā)展如今非常迅猛。隨著患者流向大醫(yī)院看病，政府在基層舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室等在數(shù)量上多年來(lái)持續(xù)萎縮，但是以私人執(zhí)業(yè)為主的基層診所數(shù)量卻呈現(xiàn)逆勢(shì)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)，2018年2月全國(guó)診所數(shù)量接近21.4萬(wàn)家，一年新增超過(guò)1.1萬(wàn)家，逼近2016年增量的2倍（圖1）。

而且，這一格局實(shí)際上已經(jīng)持續(xù)多年。診所和門(mén)診部未來(lái)勢(shì)必成為承接國(guó)內(nèi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)需求最重要的機(jī)構(gòu)類(lèi)型之一。

因?yàn)樵\所經(jīng)營(yíng)審批放開(kāi)，江蘇南通的醫(yī)生阮德章?tīng)?zhēng)取多年之后，2017年底終于把自己的診所開(kāi)起來(lái)了。隨著醫(yī)保福利水平提高，門(mén)診如今也有一定報(bào)銷(xiāo)，患者也對(duì)費(fèi)用問(wèn)題敏感。阮醫(yī)生也想去醫(yī)保部門(mén)爭(zhēng)取醫(yī)保定點(diǎn)，可以擴(kuò)大診所的患者來(lái)源。

但是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部分出示的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于他的診所來(lái)說(shuō)實(shí)在有點(diǎn)高。

“門(mén)診部建筑面積不少于400平方米”，還要“配備藥品品種規(guī)格600種以上”?！霸\所建筑面積不少于180平方米，診所租約也有一定時(shí)間限制，不能太短”；還要求“診所注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少3名（在職至少2名），注冊(cè)護(hù)士至少3名,藥師（士）至少1名”，而且藥品配置“診所400種以上”。除此之外，還有很多具體的標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)然，這也并不是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)故意刁難他一個(gè)人，因?yàn)槿珖?guó)很多地方的標(biāo)準(zhǔn)都與此接近。甚至，南通對(duì)于申請(qǐng)定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)時(shí)限只有半年的要求。跟很多地方相比，這一條還算是比較寬松的。

在阮德章看來(lái)，自己按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍來(lái)接診患者，其實(shí)沒(méi)有必要配置400種藥品；而且，按照醫(yī)藥分開(kāi)的行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，患者企業(yè)拿著處方自由選擇醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)看病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅配置急需藥品；藥品主要由藥店銷(xiāo)售，在很多國(guó)家是一種行業(yè)慣例。醫(yī)改希望破除以藥養(yǎng)醫(yī)，也是希望引入這樣的機(jī)制。

而且，據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦專(zhuān)業(yè)人士介紹，現(xiàn)在醫(yī)保管理方法其實(shí)也是對(duì)小型機(jī)構(gòu)不利的。為了數(shù)據(jù)安全，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)不是架在公共互聯(lián)網(wǎng)上，而是架在內(nèi)部專(zhuān)網(wǎng)上的，全國(guó)都一樣。大型公立機(jī)構(gòu)和公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，信息化成本有政府支持，私營(yíng)小型機(jī)構(gòu)往往需要自籌資金。前述上海經(jīng)營(yíng)者向某也指出，醫(yī)保信息化需要專(zhuān)線(xiàn)，醫(yī)保系統(tǒng)改造成本不小，第三方公司、電信公司、軟件費(fèi)用、端口費(fèi)用，投資下來(lái)也是一二十萬(wàn)元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的科室越多，用的端口越多，錢(qián)就要更多，一個(gè)端口開(kāi)通需要成本是一兩萬(wàn)元。一般的小型機(jī)構(gòu)確實(shí)是承受不起的。

“醫(yī)保信息系統(tǒng)三天兩頭就要升級(jí)的。小診所靠普通電腦進(jìn)行簡(jiǎn)單信息化管理，或者干脆手寫(xiě)處方就可以運(yùn)行。但是，診所要進(jìn)醫(yī)保就不行，需要一定信息化管理成本。目前，對(duì)于小型機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保信息化管理成本比較高。即使獲得醫(yī)保定點(diǎn)也難受，一年接診不了多少患者，還要經(jīng)常應(yīng)付一些現(xiàn)場(chǎng)檢查。一旦有現(xiàn)場(chǎng)檢查，個(gè)人執(zhí)業(yè)的小型診所可能還不得不停診。”

觀念改變要先行

盡管醫(yī)保定點(diǎn)管理適度放開(kāi)，但是沒(méi)有進(jìn)入定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量依然很大，機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)很大。李春山告訴記者：“很多醫(yī)院都排隊(duì)等著進(jìn)醫(yī)保。有些醫(yī)院七八年都沒(méi)有通過(guò)，挑戰(zhàn)還是比較大?！?/p>

然而，在分級(jí)診療體系建設(shè)呼聲之下，部分舊有的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷式微，不斷擴(kuò)展的診所未來(lái)或?qū)⑹亲钪匾囊劳兄?。不過(guò)，這些機(jī)構(gòu)因?yàn)楦鞣N原因，長(zhǎng)期被排除在醫(yī)保定點(diǎn)管理之外。這樣的局面或許需要改變了。

青島從20世紀(jì)90年代初期開(kāi)始鼓勵(lì)發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，也投入直接補(bǔ)償資金；但是相對(duì)于大中醫(yī)院發(fā)展，總覺(jué)得相形見(jiàn)絀。青島在試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)時(shí)，發(fā)動(dòng)社區(qū)參與，而且給一部分民營(yíng)機(jī)構(gòu)醫(yī)保資質(zhì)，第一批就遴選出40多家機(jī)構(gòu)。

“養(yǎng)老院過(guò)去有一定的長(zhǎng)期護(hù)理基礎(chǔ)，護(hù)理院這一類(lèi)過(guò)去根本就沒(méi)有。醫(yī)保通過(guò)拓展新業(yè)務(wù)，開(kāi)放定點(diǎn)，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，實(shí)際上培育出新的服務(wù)市場(chǎng)?！鼻鄭u市醫(yī)療保障協(xié)會(huì)原秘書(shū)長(zhǎng)劉軍帥指出。

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)培育起來(lái)，不僅滿(mǎn)足了一部分人的需求，還給青島創(chuàng)造出數(shù)萬(wàn)個(gè)工作機(jī)會(huì)。因?yàn)榈谝慌l(fā)展不錯(cuò)，當(dāng)?shù)睾芏鄼C(jī)構(gòu)也愿意去承接長(zhǎng)期護(hù)理業(yè)務(wù)。

青島社區(qū)服務(wù)發(fā)展迅速，部分機(jī)構(gòu)收入已經(jīng)過(guò)億。國(guó)內(nèi)一些投資機(jī)構(gòu)比較看重青島社區(qū)的發(fā)展，甚至有意去投資并購(gòu)?！搬t(yī)保部門(mén)采用造血機(jī)制，把一部分健康服務(wù)業(yè)務(wù)交給基層，鼓勵(lì)基層以服務(wù)留住患者，再去更新設(shè)備，再去拓展市場(chǎng)?！?/p>

劉軍帥也特別指出，“一些社區(qū)機(jī)構(gòu)在發(fā)展過(guò)程中確實(shí)有不規(guī)范的地方，但是這不是主流”。

在大型三級(jí)醫(yī)院常年處于戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)的情況下，青島醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)實(shí)際上值得在更大范圍內(nèi)推開(kāi)，進(jìn)一步增加健康服務(wù)供給，分流三級(jí)醫(yī)院的患者。

目前，大量小型診所和門(mén)診部被直接排除在醫(yī)保定點(diǎn)管理之外，很多像阮德章一樣的醫(yī)生依然在堅(jiān)持爭(zhēng)取。而且，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和患者需求提升，第三方檢驗(yàn)病理實(shí)驗(yàn)室、基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)、日間手術(shù)中心、血液透析中心等新型業(yè)態(tài)正在涌現(xiàn)，這些機(jī)構(gòu)也在爭(zhēng)取醫(yī)保支付。這都是未來(lái)的國(guó)家醫(yī)療保障局需要正面回應(yīng)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

華人醫(yī)生周晶在德國(guó)黑森州小城韋茨拉爾（Wetzlar）的牙科診所，位于普通的居民樓內(nèi)的三室一廳。這家診所只有她1名醫(yī)生，兩張牙科椅，數(shù)名護(hù)士。德國(guó)有長(zhǎng)期的診所傳統(tǒng)，開(kāi)業(yè)醫(yī)生申請(qǐng)醫(yī)保支付資質(zhì)，最主要的考察因素是醫(yī)生個(gè)人的資質(zhì)，需要醫(yī)生有兩年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

跟很多同行一樣，周晶自己在德國(guó)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，先在另外一家牙科診所執(zhí)業(yè)兩年，然后再去申請(qǐng)開(kāi)辦自己的診所。她盤(pán)下當(dāng)?shù)赝诵葆t(yī)生的牙科診所，自己接著干，接受診所大量的老顧客，各種申請(qǐng)手續(xù)都相對(duì)簡(jiǎn)單。她沒(méi)有足夠的資金，因?yàn)樾湃吾t(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力，銀行為其融資貸款。周晶的診所僅僅備有一些法律允許范圍的藥品，患者需要藥品則去藥店購(gòu)買(mǎi)，主要從醫(yī)保獲得診療服務(wù)賠付。

因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的特殊性，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生、醫(yī)保等部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)非常高，某些方面的標(biāo)準(zhǔn)比發(fā)達(dá)國(guó)家還要高。比如，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不能在居民區(qū)建筑；申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)有一定經(jīng)營(yíng)時(shí)間；經(jīng)營(yíng)面積有要求；甚至要求一定距離范圍內(nèi)“無(wú)同級(jí)同類(lèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。

單說(shuō)牙科診所，按照國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的醫(yī)保規(guī)定，國(guó)內(nèi)拿到醫(yī)保定點(diǎn)診所至少需要5張牙床。

當(dāng)前醫(yī)保定點(diǎn)審核標(biāo)準(zhǔn)還是針對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的，有利于規(guī)模偏大的機(jī)構(gòu)。實(shí)際上對(duì)于小型機(jī)構(gòu)，管理重點(diǎn)應(yīng)該放在執(zhí)業(yè)醫(yī)生的管理上，而不是機(jī)構(gòu)管理上。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師制度盡管已經(jīng)逐漸推開(kāi)，但依然還是輔助長(zhǎng)期占主導(dǎo)地位的機(jī)構(gòu)管理，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師行為監(jiān)管實(shí)際上不足。

一些舊的醫(yī)保監(jiān)管理念也確實(shí)到了需要破除的時(shí)候。