天門市1例輸入性卵形瘧報(bào)道

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患者萬某，男，26歲，湖北省天門市汪場鎮(zhèn)別臺(tái)村人，2013年4月赴非洲建筑工地打工，2017年6月23日從非洲回國，2017年7月1日因不明原因發(fā)熱而就診，患者4年間，曾患2次瘧疾，具體瘧原蟲種與治療藥物不詳，治療后癥狀緩解。家庭成員無類似病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、肺結(jié)核病史、否認(rèn)輸血史等。

2017年7月1日清晨前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.1 ℃，伴全身肌肉及關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，下午至天門市第一人民醫(yī)院就診，門診以“發(fā)熱待查？瘧疾？”收至感染科住院治療。查體：體溫(T)：37.9 ℃，呼吸(R)：20次/min，心率(P)：80次/min，血壓(B)：130/80 mmHg。血細(xì)胞分析： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值(EOS#)0.01×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比率(EOS%)0.2%，淋巴細(xì)胞絕對值(LYM#)0.63×109/L，淋巴細(xì)胞比率8.80%，中性粒細(xì)胞絕對值(NEU#)×109/L ，中性粒細(xì)胞比率(NEU%)85.20% ，血小板計(jì)數(shù)80×109/L，C-反應(yīng)蛋白10.09 mg/L，其余糞常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、血糖血脂均未見異常。瘧原蟲鏡檢：MP未找到。診斷為急性上呼吸道感染，入院后給予抗病毒及對癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)，于7月3日出院。

1：卵形瘧原蟲小滋養(yǎng)體；2：卵形瘧原蟲大滋養(yǎng)體體(被寄生的紅細(xì)胞呈卵圓形，邊緣不整齊，呈毛刺狀或鋸齒狀)；3：厚涂片下卵形瘧原蟲環(huán)狀體。圖1 患者血涂片的鏡檢結(jié)果(吉氏染色，×1 000)Fig.1 Microscopic examination of blood smear in patient(Giemsa Stain, ×1 000)

2017年7月16 日上午患者又因發(fā)熱至天門市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行瘧原蟲檢查，結(jié)果為陰性。7月20日患者因“發(fā)熱4 d”就診，收至天門市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1區(qū)，輔檢：血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.6×109/L，中性粒細(xì)胞70.7%，血小板計(jì)數(shù)84×109/L，C-反應(yīng)蛋白45.95 mg/L，提示感染象，尿常規(guī)：酮體弱陽性(KET±)leu/μL，蛋白弱陽性(PRO±)0.2 mmol/L，肝腎功能：總膽紅素(TBIL)25.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)10.9 μmol/L，輕度異常，降鈣素原(PCT)9.150 ng/mL，明顯升高，提示存在炎癥，夜間急查瘧原蟲，鏡檢陽性，患者血樣用瘧疾快速診斷試紙劑檢測，提示為卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)陽性。血片鏡檢觀察到典型卵形瘧原蟲滋養(yǎng)體，被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞略脹大，細(xì)胞呈卵圓形，邊緣不整齊，呈鋸齒狀，滋養(yǎng)體環(huán)較粗壯，胞質(zhì)深藍(lán)色，約為紅細(xì)胞的1/3，核1個(gè)，較大。(圖1-1、圖1-2)。厚涂片下見多個(gè)環(huán)狀體，環(huán)較肥厚，核1個(gè)，胞質(zhì)內(nèi)可見空泡(圖1-3)?；颊哐獦铀秃笔〖膊☆A(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室，經(jīng)巢式PCR檢測[1-2]。診斷患者為卵形瘧原蟲感染， 給予抗瘧療法:雙氫青蒿素哌喹片2片/d+磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片3 片/d (當(dāng)?shù)丶部刂行奶峁?。24 h后患者癥狀減輕，已2 d未見發(fā)熱，患者要求出院，1周后復(fù)診，瘧原蟲鏡檢陰性，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常，隨訪2個(gè)月患者健康狀況良好，擬繼續(xù)進(jìn)行隨訪觀察。

瘧疾是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，也是全球廣泛關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題，卵形瘧主要流行于撒哈拉地區(qū)以南的非洲[3]、中東、巴布亞新幾內(nèi)亞和東南亞等地[4-6]，我國本土瘧疾以間日瘧為主，其次是惡性瘧，三日瘧偶爾可見，卵形瘧已無報(bào)告[7],但偶有輸入性病例報(bào)告[8-10]。由于中國消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃的大力實(shí)施，我國本土瘧疾逐年減少，但對外交流和勞務(wù)輸出逐年增多，導(dǎo)致輸入性瘧疾病例逐年增多[11]。

該例患者是在非洲建筑工地工作，有2次瘧疾病史，在當(dāng)?shù)匚催M(jìn)行正規(guī)治療，卵形瘧既有再燃，又有復(fù)發(fā)，在國外有2次發(fā)病，回國1周后開始發(fā)熱，誤診為急性上感，13 d后又出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、頭痛等癥狀，再次瘧原蟲鏡檢發(fā)現(xiàn)卵形瘧原蟲，本例患者癥狀不典型，且卵形瘧原蟲感染者血中蟲體數(shù)量少，在厚血膜中易與間日瘧和三日瘧原蟲混淆，不易識(shí)別[12]，僅有薄血片可用于形態(tài)學(xué)診斷，所以使用傳統(tǒng)的吉姆薩染色觀察法進(jìn)行鏡檢時(shí)易對卵形瘧原蟲感染漏檢，而瘧疾快速檢測技術(shù)因其方便、快捷已在瘧疾的診斷和研究中得到廣泛應(yīng)用[13]，本例患者如未用瘧原蟲快速檢測試劑盒檢測，很有可能再次漏診。所以瘧原蟲快速檢測試劑盒可以彌補(bǔ)由于鏡檢人員的疏忽造成的漏檢，提高檢測的靈敏度，同時(shí)接診醫(yī)生如高度懷疑瘧疾應(yīng)在發(fā)熱前、發(fā)熱高峰期及發(fā)熱后及時(shí)送檢不同時(shí)段的血樣檢測，以提高檢出率，不能只做一次瘧原蟲鏡檢。同時(shí)國家出入境檢疫部門應(yīng)加強(qiáng)出入境人員的檢驗(yàn)檢疫，建立出入境人員特殊傳染病檢疫病例檔案，以盡早發(fā)現(xiàn)瘧疾病例。對每一例輸入性瘧疾病例進(jìn)行規(guī)范、細(xì)致的流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，包括同行回國人員的調(diào)查， 要盡可能掌握境外瘧疾發(fā)病具體蟲種和治療情況，對境外曾感染間日瘧、卵形瘧的回國人員要及時(shí)進(jìn)行休止期根治[14]，以期減少輸入性瘧疾的發(fā)生。

(致謝：特別感謝許正敏教授對本文的指導(dǎo)。)

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