額葉挫傷合并隱匿性跨上矢狀竇硬膜外血腫的診斷與治療

劉元欽 張慶露 李翠玲 趙傳東 李博 張榮偉

頭部外傷后導致單側(cè)或雙側(cè)額葉挫傷在臨床上較為常見，但合并跨矢狀竇硬膜外血腫則不常見，因解剖部位特殊，即使血腫很小亦可導致惡性顱內(nèi)壓增高，而由于CT檢查的局限性以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，容易造成跨矢狀竇硬膜外血腫漏診，正確早期明確診斷及選擇合適的處理方式對患者的預后有著決定性意義[1-3]。山東省千佛山醫(yī)院神經(jīng)外四科自2012年11月至2017年11月共收治額葉挫傷合并跨上矢狀竇硬膜外血腫患者12例，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組患者共12例，其中男性8例，女性4例，年齡23～65歲，平均（37.8±12.1）歲。 車禍傷5例，高處墜落傷3例，重物砸傷3例，受傷機制不明1例。

2.臨床表現(xiàn)及影像學資料：患者入院時，GCS評分≤8分7例，其中2例出現(xiàn)腦疝；GCS評分9～10分2例，GCS評分>10分3例。所有患者經(jīng)顱腦CT螺旋掃描檢查并行冠狀位及矢狀位重建，其中一側(cè)額葉挫傷4例，雙側(cè)額葉挫傷8例，均伴有跨上矢狀竇血腫（出血量約10～20 mL），血腫部位均有不同程度骨折或矢狀縫分離。本組患者均有頭頂部不同程度腫脹。

3.治療方式：12例患者中，保守治療4例，1例患者保守治療3 d因意識障礙加重復查CT示顱內(nèi)挫傷加重后轉(zhuǎn)為手術治療，入院急診手術8例，因患者均為單側(cè)或雙側(cè)額葉挫傷伴跨上矢狀竇血腫。保守治療：給予脫水（甘露醇、速尿、白蛋白）、鎮(zhèn)靜、腦保護及營養(yǎng)支持等藥物治療。手術方法：首先定位頂部跨竇血腫作雙側(cè)縱形切口，中間留骨橋，分別雙側(cè)開顱修復骨折并清除硬膜外血腫，骨折有線性骨折、凹陷性骨折及骨縫分離，盡可能給予骨折線處連接片固定復位，處理原則為盡量不暴露矢狀竇，旁開取骨瓣清除血腫；然后再取單側(cè)額瓣清除額葉挫傷及血腫，骨瓣復位，2例腦疝患者清除額葉挫傷后直接行單側(cè)去骨瓣減壓。

4.預后判定方法：臨床預后采用GOS分級判定：（1）Ⅴ級：痊愈良好，恢復正常生活，盡管有些小的殘疾；（2）Ⅳ級：中度殘疾，但尚可獨立生活，可以在保護下工作；（3）Ⅲ級：嚴重殘疾，日常生活不能獨立，需要照顧；（4）Ⅱ級：長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動和睡眠周期；（5）Ⅰ級：死亡。

二、結果

12例患者術后隨訪6～36個月，術后恢復GOSⅤ級6例，包括4例保守治療患者；GOSⅣ級3例；GOSⅢ級2例；GOSⅡ級1例。2例去骨瓣減壓患者術后均行顱骨修補術，恢復良好。

典型病例1：男性，67歲，因“車禍外傷后頭痛伴左側(cè)肢體活動不靈3 h”入院。查體：神志模糊，GCS 10分，頭部明顯腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓3 mm，對光反射存在，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，雙側(cè)巴士征陽性。顱腦CT平掃及冠、矢狀位可見雙側(cè)額葉挫傷及頂部跨竇硬膜外血腫，顱骨3D重建可見額頂骨多發(fā)骨折。急診行雙側(cè)頂部開顱硬膜外血腫清除+右側(cè)開顱雙額血腫清除術，術后恢復良好出院，隨訪6個月，患者恢復至GOSⅣ級。詳細信息見圖1。

典型病例2：女性，32歲，因“車禍外傷后頭痛、嘔吐4 h”入院。查體：神志尚清，對答切題，頭部略腫脹，額枕部小片挫傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。顱腦CT平掃及冠、矢狀位示左額葉腦挫裂傷，頂部少量硬膜外血腫，額、頂、枕骨多發(fā)骨折并矢狀縫分離，入院后先后行2次腰穿，壓力均為300 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），積極給予脫水（甘露醇、速尿及白蛋白）、止血、鎮(zhèn)靜、腦保護及對癥支持治療，患者住院2周癥狀逐漸改善，恢復良好出院。隨訪2年，GOSⅤ級。詳細信息見圖2。

圖1 額葉挫傷合并跨上矢狀竇硬膜外血腫病例1的影像學資料

圖2 額葉挫傷合并跨上矢狀竇硬膜外血腫病例2的影像學資料

三、討論

1884年Waston和Orchard[1]首次報道創(chuàng)傷性雙側(cè)硬膜外血腫是一種嚴重并且罕見的類型，占所有硬膜外血腫的2%～5%。嚴格來講，其分為2種亞型：（1）雙側(cè)同時發(fā)生或序貫發(fā)生的硬膜外血腫；（2）因矢狀竇損傷而產(chǎn)生的雙側(cè)硬膜外血腫，國外文獻報道僅20余例[4-9]。本組病例均屬于后者，盡管機制清楚，但是因跨中線骨折而導致矢狀竇損傷，很少會引起跨中線的雙側(cè)硬膜下血腫，很重要的原因是顱骨骨膜與矢狀竇外壁硬膜異常堅固的黏連。根據(jù)血腫的位置，將發(fā)生于上矢狀竇前1/3、中1/3及后1/3的雙側(cè)硬膜外血腫分別稱為雙額部、雙頂部及雙側(cè)枕部血腫，本組病例均為單側(cè)或雙側(cè)額葉挫傷合并隱匿性跨上矢狀竇硬膜外血腫，均位于上矢狀竇中1/3，為頂部血腫，之所以稱之為“隱匿性”，相較于雙側(cè)額部及枕部硬膜外血腫，其不易發(fā)現(xiàn)，由于顱頂位置的特殊性、目前顱腦CT檢查方式的缺陷以及顱腦外傷急性期非常規(guī)行顱腦MR檢查等原因，容易導致該位置的出血漏診[10,11]。

在解剖機制上，上矢狀竇處存在骨縫或厚度較小，使結構較為薄弱，可由于應力集中效應而誘導骨折線延伸至此，甚至因力大而越過，形成跨靜脈竇的線性骨折或凹陷性骨折甚至矢狀縫分離。本組病例均為外力使頭頂部受傷，顱骨骨折、骨縫分離致板障靜脈出血，或因顱骨變形致附著于顱骨的靜脈竇損傷出血。顱頂部中線硬腦膜與顱骨黏附緊密，血腫要將硬腦膜自顱骨上剝離，至少需要約35 kg的外力，故不易形成硬腦膜外血腫[12]。血腫來源于板障靜脈出血或靜脈竇損傷出血，出血速度較慢，部分患者可能有中間清醒期，跨竇硬膜外血腫可合并腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，特別容易并發(fā)雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷及血腫，普通顱腦CT平掃后很容易發(fā)現(xiàn)額葉挫傷血腫，但此類患者通常因跨竇硬膜外血腫引起壓迫上矢狀竇，導致腦靜脈回流障礙、相應腦組織充血水腫、顱內(nèi)壓惡性升高，如果出現(xiàn)診斷上的遺漏或者直接單純處理額葉挫傷及出血，極易引起跨竇硬膜外血腫的加重，產(chǎn)生惡性后果。

根據(jù)本組的臨床資料，筆者認為以下情況值得引起高度重視：在接診患者時，雖然平掃顱腦CT不易觀察頂部出血及骨折，但查體時發(fā)現(xiàn)患者肢體功能障礙進行性加重或是與額葉挫傷不相符的高顱壓癥狀，以及頭頂部異常腫脹，均可提示頂部挫傷、骨折以及硬膜外血腫的可能，及時行冠狀位和矢狀位CT及三維重建對于明確診斷及選擇手術方式及處理先后順序有著決定性的意義。一旦確診合并跨上矢狀竇硬膜外血腫，大多患者有對矢狀竇的壓迫，影響靜脈回流，應慎用脫水劑，傷后為避免血腫擴大，觀察期不應使用脫水劑。遺憾的是在處理本組患者的周期內(nèi)我科未開展顱內(nèi)壓監(jiān)測，此類患者顱內(nèi)壓監(jiān)護意義更大，通過觀察顱內(nèi)壓的異常變化，可及早為顱內(nèi)血腫的演變提供信息，對于行手術或保守治療提供更加客觀、直接的依據(jù)，本組患者仍以手術治療為主，但完全明確顱內(nèi)損傷的程度及部位仍是決定治療方案的絕對前提。

盡管跨矢狀硬膜外血腫發(fā)生率很低，但諸多學者報道仍以手術治療為主，手術方案不盡相同，有一些學者采取跨中線骨瓣暴露矢狀竇的方法，在直視下處理出血。明確診斷為正確實施手術提供了先決條件，本研究中綜合考慮患者神志、癥狀、血腫量、顱內(nèi)合并傷等決定是否手術。在神志清醒、無明顯顱內(nèi)高壓癥狀且血腫量不大的情況下可觀察保守治療。亦有學者報道1例頂部跨矢狀竇硬膜外血腫出血量約30 mL保守治療成功，綜合分析考慮原因為血腫雖然量較大，但CTV顯示矢狀竇通暢。而在血腫量不大但患者昏迷的情況下，需仔細考慮血腫是否為神志改變的主要因素，必要時可行頭CTV檢查了解有無合并靜脈竇受壓引起腦循環(huán)障礙。本組4例患者為保守治療，其中3例患者保守治療成功治愈出院，1例患者保守治療3 d后出現(xiàn)意識障礙加重，轉(zhuǎn)為手術治療。因極有可能有矢狀竇損傷，故術前應充分做好術中急性大出血的準備，包括充分備血及應用術中自體血回輸裝置，手術體位也非常重要，抬高頭部30°，采用首先處理頂部硬膜外血腫再處理額葉挫傷血腫的原則，在處理頂部硬膜外血腫時，首先明確其周圍骨折情況，有6例為線性骨折伴有部分矢狀縫分離，筆者首先盡可能給予骨折線處連接片復位，將整個顱骨結構保持相對穩(wěn)固的狀態(tài)下處理硬膜外血腫，其中2例骨折復雜，均為局部凹陷性骨折，處理時在一旁磨鉆磨出小孔，小心給予整復，其余病例遵循雙側(cè)直切口開小骨瓣中間留骨橋的原則，盡量減少暴露矢狀竇，取下骨瓣時應特別小心，循序吸除血凝塊，切忌將血凝塊大塊剔除，因為快速清除血凝塊、解除壓迫，容易造成腦血管出現(xiàn)麻痹性擴張，腦血流急驟增加。手術的關鍵是術中清除血腫后要采用正確的止血方法：（1）對于來源于板障出血的處理較為簡單，可以骨蠟堵塞壓迫止血；（2）靜脈竇出血多為大小不等的裂傷及蛛網(wǎng)膜顆粒滲血所致，可以電凝及明膠海綿及速即紗聯(lián)合壓迫止血，可將硬膜懸吊骨橋上，本組病例通過上述方法基本達到滿意的止血效果[13-15]。

綜上所述，額葉挫傷合并跨上矢狀竇血腫罕見且易漏診，早期正確診斷并選擇合理治療方法可以取得良好療效。

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