對(duì)比分析老年患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）與傳統(tǒng)開(kāi)放腎部分切除術(shù)（OPN）治療局限性腎癌的安全性

李吉

[摘要] 目的 對(duì)比老年患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)（RLPN）與傳統(tǒng)開(kāi)放腎部分切除術(shù)（OPN）治療局限性腎癌的安全性。方法 方便選取該院2016年4月—2017年4月期間接收的老年局限性腎癌患者23例作為該次研究的對(duì)象，設(shè)為對(duì)照組，采用OPN予以治療，并將同期收治的另外27例老年局限性腎癌患者設(shè)為研究組，采用RLPN治療，比較組間療效。結(jié)果 研究組患者經(jīng)過(guò)治療后，患者的各項(xiàng)臨床手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；而術(shù)后肌酐水平（80.1±12.35）μmol/L，患腎小球?yàn)V過(guò)率為（33.1±5.24）mL/min，與對(duì)照組的（76.2±9.28）μmol/L，（38.6±6.03）mL/min相比較控制效果更佳，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在老年局限性腎癌患者中RLPN治療，不僅手術(shù)時(shí)間較短，而且有利于患者的術(shù)后康復(fù)，安全性較高，值得在臨床上推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡腎部分切除術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)放腎部分切除術(shù)；局限性腎癌；安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（a）-0060-03

Comparison of the Safety of Laparoscopic Partial Nephrectomy （RLPN） and Traditional Open Partial Nephrectomy （OPN） in the Treatment of Limited Renal Cell Carcinoma in Elderly Patients

LI Ji

Urinary Department， Dehong Peoples Hospital， Dehong， Yunnan Province， 678400 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the elderly patients with laparoscopic partial nephrectomy（RLPN） and traditional open partial nephrectomy （OPN） treatment of localized renal cell carcinoma. Methods 23 patients in this hospital from April 2016 to April 2017 of receiving localized renal cell carcinoma were convenient selected as the research object， as the control group. By OPN treatment， and 27 cases of elderly patients with localized renal cell carcinoma patients as the study group， treated by RLPN， comparison between the two groups was carried out. Results After treatment， the clinical indexes of the patients in the study group were better than those in the control group. The postoperative creatinine level was （80.1±12.35） μmol/L and the glomerular filtration rate was （33.1±5.24）mL/min，（76.2±9.28）μmol/L and （38.6±6.03）mL/min in the control group， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion RLPN in elderly patients with localized renal cell carcinoma patients in the treatment， not only shorten the operation time， and it is conducive to the rehabilitation of patients after operation， with high safety， so it is worthy of popularization and application in clinic.

[Key words] Laparoscopic partial nephrectomy； Traditional open partial nephrectomy； Localized renal cell carcinoma； Safety

局限性腎癌為臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，通常采用根治性腎切除術(shù)進(jìn)行治療[1]。然而，在腫瘤最大徑≤4 cm時(shí)，若是實(shí)施腎癌根治術(shù)極易出現(xiàn)腎功能不全，進(jìn)而影響到預(yù)后效果，不利于提高患者的生存質(zhì)量[2]。因此，臨床上多采用腎部分切除術(shù)進(jìn)行。同時(shí)，也有臨床研究資料顯示保留腎單位手術(shù)，其療效相比較傳統(tǒng)腎切除術(shù)效果更佳。進(jìn)行年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的迅速發(fā)展，小腎癌檢出率逐漸提升，且腹腔鏡下腎部分切除術(shù)也逐漸成為治療T1期局限性小腎癌的主要方法之一[2]。該種手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)形式相比較，其切口更小，且術(shù)后出血量少，手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較短，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，不易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥狀。該文方便選取該院2016年4月—2017年4月接收的50例老年局限性腎癌患者作為該次研究對(duì)象，實(shí)施腹腔鏡腎部分切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放腎部分切除術(shù)治療，對(duì)比組間療效，并報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究納入的50例研究對(duì)象皆為方便選取該院收治的老年局限性腎癌患者。所有患者均符合臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并自愿參與該次研究調(diào)查。其中，23例對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放腎部分切除術(shù)治療，其男性患者13例，女性患者10例，年齡在61～84歲之間，平均年齡為（69.2±3.21）歲；腫瘤直徑平均為（3.86±0.77）cm；患腎位置：左側(cè)共有12例，右側(cè)有11例；腫瘤位置：上極有7例，中極10例，下極6例；病理類(lèi)型：嫌色細(xì)胞癌1例，透明細(xì)胞癌16例，乳頭狀腺癌6例。而另外27例研究組則采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)予以治療，男性占16例，女性患者占11例，年齡在60～83歲之間，平均年齡為（68.2±3.35）歲；腫瘤直徑平均為（3.79±0.78）cm；患腎位置：左側(cè)共有11例，右側(cè)有16例；腫瘤位置：上極有7例，中極11例，下極9例；病理類(lèi)型：嫌色細(xì)胞癌6例，透明細(xì)胞癌16例，乳頭狀腺癌5例。一般臨床資料比較上，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

研究組采用RLPN治療，具體為：對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，并采取側(cè)臥位，適當(dāng)升高腰橋，對(duì)患者腰部進(jìn)行無(wú)菌消毒，之后在腹膜后腔構(gòu)建操作空間，分別從腋中線(xiàn)髂前上嵴2橫指處、腋后線(xiàn)肋緣下以及腋前線(xiàn)肋緣下構(gòu)建操作通道。其中氣腹壓力要控制在12 mmHg左右，氣流量要控制在20 L/rain左右，采用分離鉗與超聲刀，將右腎周筋膜切開(kāi)，沿著腎周脂肪囊外緣進(jìn)行分離，以充分顯露出腎臟的背側(cè)，之后在腎門(mén)處找出腎蒂，予以逐層分離，以充分顯露出腎動(dòng)脈。另外，還需要沿著腎周筋膜外予以腎臟游離，將腫瘤暴露出來(lái)，采用無(wú)損傷血管夾來(lái)阻斷腎動(dòng)脈，并沿著腫瘤外邊緣約0.5 cm的位置處切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，將腫瘤予以完整的切除，用4-0的可吸收線(xiàn)分成兩層，進(jìn)行腎臟創(chuàng)緣的縫合。在此操作過(guò)程中，要注意接觸腎蒂阻斷夾，并觀察腎創(chuàng)面是否存在活動(dòng)性出血現(xiàn)象，對(duì)創(chuàng)面予以止血操作，并留置引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層關(guān)閉。

對(duì)照組采用OPN治療，具體為：對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，采取健側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后入路，并適當(dāng)抬高腰橋，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，鋪無(wú)菌巾，且要貼皮膚保護(hù)膜，不用腹腔鏡觀察。選取第十一肋間或是第十二肋下緣行以切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織、腹內(nèi)外斜肌，腹橫肌、背闊肌與下后鋸肌、肋間肌，上自動(dòng)拉鉤，適當(dāng)向前推腹膜，之后將Gerota筋膜剪開(kāi)，并逐層分離患者的腎周筋膜與脂肪，將腎動(dòng)脈、腎臟予以游離，將腫瘤充分暴露出來(lái)，使用電凝刀在距離腫瘤邊緣約0.5 cm左右的位置處切開(kāi)腎包膜，且要注意將切除范圍進(jìn)行標(biāo)記，用自制血管阻斷帶或是Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈，并對(duì)阻斷時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄，用剪刀沿著標(biāo)記線(xiàn)將腫瘤、部分正常腎實(shí)質(zhì)組織完整切除及。針對(duì)有集合系統(tǒng)破損的患者，要使用4-0號(hào)可吸收縫線(xiàn)進(jìn)行“8”字縫合，并對(duì)破損集合系統(tǒng)予以修補(bǔ)，之后使用2-0號(hào)可吸收縫線(xiàn)，在距離腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣約1 cm左右的位置處進(jìn)針，以達(dá)到創(chuàng)面基底，對(duì)腎臟創(chuàng)緣進(jìn)行間斷縫合，并注意將縫針間距控制在1 cm左右。針對(duì)不存在集合系統(tǒng)破損的患者，可以直接實(shí)施腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣縫合，并在恢復(fù)腎臟血流后，對(duì)其腎臟熱缺血的結(jié)束時(shí)間進(jìn)行記錄，觀察腎臟縫合創(chuàng)面是否存在活動(dòng)性出血狀況，并再次確認(rèn)腎臟血供恢復(fù)狀況，之后放置腎周引流管，將切口進(jìn)行逐層關(guān)閉。

1.3 效果評(píng)定

記錄兩組患者的各項(xiàng)臨床手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。并對(duì)其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患腎腎小球?yàn)V過(guò)率及肌酐水平予以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究涉及到的數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，（x±s）為計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等各項(xiàng)臨床手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 組間肌酐水平、患腎小球?yàn)V過(guò)率比較

研究組在術(shù)前，患者的肌酐水平為（72.4±12.31）μmol/L，而患腎小球?yàn)V過(guò)率為（42.3±10.28）ml/min，對(duì)照組術(shù)前，其肌酐水平為（75.2±13.04）μmol/L，患腎小球?yàn)V過(guò)率為（43.5±9.86）mL/min，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而經(jīng)過(guò)手術(shù)治療干預(yù)后，研究組的肌酐水平為（80.1±12.35）μmol/L，患腎小球?yàn)V過(guò)率為（33.1±5.24）mL/min，對(duì)照組酐水平為（76.2±9.28）μmol/L，患腎小球?yàn)V過(guò)率為（38.6±6.03）mL/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.030 4、15.989 5，P=0.021 8、0.031 4 <0.05）。

2.3 組間熱缺血時(shí)間比較

研究組患者的熱缺血時(shí)間為（25.41±3.13）mim，而對(duì)照組患者的熱缺血時(shí)間為（17.21±2.35）min，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.322 3，P=0.252 1<0.05）。

3 討論

當(dāng)前，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，早期腎癌檢出率也逐漸提升。針對(duì)腎癌，臨床上多采用根治性腎切除術(shù)及腎部分切除術(shù)治療。從兩者的生存率、遠(yuǎn)期療效看，無(wú)顯著差異。且腎部分切除術(shù)還有利于保持患者的腎功能，以提升患者的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)主要通過(guò)解剖腎門(mén)及阻斷腎蒂血管，來(lái)降低術(shù)中出血量。而該研究主要在腹腔鏡協(xié)助下進(jìn)行單純腎動(dòng)脈阻斷，不僅出血量較少，而且對(duì)腎功能的影響也相對(duì)較小[3]。腎部分切除術(shù)是一種直徑<4 cm的局限性腎細(xì)胞癌手術(shù)形式。當(dāng)前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用。該種手術(shù)主要在側(cè)腹壁行一小切口，運(yùn)用戳孔入路，其入路方式較為直接，能夠避免對(duì)腎臟組織造成較大的損傷，且需實(shí)施分離的組織相對(duì)較少，術(shù)中打擊性較低，有利于快速找到腎蒂所以術(shù)中出血量少，能夠進(jìn)一步降低對(duì)腹腔臟器造成的干擾，且創(chuàng)傷較小，術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度相比較傳統(tǒng)手術(shù)更為輕微，能夠被多數(shù)術(shù)患者所接受，有利于患者胃腸功能的迅速恢復(fù)，使其住院時(shí)間縮短[4]。同時(shí)，該研究中主要采用兩層連續(xù)縫合，針對(duì)深部且直徑較大的腫瘤，則采用集合系統(tǒng)，留置導(dǎo)管，以降低術(shù)后尿瘺發(fā)生率，避免出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后出血。該種手術(shù)方法較為安全、有效，且操作時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，對(duì)于機(jī)體免疫力較差的老年患者尤為適用[5]。但需要注意的是，腹腔鏡手術(shù)在縫合腎實(shí)質(zhì)、阻斷腎門(mén)血管及止血操作時(shí)，有著較高的技術(shù)要求，所以阻斷腎動(dòng)脈血供時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)。在實(shí)施腎部分切除術(shù)時(shí)，要盡量縮短術(shù)中腎熱缺血時(shí)間，以確保術(shù)后殘腎有良好的腎功能[6]。所謂熱缺血時(shí)間主要是指在常溫下阻斷腎蒂血管所需時(shí)間，若是熱缺血時(shí)間超出30 min，極易導(dǎo)致患者的腎功能受到不可逆損傷。在該次研究中，雖然研究組患者的熱缺血時(shí)間顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。但并未超出30 min，因此說(shuō)明手術(shù)治療相對(duì)安全[7]。另外，從該研究結(jié)果也可看出，研究組患者術(shù)后肌酐水平為（80.1±12.35）μmol/L，患腎小球?yàn)V過(guò)率為（33.1±5.24）mL/min，與對(duì)照組的（76.2±9.28）μmol/L，（38.6±6.03）mL/min相比較控制效果更佳；而熱缺血時(shí)間為（25.41±3.13）mim，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（17.21±2.35）min（P<0.05）。

綜上所述，將腹腔鏡腎部分切除術(shù)運(yùn)用于老年局限性腎癌患者治療中，能夠在取得良好療效的同時(shí)，確保手術(shù)安全性，并有利于患者的術(shù)后康復(fù)，有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-12-08）