絕經(jīng)后女性的陰道微生態(tài)分析

朱 霞，蒲元芳（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院婦兒分院婦科408400）

女性陰道是一個(gè)獨(dú)特的、動(dòng)態(tài)的微生態(tài)體系，由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、陰道微生態(tài)菌群、局部免疫及機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成。其會(huì)隨著生理狀態(tài)和局部理化因素的改變而不斷發(fā)生變化[1]。女性陰道內(nèi)存在著50多種陰道微生物，主要以專性和兼性厭氧菌為主，包括乳桿菌、大腸桿菌、動(dòng)彎桿菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、加德納菌、普雷沃爾菌，以及陰道毛滴蟲、假絲酵母菌、支原體、人類乳頭瘤病毒（HPV）及單純皰疹病毒2型（HSV-2）等。目前認(rèn)為乳桿菌是正常女性陰道微生態(tài)環(huán)境中的主要常駐菌[2]，又稱優(yōu)勢(shì)菌，通過(guò)產(chǎn)生乳酸降低陰道pH值，從而和其他抑制物質(zhì)如嗜酸乳菌素，刺激免疫系統(tǒng)等來(lái)抑制大腸埃希菌、假絲酵母菌、陰道加德納菌和動(dòng)彎桿菌的過(guò)度生長(zhǎng)，從而起到維持陰道微生態(tài)的健康、預(yù)防陰道感染的作用[3]。而絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平的自然下降，導(dǎo)致陰道內(nèi)乳桿菌的數(shù)量減少，使陰道pH值的增高，導(dǎo)致陰道內(nèi)微生態(tài)失調(diào)，從而出現(xiàn)各種老年性陰道炎的癥狀，臨床上常表現(xiàn)為陰道分泌物的量和性狀的改變、外陰瘙癢、陰道燒灼感等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院婦科門診2017年5—11月的重慶市南川地區(qū)絕經(jīng)后女性的陰道分泌物標(biāo)本372例，患者年齡44～78歲，平均52.6歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 窺陰器暴露宮頸后，取陰道側(cè)壁上1/3處的陰道分泌物送檢。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]菌群密集度分為4級(jí)（油鏡觀察，放大倍數(shù) 10×100），Ⅰ級(jí)（+）：每視野平均細(xì)菌數(shù) 1～9個(gè)；Ⅱ級(jí)（++）：每視野平均細(xì)菌數(shù) 10～99個(gè)；Ⅲ級(jí)（+++）：每視野平均細(xì)菌數(shù)100個(gè)以上，光鏡下觀察細(xì)菌滿視野；Ⅳ級(jí)（++++）：油鏡觀察細(xì)菌聚集成團(tuán)，或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。菌群多樣性分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)（+）：能辨別 1～3種細(xì)菌；Ⅱ級(jí)（++）：能辨別 4～6 種細(xì)菌；Ⅲ級(jí)（+++）：能辨別 7～10種細(xì)菌；Ⅳ級(jí)（++++）：能辨別 11種及以上細(xì)菌。優(yōu)勢(shì)菌：視野下所見最多的微生物為優(yōu)勢(shì)菌。乳酸桿菌屬于革蘭陽(yáng)性大桿菌；陰道加德納菌和普雷沃爾菌是革蘭陰性小桿菌或球桿菌；動(dòng)彎桿菌呈革蘭陰性梭形彎曲桿菌。鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌。病原微生物：主要為真菌芽生孢子和假菌絲、滴蟲。陰道pH值正常為3.8～4.5，＞4.5為異常。生物化學(xué)指標(biāo)：過(guò)氧化氫-為乳桿菌功能異常；白細(xì)胞酯酶+提示患者陰道壁有實(shí)質(zhì)性黏膜受損；唾液酸苷酶+提示細(xì)菌性陰道??；β-葡萄糖醛酸酶+提示需氧菌感染；乙酰氨基葡萄糖苷酶+提示念珠菌性陰道炎和滴蟲性陰道炎，或者支原體、細(xì)胞溶解性陰道炎等其他類型的感染。本院采用江蘇碩世生物科技有限公司提供的試劑盒，檢測(cè)過(guò)氧化氫酶、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶5項(xiàng)陰道微生態(tài)功能。

1.2.3 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)[4]微生態(tài)正常：菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌（即革蘭陽(yáng)性大桿菌），清潔度為Ⅰ～Ⅱ度、陰道pH 3.8～4.5、乳桿菌功能正常（過(guò)氧化氫+）、白細(xì)胞酯酶等陰性；微生態(tài)失調(diào)：菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常。

2 結(jié) 果

372例絕經(jīng)后女性中陰道微生態(tài)失調(diào)者占76.6%（285/372），其中細(xì)菌性陰道炎占 30.4%（113/372），真菌性陰道炎占12.9%（48/372），滴蟲性陰道炎占4.0%（15/372），其他細(xì)菌（主要以革蘭陰性小桿菌或革蘭陽(yáng)性球菌為主）感染占29.3%（109/372）。372例絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)狀況見表1。

表1 372例絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)狀況

3 討 論

絕經(jīng)后婦女大約30%患有老年性陰道炎[5]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明，絕大多數(shù)就診于婦科門診的陰道炎患者有陰道微生態(tài)失調(diào)[6]，其中包括細(xì)菌性陰道炎、外陰陰道炎性假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道炎合并外陰陰道炎性假絲酵母菌病、pH值、陰道清潔度、乳桿菌功能異常但菌群正常及菌群異常等。從本院婦科門診統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果可見，南川地區(qū)絕經(jīng)后婦女陰道微生態(tài)失調(diào)者占到了76.6%（285/372），遠(yuǎn)高于上述指標(biāo)的可能原因是多數(shù)絕經(jīng)后婦女對(duì)陰道微生態(tài)失調(diào)的認(rèn)識(shí)不足，并且少數(shù)農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生觀念落后，多數(shù)患者因外陰陰道出現(xiàn)明顯不適癥狀就診，而且部分無(wú)陰道炎癥狀者可能存在微生態(tài)失調(diào)的情況。在陰道pH值的統(tǒng)計(jì)中，＞4.5的患者占45.4%（169/372），也較育齡婦女升高，故陰道pH值的升高可作為絕經(jīng)后婦女陰道微生態(tài)異常狀況的預(yù)警信號(hào)。在陰道優(yōu)勢(shì)菌的統(tǒng)計(jì)中，陰道革蘭陽(yáng)性大桿菌（乳桿菌）占43.8%（163/372），遠(yuǎn)低于正常育齡女性，提示絕經(jīng)后老年女性陰道內(nèi)乳桿菌總量較育齡期婦女明顯減少[7]，革蘭陰性小桿菌（陰道加德納菌）占18.8%（70/372），革蘭陽(yáng)性球菌（鏈球菌）占10.5%（39/372），較育齡婦女明顯上升。在病原微生物的統(tǒng)計(jì)中，細(xì)菌性陰道炎占30.4%（113/372），真菌性陰道炎占 12.9%（48/372），滴蟲性陰道炎占 4.0%（15/372），提示主要為細(xì)菌感染。由此可見，絕經(jīng)后女性，陰道乳桿菌的檢出率越低，患陰道炎的風(fēng)險(xiǎn)越高，隨之細(xì)菌性陰道炎的發(fā)生率增高，提示可將一定乳桿菌檢出率作為陰道健康狀況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)或陰道炎癥治療的康復(fù)指標(biāo)[8]。

絕經(jīng)后婦女患細(xì)菌性陰道炎的概率較圍絕經(jīng)期及育齡期婦女明顯升高[9]，主要因?yàn)榻^經(jīng)期雌激素水平下降，陰道黏膜上皮隨之萎縮導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，進(jìn)而引起乳桿菌數(shù)量降低，除了使陰道pH升高外，還可以導(dǎo)致過(guò)氧化氫和抗微生物因子的減少，進(jìn)而使其抑制陰道內(nèi)其他細(xì)菌生長(zhǎng)的作用減弱，所以，其他細(xì)菌大量在陰道內(nèi)繁殖，使陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，局部抵抗力下降，從而導(dǎo)致反復(fù)生殖道感染[10]，尤其是細(xì)菌性陰道炎及真菌性陰道炎的感染率顯著增高[11]。細(xì)菌性陰道炎即為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，而細(xì)菌性陰道炎患者陰道中能產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌明顯減少[12-13]。另外有研究顯示，雌激素缺乏的嚴(yán)重程度及其持續(xù)時(shí)間對(duì)陰道菌群的構(gòu)成起決定性影響[14]，使用激素補(bǔ)充治療能有效地減少菌群功能異常的陽(yáng)性率，從而能夠有效地改善絕經(jīng)期女性陰道微生態(tài)狀況[15]。

總之，陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體四大生態(tài)系統(tǒng)中較為復(fù)雜的系統(tǒng)，臨床上常見的絕經(jīng)后婦女陰道感染性疾病均存在著明顯的陰道微生態(tài)系統(tǒng)失衡。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并了解陰道微生態(tài)系統(tǒng)，通過(guò)治療前后的陰道微生態(tài)檢測(cè)全面評(píng)價(jià)陰道感染及微生態(tài)情況，指導(dǎo)臨床治療，使患者的陰道微生態(tài)環(huán)境恢復(fù)正常。

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