綜合護(hù)理對(duì)脊髓型肌萎縮患兒機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸功能的影響

李冬丹,孫曉娟,鞠 蕓

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院兒科 226001)

脊髓型肌萎縮癥(SMA)是一種致死性常染色體隱性遺傳性疾病，患兒發(fā)病后以脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退行性變?yōu)橹饕卣鳎R床表現(xiàn)為肢體近端癱瘓、萎縮等，但不侵犯上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[1]。目前，臨床上對(duì)于SMA以機(jī)械通氣治療為主，利用機(jī)械通氣有助于快速改善患兒癥狀，提高患兒肺功能，避免病情持續(xù)發(fā)展。但是部分患兒在治療過程中由于缺乏理想的護(hù)理方法，導(dǎo)致預(yù)后較差[2]。常規(guī)護(hù)理雖然能滿足臨床治療需要，但是護(hù)理時(shí)并未考慮每一位患兒的實(shí)際情況，導(dǎo)致護(hù)理缺乏針對(duì)性，護(hù)理質(zhì)量較低[3]。有研究表明，將綜合護(hù)理干預(yù)用于SMA患兒的機(jī)械通氣治療效果理想，有助于改善患兒肺功能，提高治療效果，但是該結(jié)論有待驗(yàn)證[4-5]。為了探討SMA患兒機(jī)械通氣治療的護(hù)理方法及對(duì)患兒呼吸功能的影響，本研究對(duì)60例SMA患兒進(jìn)行相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2017年3月本院收治的SMA患兒60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組男22例，女8例；年齡3～7歲，平均(4.71±0.94)歲；SMA分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型17例。觀察組男19例，女11例；年齡3～8歲，平均(4.62±0.91)歲；SMA分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型15例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合SMA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)過基因檢測(cè)及不同醫(yī)院聯(lián)合最終確診為SMA[7]；(3)入院前未經(jīng)過正規(guī)治療，肌電圖示神經(jīng)元發(fā)生變化。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合SMA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)合并肝腎疾病、血液疾病或自身免疫性疾病者；(3)資料不全或難以配合治療及護(hù)理者。

1.3方法

1.3.1治療方法 均給予機(jī)械通氣治療：根據(jù)患兒入院檢查結(jié)果用PB480呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，設(shè)置相關(guān)參數(shù)：通氣量10 L/min，呼吸頻率15次/分，血氧飽和度95.0%，呼氣末正壓4～6 cm H2O。治療過程中密切觀察患兒生命體征及病情變化情況，并根據(jù)其恢復(fù)情況調(diào)節(jié)機(jī)械通氣模式后調(diào)節(jié)呼吸頻率為壓力支持通氣(PSV)，撤機(jī)過渡期采用同步間歇指令通氣(SIMV)+呼吸末正壓通氣(PEEP)+PSV通氣模式。

1.3.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)方法護(hù)理：積極向患兒及家屬宣傳SMA相關(guān)知識(shí)，讓患兒家屬對(duì)疾病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)和了解，告知患兒家屬機(jī)械通氣治療的重要性和必要性，希望獲得患兒家屬的同意和認(rèn)可，充分發(fā)揮患兒治療配合度及依從性。觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)：(1)心理護(hù)理。入院后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的心理評(píng)估，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，多與患兒溝通、交流，陪伴患兒做游戲等，消除患兒的恐懼、害怕等負(fù)性情緒，善于采取有效的措施幫助患兒分散注意力[8-9]。(2)呼吸機(jī)護(hù)理。機(jī)械通氣治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解呼吸機(jī)的型號(hào)、性能、機(jī)械通氣治療的目的及呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的作用，治療過程中密切觀察患兒生命體征，使各個(gè)管道保持通暢。同時(shí)，治療過程中每天對(duì)呼吸道管道進(jìn)行清洗、消毒，定期完成呼吸機(jī)的保養(yǎng)等，降低交叉感染。(3)常規(guī)護(hù)理?；純涸跈C(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)保持平臥位姿勢(shì)，便于呼吸道分泌物及時(shí)排出，幫助患兒定時(shí)翻身，協(xié)助患兒家屬對(duì)患兒進(jìn)行拍背，翻身時(shí)應(yīng)密切觀察呼吸道管道情況，保持室內(nèi)溫度、濕度適宜。每天對(duì)病房進(jìn)行開窗通風(fēng)、透氣，保持空氣新鮮。對(duì)患兒病房每天進(jìn)行消毒，侵入式操作必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，降低交叉感染率。(4)肺部感染預(yù)防。機(jī)械通氣治療患兒自身呼吸道保護(hù)屏障受損，治療期間容易增加肺部的感染率。因此，治療過程中必須保持呼吸道通暢，完成痰液的濕化，及時(shí)幫助患兒吸痰，降低墜積性肺炎的發(fā)生率。同時(shí)，每次吸痰前后均需進(jìn)行氣道濕化，但每天濕化液量不超過200 mL，定期幫助患兒拍背。(5)皮膚護(hù)理。SMA患兒治療期間需要長(zhǎng)期臥床，加之全身肌肉萎縮，導(dǎo)致機(jī)體處于被迫狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患兒的皮膚護(hù)理，定期幫助患兒更換體位及翻身，且翻身時(shí)應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，避免生硬牽拉，降低并發(fā)癥發(fā)生率。(6)其他護(hù)理。SMA患兒病情相對(duì)復(fù)雜，治療過程中還需要加強(qiáng)其飲食干預(yù)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡搭配，鼓勵(lì)患兒家屬陪伴在患兒身邊，讓患兒感受到家庭的溫暖。

1.4觀察指標(biāo) (1)日?；顒?dòng)、臨床癥狀改變情況。采用能力低下兒童評(píng)定量表(PEDI)評(píng)估兩組患兒護(hù)理前后日?；顒?dòng)、臨床癥狀改變情況，內(nèi)容包括患兒自理能力、移動(dòng)能力及社會(huì)功能3個(gè)領(lǐng)域，共197項(xiàng)技能及20項(xiàng)照顧者協(xié)調(diào)項(xiàng)[10]。(2)肺功能。采用德國(guó)耶格肺功能儀對(duì)兩組患兒護(hù)理前后第1秒用力呼氣量(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)及最大呼氣流量(PEF)等肺功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定[11-12]。(3)安全性。觀察兩組患兒護(hù)理后肺部感染、墜積性肺炎、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒護(hù)理前后PEDI評(píng)分比較 見表1。兩組患兒護(hù)理前自理能力、移動(dòng)能力及社會(huì)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組患兒自理能力、移動(dòng)能力及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒護(hù)理前后PEDI評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05

2.2兩組患兒護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較 見表2。兩組患兒治療前肺功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后觀察組患兒FEV1、FEV1/FVC、FEV1%及PEF均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒護(hù)理前后肺功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05

2.3兩組患兒護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。兩組患兒護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.83，P>0.05)。

表3 兩組患兒護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

SMA是一種基因疾病，多為SMN1基因外顯子7和(或)8純合缺失引起。SMA患兒中87.0%～96.0%伴有外顯子7或8的純合缺失，患兒發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者將威脅患兒生命。機(jī)械通氣是SMA患兒常用的治療方法，能有效緩解病情，減緩肌肉關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)展，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)丟失，有助于降低臨床病死率。但部分患兒在治療過程中由于缺乏理想的護(hù)理，導(dǎo)致預(yù)后較差，常規(guī)護(hù)理雖然能滿足臨床治療需要，但其護(hù)理缺乏針對(duì)性，并未考慮每一位患兒的實(shí)際需要[13]。

近年來，綜合護(hù)理干預(yù)在SMA患兒機(jī)械通氣治療中得到應(yīng)用，效果理想。本研究中，觀察組患兒經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后自理能力、移動(dòng)能力及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施有助于改善患兒癥狀，促進(jìn)患兒恢復(fù)。綜合護(hù)理干預(yù)是臨床上常用的護(hù)理方法，能從心理護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理、肺部感染預(yù)防、皮膚護(hù)理及其他護(hù)理等多角度、全方位為患兒進(jìn)行護(hù)理，保證對(duì)患兒的護(hù)理更具針對(duì)性、科學(xué)性[14]。通過心理護(hù)理能動(dòng)態(tài)了解患兒心理波動(dòng)情況，及時(shí)制訂有效的心理護(hù)理干預(yù)措施，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患兒內(nèi)心的負(fù)性情緒。通過呼吸機(jī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理能讓患兒家屬對(duì)治療方案有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)和了解，能對(duì)呼吸機(jī)治療時(shí)可能的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，有助于改善患兒肺功能。本研究中觀察組患兒護(hù)理后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%及PEF均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，綜合護(hù)理干預(yù)中肺部感染預(yù)防、皮膚護(hù)理有助于降低治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒治療依從性和配合度，充分發(fā)揮患兒的主觀能動(dòng)性，改善患兒呼吸功能。同時(shí)，護(hù)理時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行飲食干預(yù)、生活習(xí)慣培養(yǎng)及功能鍛煉等，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患兒的治療更具針對(duì)性[15]。本研究中，兩組患兒護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示SMA患兒采用機(jī)械通氣治療時(shí)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，能提高臨床治療效果。

綜上所述，SMA患兒機(jī)械通氣治療時(shí)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)效果理想，有助于改善患兒呼吸功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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