再論航空維修差錯(cuò)中的人為因素

畢晟 王彪

摘要：有人估算過，航空器每飛行1小時(shí)，就要有12人工小時(shí)的維修工作發(fā)生。沒有維修人員的付出，航空器及其部件將處于不可靠的狀態(tài)，將會(huì)嚴(yán)重威脅運(yùn)行安全和效率。雖然維修對(duì)保持系統(tǒng)可靠性做出了至關(guān)重要的貢獻(xiàn)，但同時(shí)維修也是造成系統(tǒng)失效的一個(gè)主要原因。除了威脅飛行安全，維修差錯(cuò)還會(huì)造成航班延誤、取消、改航，打亂運(yùn)行計(jì)劃，從而顯著增加企業(yè)財(cái)務(wù)成本。本文在分析實(shí)際案例中人為因素的基礎(chǔ)上，提出相關(guān)改進(jìn)建議以期降低航空維修工作中的人為差錯(cuò)，提高維修質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：民航;維修;人為因素

一、人為差錯(cuò)的研究方法

近年來統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：民航約3/4的事故都是由于人的表現(xiàn)不佳而導(dǎo)致的，研究人為因素的主要目的就是為了提高人的可靠性，預(yù)防和控制人為差錯(cuò)的發(fā)生。目前研究人為因素的基本理論有墨菲定律、海恩法則、事故鏈理論和圓盤漏洞理論。基于上述理論人們又建立了相應(yīng)的人為差錯(cuò)模型，它們可以為我們揭示人為差錯(cuò)發(fā)生的規(guī)律，指導(dǎo)事故原因分析，幫助我們?cè)诠ぷ髦袑?duì)人為差錯(cuò)進(jìn)行有效預(yù)防和控制。

現(xiàn)階段航空業(yè)最常用的人為差錯(cuò)模型有SHEL模型和REASON模型。SHEL模型將工作中的人作為這個(gè)模型的中心，他的表現(xiàn)不僅與自身因素有關(guān)，還與人工作的外部要素（硬件、軟件、環(huán)境和其他人）有關(guān)，人與外界因素接觸界面的不匹配將很可能成為人為差錯(cuò)的根源，因此SHEL模型關(guān)注不僅是模型中心的人，更關(guān)注人與其它因素界面的匹配問題。而在國(guó)際民航組織（ICAO）改進(jìn)的REASON模型中則將航空業(yè)看作一個(gè)綜合的生產(chǎn)系統(tǒng)，其系統(tǒng)劃分為組織、工作場(chǎng)所、工作員工和防御四個(gè)層面，在防御措施中又包括規(guī)章、培訓(xùn)和技術(shù)三個(gè)層面。ICAO模型認(rèn)為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發(fā)生的源頭，隱患（或不足）可通過系統(tǒng)的“潛在條件”和“工作場(chǎng)所條件”這兩條路徑導(dǎo)致事故發(fā)生。

不論是SHEL模型還是REASON模型，雖然分析方法不同，但是它們要達(dá)到的目的是一致的，就是要找出差錯(cuò)事件發(fā)生的根本原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患和準(zhǔn)確查找系統(tǒng)原因，從系統(tǒng)上預(yù)防類似事件再次發(fā)生，而不是僅僅找到犯差錯(cuò)的人。

二、案例分析

2018年1月，某航空公司A飛機(jī)從天津機(jī)場(chǎng)起飛到21000英尺后，發(fā)現(xiàn)機(jī)上三個(gè)廁所均不能沖水，機(jī)組返航。與此同時(shí)該航空公司正在地面進(jìn)行航前準(zhǔn)備的B飛機(jī)發(fā)現(xiàn)同樣故障（三個(gè)廁所均不能沖水），后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)兩架飛機(jī)的R581繼電器和與其連接的X1、X2線路均接反。

事件調(diào)查發(fā)現(xiàn)：飛機(jī)A在前一日反映過污水系統(tǒng)真空泵故障，工作者W為確認(rèn)故障原因，曾對(duì)串過A飛機(jī)與B飛機(jī)的R581繼電器，但因在恢復(fù)A、B飛機(jī)各自的R581繼電器過程中將與其連接的X1、X2線路接反，從而導(dǎo)致發(fā)生了此次維修差錯(cuò)，經(jīng)過深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生差錯(cuò)的原因有：

1、人員管理問題：排故當(dāng)日當(dāng)班值班經(jīng)理休假，航線部門臨時(shí)指派分隊(duì)長(zhǎng)M代行值班經(jīng)理職責(zé)，但M擔(dān)任分隊(duì)長(zhǎng)不足半年，缺少全面組織分隊(duì)工作的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)該班組排故工程師外出學(xué)習(xí)，航線部門又臨時(shí)指派年輕工作者W代行值班工程師職責(zé)。這樣排故當(dāng)天該班組中兩個(gè)關(guān)鍵崗位人員（值班經(jīng)理和排故工程師）同時(shí)不在崗，部門未及時(shí)補(bǔ)充合格的后備支援人員，也未綜合考慮關(guān)鍵崗位替代人員的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，人員管理方面不合理。

2、生產(chǎn)組織和溝通問題：分隊(duì)長(zhǎng)M指派工作者W執(zhí)行A飛機(jī)污水系統(tǒng)真空泵排故工作，但在W執(zhí)行此項(xiàng)工作時(shí)，M自始至終未再指派其他人協(xié)助W執(zhí)行此項(xiàng)工作且從未詢問過排故實(shí)施的具體情況，工作者W也未主動(dòng)匯報(bào)過工作情況，團(tuán)隊(duì)工作的組織和溝通協(xié)調(diào)發(fā)生問題。

3、維護(hù)手冊(cè)和飛機(jī)設(shè)計(jì)問題：在制造廠家提供的飛機(jī)維護(hù)手冊(cè)中缺少R581繼電器的拆裝程序，同時(shí)連接繼電器R581的所有導(dǎo)線均為白色，且無線路標(biāo)識(shí)號(hào)，不能通過目視辨識(shí)。

4、技能不足問題：工作者W此前未接受過飛機(jī)線路標(biāo)準(zhǔn)施工的培訓(xùn)，也從未執(zhí)行過此類繼電器的拆裝工作，理論和實(shí)做經(jīng)驗(yàn)欠缺。

5、工作習(xí)慣問題：工作者W不僅實(shí)做經(jīng)驗(yàn)欠缺，而且未養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，在線路無明確標(biāo)識(shí)的情況下，在拆線前未做好標(biāo)記，以致最后裝反線路并發(fā)生差錯(cuò)。

6、違章問題：根據(jù)飛機(jī)故障隔離手冊(cè)，更換R581繼電器后需按壓所有飛機(jī)馬桶的沖水電門，確認(rèn)馬桶工作正常。但工作者在恢復(fù)完B飛機(jī)的R581繼電器后未按照手冊(cè)要求做相應(yīng)的測(cè)試工作，從而失去了發(fā)現(xiàn)線路裝反的機(jī)會(huì)。

7、工作環(huán)境和疲勞問題：排故當(dāng)日工作者W一直工作至凌晨3點(diǎn)，當(dāng)時(shí)工作環(huán)境溫度已接近零下14攝氏度，且分隊(duì)長(zhǎng)M沒有安排其他技術(shù)人員協(xié)助支援，在此情況下工作環(huán)境和疲勞問題對(duì)于工作者的負(fù)面影響也是不可忽視的因素。

這個(gè)案例是一起典型的人為差錯(cuò)，其中涉及到多種人為因素。下面將使用SHEL模型和REASON模型就此案例進(jìn)行簡(jiǎn)要地分析：

1、SHEL模型

利用SHEL模型分析人為差錯(cuò)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注人與模型中其它元素之間界面的匹配程度，并從安全角度出發(fā)，關(guān)注各元素界面可能出現(xiàn)問題的地方。在此案例中，工作中的人與其它元素匹配界面均發(fā)生了問題，具體為：

（1）人-軟件沖突：制造廠家提供的飛機(jī)維護(hù)手冊(cè)中缺少必要步驟。

（2）人-硬件沖突：飛機(jī)線路設(shè)計(jì)存在問題，未考慮必要的“人機(jī)工程”問題，連接繼電器的所有導(dǎo)線均為白色，且無線路標(biāo)識(shí)號(hào)，不能通過目視辨識(shí)，極易發(fā)生混淆。

（3）人-環(huán)境沖突：有證據(jù)表明，在凌晨2-4點(diǎn)，是人類行為表現(xiàn)最差的時(shí)間段，此時(shí)段是差錯(cuò)多發(fā)階段。另外惡劣的環(huán)境條件也能導(dǎo)致生理和心理疲勞。此案例中工作者一直在寒夜中單獨(dú)工作至凌晨三點(diǎn)，環(huán)境因素也是發(fā)生差錯(cuò)的重要因素。

（4）人-人沖突：在此案例中，人-人界面匹配問題突出，比如人力短缺、缺少監(jiān)督、缺少來自一線管理層的支持、缺少協(xié)作等問題都是需要引起特別重視的因素。

從上述分析可知，雖然工作者本身存在著技能不足、工作習(xí)慣不好和違章的問題，但模型中的其它方面（軟件、硬件、環(huán)境和其他人）都對(duì)其工作表現(xiàn)起到了非常重要的負(fù)面作用，發(fā)生差錯(cuò)是所有因素影響疊加的結(jié)果，而不只是工作者本人的問題。

2、REASON模型

（1）REASON模型又被稱為組織事故性模型，它認(rèn)為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發(fā)生的源頭。組織程序是組織直接控制的活動(dòng)，與安全最直接的組織程序是分配資源和溝通。毫無疑問，在本案例中這兩個(gè)組織程序全部存在問題：工作者未得到足夠的人力分配，且在工作中嚴(yán)重缺乏溝通協(xié)調(diào)。

（2）工作場(chǎng)所條件路徑。工作場(chǎng)所條件包括人數(shù)的穩(wěn)定性、人員經(jīng)驗(yàn)和資格、精神面貌和傳統(tǒng)的人類工程學(xué)因素，如溫度、照明。從上述事件分析可知，此案例中工作場(chǎng)所條件同時(shí)存在著工作環(huán)境溫度低、工作者經(jīng)驗(yàn)欠缺和人員短缺的問題。

（3）潛在條件路徑。此案例包含了多個(gè)典型的隱患條件如飛機(jī)設(shè)計(jì)不完善、標(biāo)準(zhǔn)操作程序不完整、培訓(xùn)不足和違規(guī)。

（4）防御措施。在REASON模型中設(shè)置有三個(gè)防御措施：技術(shù)、培訓(xùn)和規(guī)章，防御措施是遏制隱患條件和人為失誤的最后一道安全網(wǎng)，然而在本案例中它們顯然全部被“突破”了。

由此可見，此案例在REASON模型中的四個(gè)層面（組織、工作場(chǎng)所、工作員工和防御）以及事故發(fā)生的兩個(gè)路徑（隱患條件路徑和工作場(chǎng)所路徑）全部出現(xiàn)問題，顯然維修差錯(cuò)的發(fā)生已經(jīng)是不可避免的。

三、關(guān)于減少維修差錯(cuò)的應(yīng)對(duì)措施

從上述案例可知維修差錯(cuò)的發(fā)生，不僅決定于個(gè)人因素，更與系統(tǒng)中其它因素息息相關(guān)，對(duì)此我們可以采取多方面措施有效降低維修差錯(cuò)發(fā)生的幾率。

1、提供及時(shí)足夠的培訓(xùn)，實(shí)施嚴(yán)格的考核，加強(qiáng)授權(quán)管理

航空維修企業(yè)的培訓(xùn)管理部門應(yīng)定期開展調(diào)研工作以評(píng)估維修人員的實(shí)際工作需要與培訓(xùn)課程是否相符，適時(shí)增減課程以適應(yīng)維修工作的實(shí)際需要，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能、人為因素、維護(hù)作風(fēng)、機(jī)務(wù)價(jià)值觀等方面的培訓(xùn)。在培訓(xùn)完成時(shí)實(shí)施嚴(yán)格的考核，促使培訓(xùn)人員認(rèn)真吸收培訓(xùn)的內(nèi)容。同時(shí)培訓(xùn)部門開展培訓(xùn)后評(píng)估工作，對(duì)培訓(xùn)人員的實(shí)際工作表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)查以檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)知識(shí)掌握程度，并將此信息反饋至授權(quán)部門。在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)人員授權(quán)管理工作，對(duì)準(zhǔn)備授權(quán)的人員從機(jī)型知識(shí)、實(shí)際工作表現(xiàn)、工作作風(fēng)等多方面進(jìn)行評(píng)估，選優(yōu)汰劣，使崗位授權(quán)賦予真正符合工作崗位需要的人才。

2、提高一線管理者的組織管理水平

在航空維修工作中，管理、監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)的技能和技巧在發(fā)揮員工的能力，保證維修質(zhì)量和安全方面發(fā)揮著重要作用。因此，一線管理者應(yīng)持續(xù)提高自身的管理素養(yǎng)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);定期召開班組安全活動(dòng)會(huì)，學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)章和安全通報(bào);在維修計(jì)劃、人員配備、工作安排上實(shí)施精細(xì)化管理，合理地管理包括疲勞、時(shí)間壓力、工作量等因素，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，采取各種避免人為因素的措施，將團(tuán)隊(duì)成員有機(jī)地組織在一起。高層管理者也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一線管理者的支持力度，采取加強(qiáng)理論培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、觀摩實(shí)踐等方式提高切實(shí)一線管理者的管理水平，筑牢維修工作的管理基礎(chǔ)。

3、建立健全的工作程序，實(shí)施嚴(yán)明的獎(jiǎng)懲制度

維修人員違規(guī)是航空業(yè)面臨的最難解決的人為因素問題，對(duì)此航空維修企業(yè)應(yīng)建立嚴(yán)密健全的工作程序，并通過持續(xù)不斷的培訓(xùn)和安全管理活動(dòng)固化維修人員遵章守紀(jì)的觀念，強(qiáng)化維修人員的維護(hù)作風(fēng)，打造維修人員正確的機(jī)務(wù)價(jià)值觀：遵章守紀(jì)光榮，違反規(guī)章可恥。為此航空維修企業(yè)還應(yīng)建立嚴(yán)明的獎(jiǎng)懲制度：比如優(yōu)先給予在遵章守紀(jì)方面表現(xiàn)優(yōu)秀的人員在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、崗位晉升、薪金增漲等方面的優(yōu)遇，以及對(duì)頑固性違章人員采取待崗、將違章情況計(jì)入個(gè)人檔案等嚴(yán)厲的處罰措施，這樣可以通過實(shí)施獎(jiǎng)罰嚴(yán)明的管理措施不斷引導(dǎo)工作人員正確的維修行為。

4、塑造企業(yè)的安全文化

安全管理最重要的方面也是最有效的部分就是塑造良好的安全文化。安全文化會(huì)深刻地影響企業(yè)員工的行為，突出地表現(xiàn)在企業(yè)安全文化會(huì)加速或防止違規(guī)的發(fā)生，這是因?yàn)檫`規(guī)經(jīng)常是在人們共享同一價(jià)值觀和團(tuán)隊(duì)提倡某種行為或態(tài)度的情況下發(fā)生的。因此航空維修企業(yè)應(yīng)塑造強(qiáng)大的企業(yè)安全文化以影響員工的個(gè)人行為，從而培養(yǎng)員工遵章守紀(jì)的自覺行為，引導(dǎo)員工養(yǎng)成優(yōu)良的維護(hù)作風(fēng)，確保持續(xù)的航空維修安全。

參考文獻(xiàn)

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（作者單位：北京飛機(jī)維修工程有限公司天津分公司）