頸動(dòng)脈斑塊、血同型半胱氨酸及血尿酸對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)程的影響研究

王明遠(yuǎn) 陳海燕 張延朋 劉寧 任麗娜

摘 要：目的 探討不同病程短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者血清同型半胱氨酸（HCY）、血清尿酸（UA）含量的變化及臨床意義。方法 選取2013年6月～2017年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者80例，根據(jù)TIA最終是否進(jìn)展為腦梗死分為A組（TIA未進(jìn)展為腦梗死者）和B組（TIA在24～48 h經(jīng)頭顱CT或MRA檢查證實(shí)有腦梗死發(fā)生者），每組40例。另選取同期我院40例健康體檢者作為對(duì)照組。所有患者及健康體檢者均行血清同型半胱氨酸及血清尿酸水平并進(jìn)行分析，其中A、B兩組分別行頸動(dòng)脈超聲檢查，并對(duì)兩組患者頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)進(jìn)行比較。結(jié)果 B組患者血同型半胱氨酸和血尿酸水平均高于A組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組血同型半胱氨酸和血尿酸水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組檢出硬斑塊15例，軟斑塊10例；B組檢出硬斑塊10例，軟斑塊25例；B組頸動(dòng)脈軟斑塊檢出率為62.50%，高于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血同型半胱氨酸和血尿酸水平升高及頸動(dòng)脈斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊可能是TIA患者的危險(xiǎn)因素，也是TIA患者早期展為腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。早期發(fā)現(xiàn)血同型半胱氨酸、血尿酸水平升高及頸動(dòng)脈斑塊可作為TIA患者的病情評(píng)估依據(jù)，并對(duì)TIA患者是否進(jìn)一步進(jìn)展為腦梗死具有一定的預(yù)測(cè)作用，故可進(jìn)行早期干預(yù)，進(jìn)而預(yù)防TIA患者進(jìn)一步進(jìn)展為腦梗死。

關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；血尿酸；血同型半胱氨酸；頸動(dòng)脈斑塊

中圖分類號(hào)：R743.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.020

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0065-04

Effects of Carotid Plaque，Homocysteine and Serum Uric Acid on Transient Ischemic Attack

WANG Ming-yuan1，CHEN Hai-yan1，ZHANG Yan-peng1，LIU Ning1，REN Li-na2

（1.Department of Neurology，F(xiàn)irst Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；

2.Department of Mental Health，Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective To investigate the changes and clinical significance of serum homocysteine（HCY）and serum uric acid（UA）in patients with transient ischemic attack（TIA）.Methods 80 patients were enrolled in our department of neurology from June 2013 to June 2017.According to whether the TIA eventually progressed to cerebral infarction，they were divided into group A（TIA without progression to cerebral infarction）and group B（TIA at 24～48 h after brain CT or MRA examination confirmed the occurrence of cerebral infarction），40 cases in each group.In the same period，40 healthy persons in our hospital were selected as the control group.The serum homocysteine and serum uric acid levels were analyzed in all patients and healthy controls.Carotid artery ultrasound was performed in group A and B，and the plaques of carotid artery in two groups were compared.Results The levels of homocysteine and uric acid in group B were significantly higher than those in group A and control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of homocysteine and serum uric acid in group A were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.In group A，there were 15 cases of hard plaques and 10 cases of soft plaques；10 cases of hard plaques and 25 cases of soft plaques were detected in group B；The detection rate of carotid soft plaque in group B was 62.50%，which was higher than that in group A 25.00% the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Increased levels of homocysteine and serum uric acid and carotid plaque，especially unstable plaque， may be risk factors for TIA patients，and it is also an important risk factor for TIA patients to develop early cerebral infarction.Early detection of homocysteine，elevated serum uric acid levels，and carotid plaque can be used as the basis for assessing the condition of patients with TIA，and it can predict the progression of TIA patients to cerebral infarction.Therefore，early intervention can be performed.This in turn prevents the progression of TIA patients to cerebral infarction.

Key words：Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Serum uric acid；Homocysteine；Carotid plaque

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）近年來(lái)發(fā)病率明顯升高，是我國(guó)及全球常見(jiàn)的臨床疾病，且反復(fù)發(fā)作的TIA患者極易進(jìn)展為腦梗死，從而給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于TIA持續(xù)時(shí)間短，且恢復(fù)后無(wú)后遺癥，往往未能充分引起重視，但根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）最新指南對(duì)TIA的定義即腦、視網(wǎng)膜、脊髓一過(guò)性缺血引起的短暫神經(jīng)功能障礙，且無(wú)急性腦梗死的證據(jù)，并需盡早進(jìn)行干預(yù)來(lái)看，TIA需引起足夠重視[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，每年有200萬(wàn)新發(fā)TIA患者，且1.6%～8.0%在1周內(nèi)可進(jìn)展為腦梗死。頸動(dòng)脈硬化是TIA及急性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，目前血同型半胱氨酸已成為公認(rèn)的急性腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸也已成為急性腦血管病的研究熱點(diǎn)，近年來(lái)有關(guān)HCY與TIA的相關(guān)研究尚少，有相關(guān)報(bào)道指出HCY是TIA發(fā)作的危險(xiǎn)因素，有關(guān)UA與TIA的相關(guān)研究罕見(jiàn)，目前有關(guān)UA對(duì)急性腦血管病及TIA發(fā)作所起的作用尚無(wú)明確定論。本研究旨在討論頸動(dòng)脈斑塊及血同型半胱氨酸及血尿酸水平對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作及短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)程的影響，期待早期發(fā)現(xiàn)血同型半胱氨酸、血尿酸水平升高及頸動(dòng)脈斑塊，從而為TIA患者的病情評(píng)估提供依據(jù)，并對(duì)TIA患者是否進(jìn)一步進(jìn)展為腦梗死具有一定的預(yù)測(cè)作用，故可進(jìn)行早期干預(yù)以減輕TIA癥狀，并阻止TIA患者進(jìn)一步進(jìn)展為腦梗死。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月～2017年6月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者80例，本研究已經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。短暫性腦缺血發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②發(fā)病時(shí)間<24 h；③住院時(shí)間≥1周；④首次發(fā)生TIA的患者；⑤患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確有腦梗死、腦出血及腦腫瘤的患者；②近3個(gè)月有心腦血管疾?。虎蹏?yán)重感染、慢性腎疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤；④近期有維生素B6、維生素B12服用史。根據(jù)TIA最終是否進(jìn)展為腦梗死分為A組（TIA未進(jìn)展為腦梗死者）和B組（TIA在24～48 h經(jīng)頭顱CT或MRA檢查證實(shí)有腦梗死發(fā)生者），每組40例。A組中，男28例，女12例，年齡42～76歲，平均年齡（63.50±8.74）歲；B組中，男24例，女16例，年齡48～80歲，平均年齡（67.40±10.78）歲。另選40例同時(shí)期我院的健康體檢者為對(duì)照組。三組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組均在入院后第2天清晨空腹抽取肘靜脈血，采用美國(guó)BECKMAN-COULTER公司的LX-20自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行HCY及UA的測(cè)定。HCY、UA分別采用酶法-抗VC和循環(huán)酶法進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2頸動(dòng)脈彩超檢查 兩組均在入院2 d采用西門子ACUSONS2000彩超儀，探頭頻率10 MHz行頸動(dòng)脈超聲檢查，并根據(jù)斑塊的形態(tài)及性質(zhì)不同將斑塊分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)性板塊，當(dāng)不穩(wěn)性板塊和穩(wěn)定性斑塊同時(shí)存在時(shí)可視為不穩(wěn)定性斑塊[3]。

1.2.3影像學(xué)檢查 入院24～48 h內(nèi)對(duì)TIA患者進(jìn)行常規(guī)頭顱CT或MRI檢查，采用SIEMENS Sensation64層螺旋CT或Avento3.0T MRI進(jìn)行檢查，明確有無(wú)腦梗死發(fā)生。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般人口學(xué)特征、短暫性腦缺血發(fā)作各危險(xiǎn)因素比較 兩組年齡、血糖、血壓、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組UA及HCY比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2三組患者血清同型半胱氨酸及尿酸水平比較 對(duì)照組HCY及UA水平均低于A組和B組，且A組HCY及UA水平低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 A組、B組頸動(dòng)脈斑塊檢出率比較 40例A組患者中檢出硬斑塊者15例，軟斑塊者10例；40例B組患者中檢出硬斑塊者10例，軟斑塊者25例；B組軟斑塊檢出率為62.50%，高于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.927，P=0.015<0.05）。

3討論

短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病機(jī)制主要有兩種類型：①血流動(dòng)力學(xué)改變，是指在頸動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈炎等多種原因所導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊或狹窄的基礎(chǔ)上血壓急劇波動(dòng)所導(dǎo)致的腦部一過(guò)性缺血；②微栓塞，主要是來(lái)源于頸動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落。TIA發(fā)病后2～7 d內(nèi)為卒中的高發(fā)期，極易進(jìn)展為腦梗死。

血同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，正常情況下血同型半胱氨酸能在體內(nèi)被分解代謝，濃度維持在較低水平。當(dāng)因某些因素引起血同型半胱氨酸增高時(shí)，腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度增加，可作為腦梗死患者的早期診斷標(biāo)志物[4]。目前高尿酸血癥是一種不確定是否需要治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但最近有新的證據(jù)表明尿酸可能對(duì)大腦有害，大量的基于人群的研究表明，尿酸是中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，尿酸水平的升高與中風(fēng)不良結(jié)果相關(guān)[5]。國(guó)內(nèi)外已有研究表明[6，7]，HCY、UA是急性腦梗塞、TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究表明，A組及B組HCY、UA水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組HCY、UA水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明血HCY、UA水平升高與TIA及腦梗死的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，更高水平的HCY、UA水平可能是TIA患者早起進(jìn)展為腦梗死的原因。HCY參與腦梗死、TIA及頸動(dòng)脈硬化的機(jī)制可能為：①過(guò)量的同型半胱氨酸可能對(duì)血管內(nèi)皮造成傷害，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加血細(xì)胞和靜脈血酸形成的風(fēng)險(xiǎn)[8]；②同型半胱氨酸抑制了內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的生成，并通過(guò)來(lái)自血小板的花生四烯酸來(lái)增加活性氧的生成，它還能抑制谷胱甘肽過(guò)氧化物酶，從而刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖[9]；③升高的同型半胱氨酸水平增加細(xì)胞粘附分子和趨化因子的表達(dá)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的多個(gè)途徑。此外升高的同型半胱氨酸可增強(qiáng)凝血惡烷A2的合成，引起血栓，對(duì)血管內(nèi)皮造成損害和毒性作用，從而引起血栓形成，增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，并加速動(dòng)脈壁中的脂質(zhì)和鈣的沉積，從而降低血管彈性[10]。UA參與腦梗死、TIA及頸動(dòng)脈硬化的機(jī)制可能為：①尿酸可刺激平滑肌細(xì)胞增殖，并減少了血管NO的產(chǎn)生；②黃嘌呤氧化酶導(dǎo)致超氧陰離子的產(chǎn)生；Vannorsdall等[11]報(bào)道血尿酸輕度升高與社區(qū)成人腦缺血相關(guān)，血清尿酸可以使受損的血管和內(nèi)皮因?yàn)楣δ苷系K使腦脊液穿過(guò)血腦屏障并且導(dǎo)致水腫的區(qū)域發(fā)生缺血性變化。近年來(lái)相關(guān)研究表明[12，13]，血HCY、UA水平升高是頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與頸動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)，且其水平越高斑塊越不穩(wěn)定。本研究表明，B組頸動(dòng)脈斑塊檢出及不穩(wěn)定斑塊檢出率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明HCY、UA與頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊可能是導(dǎo)致TIA早期進(jìn)展為腦梗死的重要因素[14]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大多是由脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，沉積的脂質(zhì)在隨著平滑肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中被巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞吞噬而成。腦部血液循環(huán)主要由頸動(dòng)脈供應(yīng)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊的形成是導(dǎo)致腦梗死的重要原因和危險(xiǎn)因素[15]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致TIA進(jìn)展為腦梗死可能的機(jī)制為：①頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊尤其是不穩(wěn)定斑塊脫落或破潰形成的碎片或斑塊狹窄處形成的血栓隨血流運(yùn)動(dòng)至顱內(nèi)動(dòng)脈，從而引起的顱內(nèi)動(dòng)脈短暫或持久閉塞，即“微栓子學(xué)說(shuō)”[16]；②頸動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄后，由于未建立良好的側(cè)支循環(huán)而引起腦灌注壓下降，形成分水嶺區(qū)域腦梗死[17]；③不穩(wěn)定斑塊易破裂，破裂斑塊表面粗糙，可激活凝血因子和血小板進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。

綜上所述，HCY、UA水平的變化及頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性對(duì)TIA患者的病情嚴(yán)重程度有一定的提示作用，并可預(yù)見(jiàn)TIA患者早期進(jìn)展為腦梗死的可能，對(duì)臨床醫(yī)生早期診治及預(yù)估患者病情變化提供了重要依據(jù)。

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收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-18

編輯/楊倩