兇險(xiǎn)性前置胎盤腹主動(dòng)脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除的相關(guān)影響因素及母嬰結(jié)局研究

王恒宇 何明祥 漆洪波

摘 要：目的 探討兇險(xiǎn)性前置胎盤腹主動(dòng)脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除相關(guān)影響因素，并分析對(duì)母兒結(jié)局的影響。方法 選擇2015年2月～2017年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤而行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦146例，觀察組為切除子宮的產(chǎn)婦共22例，對(duì)照組為未切除子宮的產(chǎn)婦共124例。對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，采用非條件Logistic回歸分析子宮切除的相關(guān)影響因素。結(jié)果 術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞是子宮切除的保護(hù)因素（B值-1.968，OR 0.355，95%CI 0.239～0.528），而人工流產(chǎn)次數(shù)（B值0.929，OR 1.307，95%CI 1.054～1.655）和胎盤植入情況（B值1.622，OR 1.204，95%CI 1.103～1.305）是其危險(xiǎn)因素，均與子宮切除密切相關(guān)（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、輸血量大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院日長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者1 min Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入情況是評(píng)估能否保留子宮的重要因素。需要切除子宮者術(shù)中出血量大，術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU治療幾率高，對(duì)新生兒結(jié)局無(wú)廣泛影響。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)性前置胎盤；腹主動(dòng)脈球囊阻斷；子宮切除；母嬰結(jié)局

中圖分類號(hào)：R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0049-04

The Influencing Factors of the Hysterectomy for Cesarean Section under the Blocking of the Dangerous Placenta Previa Placenta and the Results of Mother and Child

WANG Heng-Yu，HE Ming-Xiang，QI Hong-Bo

（Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of hysterectomy for cesarean section under the risk of dangerous placenta previa placental aortic balloon occlusion，and to analyze the effect on mother and child outcome.Methods 146 women who underwent abdominal cesarean section with abdominal aorta balloon obstruction were selected from February 2015 to July 2017 in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University for diagnosis of dangerous placenta previa.The observation group was a total of 22 cases of maternal uterus resection，and the control group was a total of 124 cases without uterus resection.The clinical data were analyzed and non-conditional Logistic regression was used to analyze the relevant factors of hysterectomy.Results Postoperative uterine artery embolization was a protective factor for hysterectomy（B value-1.968，OR 0.355，95% CI 0.239-0.528），while the number of abortions （B value 0.929，OR 1.307，95% CI 1.054-1.655）and Placenta implantation（B value 1.622，OR 1.204，95% CI 1.103 to 1.305）was a risk factor and was closely related to hysterectomy（P<0.05）.The blood loss and blood transfusion volume in the observation group were greater than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The time of operation and the length of hospital stay in the observation group were longer than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The rate of ICU transfer in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 1-minute Apgar score of the observation group was lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The number of abortions and placenta accreta are important factors in evaluating uterine retention.The patients who needed hysterectomy had a large amount of bleeding during operation and had a high chance of transferring to ICU after operation，which had no extensive influence on the neonatal outcome.

Key words：Dangerous placenta previa；Abdominal aortic balloon occlusion；Hysterectomy；Mother and child outcome

近年來(lái)，隨著國(guó)家計(jì)劃生育政策的改變，越來(lái)越多的兇險(xiǎn)性前置胎盤出現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)生面前。因胎盤附著于前次手術(shù)瘢痕部位，胎盤粘連、胎盤植入發(fā)生率高，可引起致命性大出血。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用于盆腔外科手術(shù)，因其可有效減少術(shù)中出血而逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域[1，2]。面對(duì)腹主動(dòng)脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)能否保留子宮這一問(wèn)題，本文采用回顧性方法來(lái)分析兇險(xiǎn)性前置胎盤腹主動(dòng)脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除相關(guān)影響因素及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月～2017年7月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤而行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦146例為研究對(duì)象，均為單胎計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。其中將剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除的22例產(chǎn)婦作為觀察組，未行子宮切除的124例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。判定及診斷標(biāo)準(zhǔn)：兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足“三前”：前次剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤附著于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處。依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理報(bào)告，將胎盤植入情況分為無(wú)明顯胎盤植入、胎盤粘連、胎盤植入子宮淺肌層、胎盤植入子宮深肌層、穿透性胎盤植入，依次賦值0～4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因需切除子宮者，如合并婦科腫瘤、盆腔感染等；②孕婦患有各種合并癥和并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、子癇前期（重度）、子癇、急性脂肪肝、急性胰腺炎、哮喘、心肺功能不全者；3不同意參與此次研究者。

1.2方法 剖宮產(chǎn)術(shù)前，于左股動(dòng)脈穿刺置入球囊至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈，造影證實(shí)其位置良好后，由產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中在胎兒娩出的同時(shí)，立即向球囊內(nèi)注入生理鹽水10～15 ml阻斷腹主動(dòng)脈血流，繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術(shù)操作。術(shù)中使用宮縮劑、宮腔填塞、子宮壓迫縫合、結(jié)扎盆腔血管等止血方法，以上治療無(wú)效或預(yù)判無(wú)效時(shí)，由主刀教授決定行術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或即刻行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中每20 min需解除腹主動(dòng)脈阻斷一次，并監(jiān)測(cè)患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙足皮溫。

1.3觀察指標(biāo) 收集兩組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、前兩次剖宮產(chǎn)例數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入評(píng)分、術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞例數(shù)，以及新生兒性別、體重、身長(zhǎng)等指標(biāo)，分析觀察組和對(duì)照組的基本情況。收集兩組母兒結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)前后血紅蛋白差、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)、住院日，手術(shù)并發(fā)癥、產(chǎn)褥感染、尿潴留、腹壁切口愈合不良的發(fā)生例數(shù)，以及新生兒Apgar評(píng)分、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒轉(zhuǎn)入NICU等指標(biāo)，分析兩組母兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間差異比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。子宮切除影響因素研究采用非條件Logistic回歸計(jì)算各變量比值比（OR）和95% CI，篩選出可能導(dǎo)致子宮切除發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 觀察組人工流產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組，胎盤植入評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組中術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞的比例高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2非條件Logistic回歸分析 將分娩孕周、孕產(chǎn)次、前兩次剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入評(píng)分、術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞、新生兒性別、體重、身長(zhǎng)等因素進(jìn)入回歸方程分析，篩選子宮切除的影響因素。結(jié)果顯示：術(shù)后行子宮動(dòng)脈栓塞是子宮切除的保護(hù)因素（P<0.05）；而人工流產(chǎn)次數(shù)越多、胎盤植入評(píng)分越高，發(fā)生子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)則越高，均是子宮切除的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組術(shù)中出血量、輸血量大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院日長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU率高于對(duì)照組，1 min Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其余指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

國(guó)家“二孩”政策的實(shí)施，必然帶來(lái)大量前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的臨床病例，其中不乏胎盤附著于子宮瘢痕的前置胎盤——兇險(xiǎn)性前置胎盤。前置胎盤發(fā)生時(shí)，胎盤異常附著于子宮下段，絨毛易植入有缺陷的蛻膜基底層，甚至子宮肌層；若子宮切口或人工流產(chǎn)術(shù)損傷的子宮壁在愈合過(guò)程中形成大量肉芽組織和過(guò)度纖維化，則會(huì)導(dǎo)致瘢痕改變和功能缺失，更增加了胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入、甚至是穿透性植入，是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的主要原因[4]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可暫時(shí)阻斷盆腔血供，在植入的胎盤剝離、大量血竇開放時(shí)能有效減少出血，給產(chǎn)科醫(yī)師以清晰無(wú)血的手術(shù)視野來(lái)完成各種手術(shù)操作，減輕麻醉醫(yī)師對(duì)生命體征的管理壓力，改善患者預(yù)后[5]。

術(shù)前評(píng)估胎盤植入的面積、深度、與子宮瘢痕以及周圍器官的關(guān)系尤為重要，目前主要依靠影像學(xué)技術(shù)如超聲、磁共振完成，但都難以完成對(duì)胎盤植入的準(zhǔn)確診斷和分級(jí)[6，7]，確切的診斷尚需依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)。胎盤植入的程度不同，術(shù)中表現(xiàn)各異：①無(wú)明顯胎盤植入：胎盤、胎膜自然剝離，娩出基本完整，胎盤附著面無(wú)滲血，解除腹主動(dòng)脈阻斷后無(wú)活動(dòng)性出血；②胎盤粘連：胎盤、胎膜自然剝離不完全，行人工剝離基本完整，解除腹主動(dòng)脈阻斷后胎盤粘連面有滲血，予局部縫扎止血，胎盤娩出后見母面粗糙；③胎盤植入子宮淺肌層：胎盤人工剝離欠完整，植入面滲血明顯，清理宮腔殘余胎盤、胎膜后于多處縫扎，宮腔紗條或?qū)m腔球囊壓迫止血，解除腹主動(dòng)脈阻斷后胎盤附著面有活動(dòng)性出血，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及子宮動(dòng)脈卵巢交通支結(jié)扎，或評(píng)估需行子宮動(dòng)脈栓塞；④胎盤植入子宮深肌層：胎盤剝離不完全，人工剝離困難，剝離面出血明顯，止血困難，強(qiáng)行保留子宮可能危及生命，評(píng)估需行子宮切除術(shù)；⑤穿透性植入：見子宮表面血管豐富，或胎盤穿透性植入于宮頸、陰道壁、膀胱漿膜層或肌層，組織分界不清，人工剝離胎盤困難，剝離面出血兇猛，瞬間出血量超過(guò)1000 ml，為挽救患者的生命行子宮切除術(shù)[8]。本研究中，切除子宮組的胎盤植入評(píng)分高于未切除組，胎盤植入情況也證實(shí)為子宮切除的危險(xiǎn)因素。因此，準(zhǔn)確判斷胎盤植入情況是評(píng)估能否保留子宮的重要環(huán)節(jié)。

患者曾行人工流產(chǎn)的次數(shù)可作為評(píng)估能否保留子宮的參考因素。本次研究結(jié)果顯示，切除子宮組的人工流產(chǎn)次數(shù)多于未切除子宮組，且人工流產(chǎn)次數(shù)為子宮切除的危險(xiǎn)因素。多次行人工流產(chǎn)的患者，在既往手術(shù)中如有損傷子宮內(nèi)膜或肌層、損傷修復(fù)不全、術(shù)后感染、甚至引起宮腔粘連者，都可引起妊娠后子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如，導(dǎo)致前置胎盤、胎盤粘連、甚至胎盤植入的發(fā)生[9]。人工流產(chǎn)次數(shù)不僅與胎盤植入發(fā)生的概率相關(guān)，而且與植入發(fā)生的面積、深度相關(guān)，因而可以解釋與子宮切除的概率也相關(guān)[10]。

綜上所述，患者既往人工流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前術(shù)中評(píng)估胎盤植入情況，是評(píng)估能否保留子宮的重要因素。需要切除子宮者術(shù)中出血量大，術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU治療幾率高，新生兒結(jié)局與未切除子宮者無(wú)明顯差異。

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收稿日期：2017-12-5；修回日期：2017-12-12

編輯/楊倩