甲狀旁腺切除對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量的影響

郭煥開 楊曉冉 梁錦云 劉彩玲 徐慶東

[摘要]目的 探討甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量的影響。方法 選取2015年1月～2016年10月我院收治的58例尿毒癥SHPT患者作為研究對象，既往甲狀旁腺全切除史。對術(shù)前及術(shù)后1年患者的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的改善情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 手術(shù)切除甲狀旁腺后術(shù)后第1、3、7、14、21天患者血甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）低于手術(shù)前，血紅蛋白（Hb）水平高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后1年MMSE評分為（15.02±1.35）分，高于手術(shù)前的（7.54±0.21）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年，SF-36總分明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其PF、RP、BP、GH明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者手術(shù)前后VT、SF、RE、MH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年OHR評分明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其SPL、EKD、Sleep得分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者手術(shù)前后余項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 甲狀旁腺切除能夠提高SHPT患者的認(rèn)知能力，并有效改善其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]甲狀旁腺切除；尿毒癥；認(rèn)知功能；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R582+.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（b）-0008-04

Influence of parathyroidectomy in the cognitive function and quality of life for uremia patients with secondary hyperparathyroidism

GUO Huan-kai YANG Xiao-ran LIANG Jin-yun LIU Cai-ling XU Qing-dong

Department of Nephrology，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen 529000，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of total parathyroidectomy combined with autologous transplantation in the cognitive function and quality of life for uremia patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）.Methods A total of 58 SHPT patients with uremia who were admitted to our hospital from January 2015 to October 2016 were selected as the study subjects.They were with the past history of total resection of the parathyroid gland.The improvement of cognitive function and quality of life in the patients before the surgery and one year after the surgery were statistically analyzed.Results Blood parathyroid hormone （iPTH），serum calcium，serum phosphorus，and alkaline phosphatase （ALP） were lower than those before surgery on the 1st，3rd，7th，14th，and 21st days after surgery for parathyroidectomy，the level of hemoglobin （Hb） was higher than that before surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the MMSE score was （15.02±1.35） points at one year after the surgery，which was higher than that of （7.54±0.21） points before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）；at 1 year after surgery，the total score of SF-36 was significantly higher than that before surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The PF，RP，BP，and GH were significantly higher than those before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in VT，SF，RE，and MH before and after the surgery （P>0.05）.The OHR score at one year after the surgery was significantly higher than that before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The SPL，EKD，and Sleep scores were higher than those before the surgery，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the other items before and after surgery （P>0.05）.Conclusion Parathyroidectomy can improve the cognitive ability in the patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism and effectively improve their quality of life，which is worthy of clinical promotion.

[Key words]Parathyroidectomy；Uremia；Cognitive function；Quality of life

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是尿毒癥透析后較常見的并發(fā)癥[1-2]。我國腎病的發(fā)病率較高，治療雖有進(jìn)展，但臨床效果常不佳，患者常出現(xiàn)鈣磷代謝異常、骨痛、骨異常等，生活質(zhì)量也往往較低，因此需改善營養(yǎng)不良，避免轉(zhuǎn)移性鈣化，改善心血管病變，糾正貧血，提高生活質(zhì)量。

認(rèn)知功能損害（cognitive mipairment，CI）也被稱為認(rèn)知力減退，有報道顯示，尿毒癥患者CI的總體發(fā)病率為16%～38%，近3倍于正常人群。青年及中年尿毒癥患者CI的發(fā)病率為10%～30%，75歲以上的尿毒癥患者中30%～55%存在CI[3-4]。導(dǎo)致尿毒癥患者CI的因素很多，SHPT是CI較為關(guān)鍵的危險因素。高甲狀旁腺激素（iPTH）所導(dǎo)致的腦鈣儲存量增加與神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯有關(guān)[5]。通過甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)能有效控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，但能否改善尿毒癥患者的認(rèn)知功能，目前尚未有此研究[6]。本研究選取我院收治的尿毒癥SHPT患者，探討采用甲狀旁腺切除術(shù)后生存質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年10月我院收治的58例尿毒癥SHPT患者作為研究對象，患者均充分知情并自愿參加本次觀察研究。主要入選標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎臟病接受維持性透析治療3個月以上的患者；年齡≥18歲，男女不限；iPTH>500 pg/ml，血鈣>2.37 mmol/L和（或）血磷>1.78 mmol/L；影像學(xué)檢查示甲狀旁腺明顯增大。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心肝疾病者；患者未簽署知情同意書；合并其他自身免疫性疾病或代謝性疾病者；精神異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

所有入選患者均嚴(yán)格準(zhǔn)守KDOQI指南，行持續(xù)性不臥床腹膜透析治療；給予碳酸氫鹽血液透析（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H11020789）治療，2～3次/周。限制磷的攝入、糾正低血鈣、活性維生素D（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20058975）等治療；患者均接受甲狀旁腺切除手術(shù)。

1.2.1甲狀旁腺切除+上臂自體移植術(shù) 手術(shù)步驟：①全身麻醉下在甲狀腺區(qū)域作1個領(lǐng)式橫切口，充分暴露甲狀腺；②探查尋找甲狀旁腺腺體；③切除病變的甲狀旁腺，術(shù)中實時監(jiān)測iPTH水平判斷是否全部且粗了甲狀旁腺腺體，通過冰凍切片進(jìn)行組織病理學(xué)確認(rèn)；④上臂自體移植：選擇已切除甲狀旁腺中最小的腺體，取質(zhì)地柔軟的增生組織自體移植；將綠豆大小的腺體切成1 mm×1 mm×1 mm小粒，分成5組，種植于無動、靜脈內(nèi)瘺的上臂三角肌中，縫線標(biāo)志；⑤縫合頸前肌及皮膚切口。

1.2.2術(shù)后處理 ①術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征；②術(shù)后補鈣：手術(shù)結(jié)束即開始監(jiān)測血鈣，保持血鈣>1.8 mmol/L；③口服骨化三醇0.5～1.0 μg，2次/d；④術(shù)后要多進(jìn)食高鈣、高磷飲食，防治低血磷；⑤術(shù)后不同時間段測量血iPTH、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶（ALP）及血紅蛋白（Hb）水平。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)后1年的認(rèn)知功能（MMSE）及生活質(zhì)量（KDQOL-SFTM）的改善情況，分析患者手術(shù)前后血鈣、磷、鈣磷乘積、iPTH情況。采用MMSE量表評價手術(shù)完成1年后患者的認(rèn)知功能改善情況，MMSE總分30分，正常為27～30分，輕度認(rèn)知功能障礙為21～26分，中度認(rèn)知功能障礙為10～20分，重度認(rèn)知功能障礙為0～9分[7]。采用KDQOL-SFTM腎臟病相關(guān)的生存質(zhì)量（KDTA）和健康狀況問卷（SF-36）評價患者的生活質(zhì)量。SF～36量表包括36個條目，可歸納為8個分量表，評分原則是分量表及各條目積分越高，則表示健康狀況越佳。KDTA包括針對腎臟疾病的43個項目，分11個方面，具體為：①癥狀與不適（SPL）；②腎病對日常生活的影響（EKD）；③腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（BKD）；④認(rèn)知功能（CF）；⑤工作狀況（WS）；⑥性功能（Sex F）；⑦社交質(zhì)量（QSI）；⑧睡眠（Sleep）；⑨社會支持（SoS）；⑩患者滿意度（PS）；{11}透析醫(yī)護人員的鼓勵（DSE）[8]。按照KDQOL-SFTM 1.2量表的計分規(guī)則[9]，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計算量表的原始得分，再計算總分和各個領(lǐng)域的最終得分，范圍0～100分，分值越高，代表生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特點

手術(shù)切除甲狀旁腺后術(shù)后第1、3、7、14、21天患者血iPTH、血鈣、血磷、ALP低于手術(shù)前，Hb水平高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2手術(shù)前后患者認(rèn)知功能MMSE評分的比較

手術(shù)后1年的MMSE評分為（15.02±1.35）分，高于手術(shù)前的（7.54±0.21）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=41.696，P<0.05）。

2.3手術(shù)前后患者SF-36各維度評分的比較

患者術(shù)后1年的SF-36總分明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其PF、RP、BP、GH明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊呤中g(shù)前后的VT、SF、RE、MH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。患者術(shù)后1年的OHR評分明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其SPL、EKD、Sleep得分高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患者手術(shù)前后的余項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

SHPT是臨床上較為常見的疾病之一，發(fā)病率高，治療難度大。iPTH與尿毒癥患者骨痛、皮膚瘙癢、睡眠等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生存期、生活質(zhì)量等[10-12]。研究顯示，我國慢性腎臟病合并SHPT發(fā)病率高達(dá)80%[13]。近年來關(guān)于SHPT的臨床研究取得了顯著進(jìn)展，然而治療效果還遠(yuǎn)不夠理想，尤其是難治性SHPT，其臨床上表現(xiàn)為持續(xù)高iPTH、高磷血癥、高鈣血癥，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨痛，生活質(zhì)量較差。通過甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)，可有效控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使患者血iPTH、血鈣、血磷迅速下降；制止殘疾、迅速止痛、增加肌力；改善營養(yǎng)不良，避免轉(zhuǎn)移性鈣化，改善心血管病變，糾正貧血，提高生活質(zhì)量[14-17]。

曹娟等[18]的SHPT研究顯示，嚴(yán)重的SHPT行甲狀旁腺全切除能夠明顯提高患者生活質(zhì)量，效果明顯。筆者研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除甲狀旁腺后術(shù)后第1、3、7、14、21天患者血iPTH、血鈣、血磷、ALP低于手術(shù)前，其Hb水平高于手術(shù)前（P<0.05）；手術(shù)后1年MMSE評分為（15.02±1.35）分，高于手術(shù)前的（7.54±0.21）分（P<0.05）；術(shù)后1年，SF-36總分明顯高于手術(shù)前（P<0.05），其PF、RP、BP、GH明顯高于術(shù)前（P<0.05），患者手術(shù)前后VT、SF、RE、MH的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年OHR評分明顯高于手術(shù)前（P<0.05），其SPL、EKD、Sleep得分高于手術(shù)前（P<0.05），患者手術(shù)前后余項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示患者認(rèn)知功能及生存質(zhì)量得到明顯改善。這一研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究相一致[19]，側(cè)面也為筆者通過甲狀旁腺切除改善繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)引起的認(rèn)知障礙和生活質(zhì)量降低，進(jìn)而提供更加可靠的治療依據(jù)。

綜上所述，甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)的方法在緩解SHPT患者臨床癥狀的同時，也能夠在一定程度上改善生存質(zhì)量及認(rèn)知能力，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-01-08 本文編輯：祁海文）