孫偉正教授論治缺鐵性貧血經(jīng)驗

王金環(huán) 李衛(wèi)忠 孫偉正 孫岸瞍

【摘要】擇要介紹孫偉正教授診療缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，簡稱IDA）的經(jīng)驗。孫老認(rèn)為脾胃受損，氣血生化乏源為IDA的病機關(guān)鍵，以健脾和胃，益氣養(yǎng)血為基本治法貫穿治療始終。

【關(guān)鍵詞】孫偉正：IDA；健脾和胃；辨證論治：經(jīng)驗

孫偉正教授，國務(wù)院津貼獲得者，國家名老中醫(yī)暨名老中醫(yī)工作室建設(shè)項目專家，國家中醫(yī)藥管理局血液病重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人等。孫教授運用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合理念診療血液系統(tǒng)疾病50余載，經(jīng)驗頗豐，現(xiàn)將其診療IDA的經(jīng)驗擇要介紹如下。

1 由血液生成途徑，剖析病因病機。

據(jù)IDA的癥候特點，中醫(yī)將其歸屬于“血虛”、“萎黃”、“黃胖”等范疇，為規(guī)范臨床應(yīng)用，近年相關(guān)專家將IDA中醫(yī)命名為“萎黃病”。歷代醫(yī)家對血液生成描述很多，如“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血?！北砻髁藦摹秲?nèi)經(jīng)》起，即發(fā)現(xiàn)血液的生成和脾胃密切相關(guān)。飲食中的水谷精微被脾胃吸收，為“取汁”。汁中有營氣化生需要的精專物質(zhì)及其他有用的津液，上述二者循環(huán)于脈中化生為血液，為“變化為赤”；《諸病源候論》言：“腎藏精，精者，血之所成也?！奔囱跃?，二者有相互資生和相互轉(zhuǎn)化的聯(lián)系，故腎中精氣充沛，則血液化生有源，也可促進脾胃的運化功能，促進血液的化生；《素問·六節(jié)藏象論》言：“肝者……以生氣血?！奔啊稄埵稀ぶT血論》中“歸精于肝而化清血?！本誀I血之化生與肝中精、氣的充沛、調(diào)達密切相關(guān)；《侶山堂類辨·辨血》中認(rèn)為血液的生成和心的生理功能關(guān)系緊密，如“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血?！薄ⅰ痘实蹆?nèi)經(jīng)》亦有“心生血”之說；《靈樞·營衛(wèi)生會》指出：“此所受氣者……上注于肺脈，乃化而為血。”言明了肺臟在化生血液中扮演重要角色，肺脈化生血液后分散于全身。孫老博覽古籍，根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為“血資生在脾胃，賴依心、肺、肝、腎等臟的生理功能配合得以充盈不衰”，強調(diào)IDA發(fā)病多由飲食不節(jié)、先天不足、久病遷延等因素?fù)p傷脾胃功能誘發(fā)。小兒患病主因先天稟賦不足，加以后天脾胃失于調(diào)養(yǎng)，致脾胃功能虛弱，氣血生化乏源。女性患病，尤以育齡期女性多見。

2 IDA臨床特點

通過對IDA病因病機的深入探索，孫老認(rèn)為其發(fā)病不外乎各種內(nèi)、外因素導(dǎo)人體對鐵的需求和供給平衡被破壞，體內(nèi)貯存鐵被利用完后，紅細胞內(nèi)鐵則缺乏，繼而演變?yōu)镮DA。臨床主要以頭暈乏力、心悸氣短且活動后加重、耳鳴、眼花等貧血癥狀為主，同時伴有各種缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)，還可見組織缺鐵的表現(xiàn)，如異食癖、健康水平降低、兒童生長發(fā)育遲緩等。好發(fā)人群見于老年人和年輕女性。由于其發(fā)病隱襲，病程漸進，在脾胃虛弱階段很少引起重視，多因出現(xiàn)唇甲色淡、乏力、頭暈等貧血癥狀不能耐受而就診，此時病情多為心脾兩虛之癥，治療周期較長，需做好溝通工作，囑患者規(guī)律治療。該病預(yù)后取決于病因的祛除，單純營養(yǎng)不足者，易恢復(fù)正常；繼發(fā)于其他疾病者，則取決于原發(fā)病能否根治。

3 臨床常見治療效果不佳的原因

孫老指出該病治療效果不佳的原因除疾病本身特點外，還有以下原因。

（1）治療時間過于短暫，停用鐵劑過早：

（2）原發(fā)病不能得到有效的治療；

（3）飲食結(jié)構(gòu)不合理。

較多門診患者經(jīng)短期治療，癥狀明顯改善后，不按醫(yī)囑繼續(xù)治療。而實際上IDA患者血紅蛋白升到正常并不意味機體內(nèi)貯存鐵正常。因此，應(yīng)在繼續(xù)治療，直至血清鐵蛋白正常后，方可停藥。

4 治療理念

4.1 “健脾和胃，益氣養(yǎng)血”基本治法貫穿治療始終

孫老將IDA分為脾胃虛弱證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛、蟲積證五個證型。脾胃虛弱證見于疾病早期，無明顯臨床癥狀，可見食欲減退、輕微乏力等癥，治療以健脾和胃，益氣養(yǎng)血為主。心脾兩虛證，由脾胃虛弱證進一步發(fā)展而來，氣血虧虛加重，心氣不充沛，不能使血液在脈中分散全身，五臟六腑四肢百骸不能被有效濡養(yǎng)，則見面色萎黃、倦怠乏力加重，心血不足，心失所養(yǎng)，嚴(yán)重者毛發(fā)爪甲失榮見脫發(fā)、脆裂等癥狀。脾氣虧虛，血液在脈中不能正常被控攝，血逸出脈外，則見女性崩漏久而不愈，還可見吐血、咯血、鼻衄等慢性失血癥反復(fù)發(fā)作。治療以補脾養(yǎng)心，益氣生血為主。肝腎陰虛證，嚴(yán)重影響了肝、腎的臟腑功能，使“精血同源”的平衡被打破，使血不化精，精不生血，逐漸形成血虛之證，臨床常見面色蒼白、頭暈耳鳴、指甲枯脆等癥，治療以滋養(yǎng)肝腎，補陰養(yǎng)血。脾腎陽虛證，脾腎陽虛，無力生化氣血，肌膚四肢失于濡養(yǎng)見面色萎黃，心悸氣短，陽虛畏寒肢冷等。治療應(yīng)溫補脾腎，益氣養(yǎng)血。蟲積證，擾亂胃腸氣機，掠取水谷精微，氣血化生不足，致貧血之候，還可見異食癖等癥，治療應(yīng)殺蟲消積，補養(yǎng)脾胃。

4.2 堅持辨證與辨病相結(jié)合原則

孫老認(rèn)為IDA是一組臨床綜合癥狀，雖有獨特的臨床特點，但實際工作中常見IDA并非是一種獨立性疾病，常由他病誘發(fā)。故治療時在辨證用藥的基礎(chǔ)上可加用一些針對病因的藥物，兼顧辨病治療。如原發(fā)免疫性血小板減少癥長期慢性失血所致IDA，治療可加仙鶴草、地榆炭、蒲黃等消瘀止血，使淤血去，新血生；惡性腫瘤長期消耗營血所致IDA，治療可加白花蛇舌草、半枝蓮、苦參等抗腫瘤中藥，驅(qū)邪外出；胃潰瘍因胃粘膜破潰出血，影響氣血之海的受納腐熟功能，治療可加三七粉、砂仁等保護胃黏膜等。

5 經(jīng)驗方藥闡介

孫老根據(jù)既往經(jīng)驗和臨床療效觀察，自擬出一副治療IDA的基礎(chǔ)方一陶壺飲。該方由黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、白芍藥、太子參、茯苓、白術(shù)、木香、烏梅、阿膠、山藥、大棗、炙甘草等藥物組成。功效為健脾和胃，補養(yǎng)氣血。方中黃芪、熟地黃補脾益氣，補血滋陰，二者共為君藥；茯苓、白術(shù)、太子參與黃芪配伍，重在補脾益氣，為臣藥；阿膠、山藥、大棗、當(dāng)歸滋養(yǎng)營血，與熟地黃相伍，增加滋陰補血之功，亦為臣藥；木香、烏梅調(diào)理胃腸氣機，使上述諸藥補而不滯，均為佐莼炙甘草健脾補氣，調(diào)和諸藥，為使藥。臨床須根據(jù)辨病和辨證結(jié)合原則進行加減運用。

6 典型案例

患者，女，45歲，農(nóng)民，2016年4月8日就診。主訴：頭暈乏力2年余，加重2個月?；颊?年前出現(xiàn)頭暈乏力，癥狀較輕，誤以為體力勞動所致，未就診。內(nèi)痔病史3年余，間斷性便血。2個月前因乏力不能耐受來門診就診，癥見：面色蒼白，頭暈乏力，心悸活動后加重，脫發(fā)，爪甲色淡，鈉差食后腹脹，大便干，排便時疼痛，偶見少量鮮血，小便正常，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。血常規(guī)示：RBC： 3.07xl012，L，HGB： 70g/L，MCV： 59.3fl， MCH： 15.3pg， MCHC：258 g/L，血小板計數(shù)：330xl0⁹/L；血清鐵蛋白62ug/L。

綜合分析：脾氣虛損，氣血生化乏源，肢體失于濡養(yǎng)則乏力，爪甲淡白，皮膚少澤；氣虛不能帥血上榮頭面，清竅失養(yǎng)則面色蒼白、頭暈、發(fā)枯、舌質(zhì)淡；血虛心神失養(yǎng)則心悸，夜寐欠佳，動則耗氣故活動后加重；氣不攝血則間斷便血；脾氣虛運化功能失常見食后腹脹，氣虛鼓動無力故脈細弱。屬虛證，病位在脾胃。中醫(yī)診斷萎黃一心脾兩虛型；西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血。治以補脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)血，方用陶壺飲加減?；A(chǔ)方加麻子仁、側(cè)柏炭及蒲黃炭潤腸通便止血，夜交藤、合歡花改善睡眠。14劑，水煎服，日一劑。同時飯中口服右旋糖酐鐵和維生素C丸。并囑患者積極治療內(nèi)痔，祛除病因。二診：患者訴于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)痔保守治療后，病情穩(wěn)定，無便血癥狀，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，食后腹脹減輕，寐一般，二便皆正常。HGB76g/L。去上方中側(cè)柏炭、棕櫚炭、蒲黃炭。中醫(yī)有“精血同源”之說，在上方中加入枸杞子、龍眼肉、淫羊藿，14劑，水煎服，日一劑?？诜幫?。三診：頭暈乏力癥狀明顯改善，無心悸氣短，納可，寐可，二便皆正常，舌淡苔薄，脈細。HGB94g/L，去掉前方中的麻子仁、淫羊藿、夜交藤、合歡花，其余藥物不變，20劑，水煎服，日一劑?？诜幫?。

患者持續(xù)門診治療近2個月，復(fù)查血象，各項指標(biāo)接近正常，孫老囑其停湯藥，繼續(xù)口服右旋糖酐鐵和維生素出，直至體內(nèi)貯存鐵恢復(fù)正常水平后再停藥，并養(yǎng)成良好的飲食、排便等生活習(xí)慣，定期復(fù)查，不適隨診。

7小結(jié)

孫老指出，IDA雖為臨床最常見貧血性疾病之一，病因繁雜，但治療只要不“見好就收”，切準(zhǔn)病因，抓住關(guān)鍵病機，規(guī)律治療，均可取得顯著療效。