食管癌微創(chuàng)手術與機器人手術的研究

汪兵 杜銘

摘 要：食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，手術切除仍然是目前最主要的治療方式。食管切除是一項復雜且耗時的工程，有著較高術后并發(fā)癥率及死亡率，微創(chuàng)技術的發(fā)展在很大程度上提高手術的安全性和有效性。達芬奇機器人在食管切除手術中的應用尚有很多爭議，但已有研究證實機器人輔助食管切除在短期療效方面與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術相當，雖然難以闡述其直接對患者的臨床益處，但對外科醫(yī)生而言，它讓整個手術過程的輕松，能潛移默化地緩解長期工作所帶來的慢性創(chuàng)傷?？傊?，機器人輔助食管癌根治術是安全可行的，但目前關于機器食管的資料有限，缺乏隨機對照試驗來證明其真正的優(yōu)勢。

關鍵詞：食管癌；微創(chuàng)手術；機器人手術

中圖分類號：R735.1；R-1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.012

文章編號：1006-1959（2018）06-0034-05

Study on Minimally Invasive Surgery and Robotic Surgery for Esophageal Carcinoma

WANG Bing，DU Ming

（Department of Chest and Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Esophageal cancer is a common malignant tumor of digestive tract in China.Surgical resection is still the most important treatment method.Esophageal resection is a complicated and time-consuming project with high postoperative complications and mortality.The development of minimally invasive technology has greatly improved the safety and effectiveness of surgery.The application of Leonardo da Vinci robot in esophagectomy is controversial.But some studies have shown that robot-assisted esophagectomy is comparable to traditional minimally invasive surgery in the short term.Although it is difficult to explain its direct clinical benefits to patients，it makes the whole procedure easier for surgeons.Robot-assisted radical resection of esophageal cancer is safe and feasible，but the current data on robotic esophagus are limited and lack of randomized controlled trials to prove its true advantages.

Key words：Cancer of the esophagus；Minimally invasive surgery；Robotic surgery

食管癌（esophageal carcinoma）是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術是食管癌治愈率最高的手段，同時也是緩解吞咽困難的最佳方法。在90年代初，世界各地的外科醫(yī)生開始研究食管微創(chuàng)切除（minimally invasive esophagectomy， MIE），并尋找降低并發(fā)癥的方法[1]，應用腔鏡或小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術。1993年Orringer報道了經膈肌裂孔食管切除（Transhiatal esophagectomy，THE）及頸部食管胃吻合術[2]， DePaula等在1995年將腹腔鏡應用于THE中的腹腔操作[3]，1999年Watson[4]及Nguyen[5] 提出胸腹腔鏡聯(lián)合下食管切除術。微創(chuàng)技術的進展提高了手術的安全性及有效性，但有研究表明其應用率并不高[6]，我國學者在食管癌的微創(chuàng)手術治療上也達成一定共識[7]，本文就食管癌微創(chuàng)手術治療以及機器人的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 MIE與傳統(tǒng)手術的對比研究現(xiàn)狀

食管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率受到不同外科手術技術的影響，但現(xiàn)在主流觀點認為微創(chuàng)手術可以減少其發(fā)生率以及圍手術期死亡率，除此之外，微創(chuàng)食管癌術后患者在生活質量、身體機能、以及疼痛方面可以獲得更好的臨床結局[8]。

早在2009年，荷蘭的Verhage等系統(tǒng)分析了食管癌微創(chuàng)手術治療的10個病例對照研究和一個系統(tǒng)評價（包括經膈肌裂孔、胸腹腔鏡以及機器人輔助食管切除術式）?？偟腗IE數據顯示在減少術中出血量、總住院天數和ICU監(jiān)護天數具有明顯優(yōu)勢 ，總并發(fā)癥率為開放式食管切除（60.4%）高于MIE（ 43.8%）， MIE組平均淋巴結清掃數目較高（23.8比20.2）[9]。

2013年，王曉駿等的一篇薈萃分析中[10]，檢索了國內外14個病例對照研究，發(fā)現(xiàn)MIE與開放手術（open esophagectomy，OE）組相比， 在術中出血量、術后住院天數及呼吸系統(tǒng)總體并發(fā)癥上占有明顯優(yōu)勢，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義，在淋巴結清掃方面，MIE與可以達到開放手術的效果，由于隨訪時間較短，尚無法比較兩組患者術后生存時間及生存質量。

2016年，郭衛(wèi)剛等[11]納入13項胸腹腔鏡與傳統(tǒng)食管癌手術的病例對照研究進行分析，發(fā)現(xiàn)胸腹腔鏡食管癌術后患者傷口感染率、肺部并發(fā)癥及術中出血量較低，在遠期療效方面，微創(chuàng)術式并不能提高食管癌術后2年或者5年生存率。在手術操作方面，國內多個學者認為，MIE不僅可以進行更好的淋巴結清掃，而且可以降低喉返神經損傷的發(fā)生率，得因于MIE能夠精細的顯示神經、脈管等結構，找到特定的筋膜間隙，進而在血管鞘內進行淋巴結清掃，具有良好的解剖層次感[12-15]。

Sihag等[16] 認為MIE手術時間更長，并且再次手術率更高，這種結論可能反映了微創(chuàng)食管癌手術學習曲線的問題。事實上，Osugi等人在他從2002年的經驗中已經確定，掌握胸腔鏡食管切除術的基本技能的學習曲線大概是17例，完成34例MIE手術后可獲得開放式食管切除術獲得相似或更好的術后結果[17]。陳煥文等[18]在2012年胸腹腔鏡食管癌根治術學習曲線研究中得出結論，具備一定胸腔鏡手術操作經驗的無胸腹腔食管癌切除經驗醫(yī)師完成胸、腹腔鏡食管癌切除術的學習曲線大約為20例，許建功等[19]也得出相似結論。

2機器人輔助下食管切除術

2.1手術方式 達芬奇機器人輔助下的微創(chuàng)食管切除術相對較新穎，相對于傳統(tǒng)腔鏡2D視野的局限性，達芬奇機器人具有放大的3D視野，“內手腕”器械的應用、震顫過濾和適合人體工程學的手術操作環(huán)境可以有助于諸如食管癌根治術等復雜的外科手術的順利完成?，F(xiàn)階段RAMIE的手術模式是建立在常規(guī)胸腹腔鏡手術流程的基礎上，將機器人應用于胸部及腹部手術流程，包括經右胸-腹-頸部食管切除（McKeown procedure）、經右胸、上腹路徑胸腔內食管胃吻合（Ivor-Lewis procedure）以及經膈肌裂孔食管切除術（transhiatal esophagectomy，THE）。

2003年Horgan等[20]首先報道了機器人輔助下經膈肌裂孔食管切除術（robotic assisted transhiatal esophagectomy，RATE），自從第一次報道以來，機器人輔助食管切除術得到了越來越廣泛的接受和廣泛的共識。在早期，各種手術模式常常是混雜在一起的，達芬奇機器人在食管切除手術中的應用往往單一，僅應用在胸部食管游離及淋巴結清掃中，腹部的程序通常采用經典的腹腔鏡方法進行。Giulianotti[21]等在2003年報道了5例RAMIME的個人經驗，胸部應用達芬奇機器人進行操作，腹腔管胃的制作采用傳統(tǒng)腹腔鏡，頸部食管胃的吻合采用小切口，Kernstine等[22]在2004年首次報道了1例全機器人輔助下食管切除術（McKeown術式），手術歷時約660 min，術中出血900 ml，術后住院時間8 d，原因可能與手術程序尚未成熟有關，國外較多的專家致力于研究RAMIE，包括手術切口的設計、流程的優(yōu)化以避免機械臂之間的碰撞，讓手術順利的進行，不同的學者在手術切口設計上面有個人獨到的見解。

2.2學習曲線 與傳統(tǒng)胸腹腔鏡比較，機器人具有獨特的3D視野以及控制機械臂的操作平臺，具有良好的胸腹腔鏡基礎的外科醫(yī)師能很快適應RAMIE。在2013年，De la Fuente等[23]報道了50例Ivor-Lewis RAMIE病例，其中約半數接受了全機器人Ivor Lewis手術，其余的患者接受胸腔機器人輔助，而腹腔手術繼續(xù)使用標準腹腔鏡，使用圓形吻合器進行吻合，所報道的手術結果良好，出現(xiàn)吻合口瘺1例，無圍手術期死亡患者。同年Hernandez 等[24]確定了RAMIE手術的學習曲線，報告在完成20例RAMIE后平均手術時間從514 min縮短到397 min。在國內也有文獻報道經過20例左右的學習曲線后，術者可熟練掌握胸部機器人手術操作和縱隔淋巴結清掃，尤其是對雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃效果可獲得明顯改善[25]。譚子輝等[26]于2016年報道了15例機器人輔助食管癌根治術的療效，其將機器人應用于胸部及腹部，在頸部行食管胃吻合，近期療效滿意。早期的RAMIE病例報告證實了機器人輔助食管切除術安全性及可行性[27-29]。如今，機器人輔助下的食管癌根治術的McKeown術式和Ivor-Lewis術式在大多數情況下取代了經膈肌裂孔路徑（RATE），對于認為病情嚴重不能進行單肺通氣的危重病人，可選擇行RATE[30]。

2.3關于RAMIE的對比研究現(xiàn)狀 目前暫時沒有一項隨機對照試驗來評估使用RAMIE與開放食管切除術結果的真實情況，van der Sluis等在2012年開始了ROBOT試驗[31]，納入了112例可切除的T1-4N0-3M0胸內食管癌患者。56名患者將進行RALE食管切除術，56名患者開放的三切口手術，比較并發(fā)癥的發(fā)生率（圍手術期失血量，術后并發(fā)癥，生活質量評分），其次比較ICU住院天數，術后住院天數，30～60 d死亡率和R0切除率。該研究于2012年1月開始，隨訪時間為5年。短期結果將在最后一名隨機患者出院后進行分析和公布。應該如我們所預期，RAMIE在住院時間、并發(fā)癥率以及R0切除率等方面有更好的臨床結局。

2016年，Yerokun等人做了一項調查分析，納入了4266例T1-3N0-3M0食管癌患者，包括開放手術2958例、常規(guī)MIE手術1077例和231例RAMIE，結果顯示接受標準微創(chuàng)或RAMIE的患者住院時間較短，淋巴結清掃數目高于接受開放手術的患者，但在切緣受累及3年生存率方面無顯著差異[32]，由此認為，RAMIE相對與傳統(tǒng)開放手術，與標準微創(chuàng)類似，在清掃淋巴結以及縮短住院時間更有優(yōu)勢。

得利于靈活穩(wěn)定的手腕式器械以及放大的3D視野，機器人手術可以進行更加精細解剖操作。在van der Sluis等人的一項前瞻性研究中，108例可切除的食管癌患者在2007～2011年接受了RAMIE手術，平均隨訪58個月。結果RAMIE患者 R0切除率高（95%），并且可以進行充分的淋巴結清掃，其中位數為26個[33]。

迄今為止，已有一些RAMIE和傳統(tǒng)MIE之間的比較研究， Weksler等人[34]研究結果顯示兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間和清掃淋巴結數量相當，認為RAMIE并無明顯優(yōu)勢。而Okamura[35]等人提出了解剖因素對MIE胸腔手術難度的影響，上縱隔的狹窄程度是影響胸腔手術難度的重要因素，在傳統(tǒng)開放手術或者胸腔鏡手術中胸廓入口通常是通常很難達到的部位，在此區(qū)域進行食管的游離以及喉返神經鏈淋巴結的清掃較困難，而機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢在這個區(qū)域可以得到充分的發(fā)揮而沒有限制，潛在的為患者提供更多的治愈機會。根據韓國Park等的經驗[36]，RAMIE在雙側喉返神經鏈淋巴結的清掃過程非常便利，在連續(xù)114例RAMIE中，均行雙側喉返神經淋巴結的清掃以及于頸部行食管胃吻合，喉返神經淋巴結清掃的平均數量是9.7±0.7，最常見的并發(fā)癥是喉返神經麻痹（26.3%），其次是吻合口瘺（14.9%）、肺部并發(fā)癥（9.6%），90天內死亡患者有3人（2.5%）。

2.4手工吻合在RAMIE中的應用 在傳統(tǒng)的胸腹腔鏡食管癌手術中，胸腔內食管胃的吻合一直是個難點，即使是非常熟練的外科醫(yī)生，利用傳統(tǒng)的胸腔鏡在胸內行胃食管的吻合相當具有難度，對主刀醫(yī)師水平要求極高。因傳統(tǒng)的腔鏡在縫合操作上角度受限、費時，胸腔內食管胃采用手工吻合很難完成，目前基本采用機械吻合，手工吻合基本罕見。但在RAMIE中，“內手腕”器械的使用、更高清3D視覺以及震顫過濾使胸內食管胃手工吻合成為可能并且更容易完成。

在近期的一個回顧性研究中，Cerfolio等[37]總結了從2011～2015年85例機器人輔助下食管切除（Ivor-Lewis術式）的個人經驗，手術總并發(fā)癥率較高為36.4%和總體手術死亡率為10.6%（9/85），因機器人輔助下手工胸內吻合較便利，故早期吻合方式選擇手工吻合，后來采用直線切割吻合器后，手術并發(fā)癥下降明顯，另外強調需在術前對患者的營養(yǎng)狀況及心肺功能做全面的評估，尤其是新輔助放化療的患者。另外Bongiolatti等[38]分享了RAMIE中的胸內食管胃吻合技術，胸內行食管胃的手工吻合，并未導致手術時間的延長，術后并未增加吻合口瘺以及吻合口狹窄的風險。

3結論

食管癌的手術治療是一項復雜且耗時的工程，有著較高術后并發(fā)癥率及死亡率。為了提高手術的安全性和有效性，微創(chuàng)手術在外科中的應用越來越普及。在過去的二十年里，有大量的文獻證明了MIE的安全性及有效性。達芬奇機器人在食管切除手術中的應用尚有很多爭議，雖然難以闡述其直接對患者的臨床益處，但對外科醫(yī)生而言，它讓整個手術過程的輕松，并且潛移默化地緩解長期工作所帶來的慢性創(chuàng)傷和損害。

目前的研究已證實RAMIE安全可行，能做到完整的腫瘤切除以及系統(tǒng)的淋巴結清掃，近期療效滿意，但有些問題值得我們去考慮：①將機器人輔助食管癌手術流程規(guī)范化是一項重大的挑戰(zhàn)，目前大部分關于機器人輔助食管癌的報告大都使用混合技術，將機器人僅用于部分手術程序，其余程序仍采用常規(guī)微創(chuàng)技術，因此很難比較各種研究的結果；②切口的設計尚無統(tǒng)一的標準，如何設計腔鏡孔使手術更加便利，同時能避免機械臂之間的碰撞，顯的尤為重要；③目前尚無金標準術式，胸外科醫(yī)生需根據患者情況做出適當選擇?？偟膩碚f，機器人輔助食管癌根治術是安全可行的，但目前有限的關于RAMIE的資料以及和隨機對照試驗的缺乏導致其真正的優(yōu)勢尚未被證明。盡管機器人存在局限性及缺陷，但毫無疑問，其必將是未來重點發(fā)展的方向。

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收稿日期：2018-1-22；修回日期：2018-3-1

編輯/李樺