回饋教學(xué)對(duì)玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)患者體位依從性的影響

薛利利，王曉莉，劉 洋

回饋教學(xué)是通過(guò)讓患者用自己的理解演示復(fù)述醫(yī)護(hù)人員所提供的信息，來(lái)評(píng)估其回憶能力及掌握情況的教學(xué)策略［1，2］。美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇已經(jīng)認(rèn)可回饋教學(xué)為34種行之有效的健康宣教方法之一［3］。醫(yī)護(hù)人員可采用該方法檢測(cè)患者在接受診療護(hù)理信息方面理解和記憶上的偏差，及時(shí)給予糾正，保證宣教有效性。玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離有效的手術(shù)方法［4］，手術(shù)前后采用正確臥位指導(dǎo)及體位護(hù)理，使硅油有效頂壓，保證手術(shù)效果，防止再脫離［5］。但當(dāng)患者認(rèn)識(shí)不到體位重要性及掌握技巧不足時(shí)，體位依從性較差。該研究在玻璃體切割手術(shù)患者中應(yīng)用回饋教學(xué)進(jìn)行體位指導(dǎo)，在提高患者體位依從性，防止再脫離方面，獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 采用便利取樣，選擇筆者所在科2014年6月—2016年10月行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行玻璃體切割加硅油填充術(shù)的患者；（2）全身狀況較好，不伴其他疾病；（3）患者遵醫(yī)行為差；（4）患者及家屬交流溝通正常且視聽(tīng)能力較好；（5）知情同意參加本研究。

體位依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)≤30%體位指導(dǎo)內(nèi)容患者能積極主動(dòng)參與，或經(jīng)提醒后才能采取臥位表示“不依從”；對(duì)31%～60%的體位指導(dǎo)內(nèi)容患者臥位參與積極主動(dòng)，或需要提醒后才能主動(dòng)臥位表示“不夠依從”；對(duì)61%～90%的體位指導(dǎo)內(nèi)容，患者能主動(dòng)臥位，或提醒后能主動(dòng)臥位表示 “比較依從”；對(duì)90%及以上的體位指導(dǎo)，患者表示積極參與，或提醒后主動(dòng)臥位表示“依從”?！安灰缽摹焙汀安粔蛞缽摹贝怼耙缽男缘汀?；“比較依從”和“依從”代表“依從性高”。（2）對(duì)患者手術(shù)當(dāng)日俯臥時(shí)間及術(shù)后 1、2、3、7 d 累計(jì)俯臥時(shí)間進(jìn)行記錄。（3）記錄術(shù)后1個(gè)月視網(wǎng)膜再脫離、高眼壓、角膜水腫發(fā)生率?；颊咴谛g(shù)前第3天接受傳統(tǒng)體位指導(dǎo)，即與患者面對(duì)面簡(jiǎn)單口頭宣教，手術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士按照納入標(biāo)準(zhǔn)將遵醫(yī)行為差、體位依從性低的患者作為最終研究對(duì)象。

最終納入研究對(duì)象共64例，男38例，女26例。 年齡：20～35歲 28例，36～50歲 20例，51～65歲14 例，66～80 歲 2 例，平均（54.34±6.25）歲。 文化水平：小學(xué)及以下 28例 （43.75%），中學(xué) 18例（28.13%），本科及以上 18例（28.13%）。城市人口29例（45.31%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口35例（54.68%）。 左眼28例（43.75%），右眼36例（56.25%）。住院平均時(shí)間11 d。隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，各32例。兩組在年齡、文化程度、社會(huì)背景等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方 法

1.2.1 制訂患者體位健康指導(dǎo)內(nèi)容及回饋教學(xué)提問(wèn)單 成立研究責(zé)任小組：主管護(hù)師1名，高年資本科護(hù)師2名及副主任醫(yī)師1名。運(yùn)用“六頂帽思考”及“頭腦風(fēng)暴法”編寫適合本研究目的的健康指導(dǎo)內(nèi)容［6］。首先，明確體位指導(dǎo)項(xiàng)目，包括俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側(cè)臥位方法和護(hù)理輔助用具的正確使用。第二，編寫簡(jiǎn)單通俗易懂并方便患者理解記憶的宣教內(nèi)容，并做好緩解不適的措施。最后制定回饋教學(xué)針對(duì)性提問(wèn)。即如下述：（1）首次健康指導(dǎo)時(shí)提問(wèn)。①健康宣教知識(shí)。“你可以用自己的話來(lái)重復(fù)一下我剛才講的內(nèi)容嗎？”（根據(jù)具體體內(nèi)容提問(wèn)）；“能說(shuō)一下進(jìn)行俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側(cè)臥位訓(xùn)練的原因嗎？”“這種被動(dòng)體位每天要持續(xù)多少小時(shí)才能達(dá)到效果呢？”“讓你使用護(hù)理輔助用具原因是什么？”“你覺(jué)得哪些方法可以緩解你的不適，讓你更舒適？”或“假設(shè)病友向你咨詢……臥位有什么作用，你會(huì)怎么跟他們說(shuō)呢？”②健康技能?！澳悻F(xiàn)在能做給我看我剛才是如何教你的嗎？”或“你會(huì)如何教會(huì)鄰床病友呢？”“如何進(jìn)行正確有效的俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側(cè)臥位”“如何使用護(hù)理用具？如何使監(jiān)督及督促患者的臥位，使之有效？”（向家屬提問(wèn)）；“緩解患者不適并增加其舒適度的方法有哪些”（家屬回答）。（2）重復(fù)教育時(shí)提問(wèn)?！拔覄偛趴赡軟](méi)有講好.....”（針對(duì)患者不明白的信息，更換教育的表達(dá)方法）。（3）結(jié)束教育時(shí)提問(wèn)?！澳闶欠駥?duì)我的指導(dǎo)還有疑問(wèn)？”詳細(xì)內(nèi)容還包含：俯臥位、床邊頭低坐位、站立頭低位、夜間健側(cè)臥位具體要求和護(hù)理輔助用具（如馬蹄形枕、U型枕、肩墊、胸墊、自制支撐墊等）的正確有效使用；患者低頭角度；家屬為緩解患者不適的具體措施［7］。

1.2.2 具體實(shí)施回饋教學(xué)方案 由1名熟練掌握回饋教學(xué)方法的小組成員承擔(dān)。因材施教合理安排患者健康指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)間，在30 min內(nèi)每次指導(dǎo)1項(xiàng)內(nèi)容。從手術(shù)前1 d至術(shù)后1 W進(jìn)行干預(yù)，具體采取的措施包括3個(gè)方面。（1）傳輸信息。責(zé)任護(hù)士利用簡(jiǎn)單通俗易懂語(yǔ)言、圖文、親身示教以及視頻、多媒體向患者講解和演示體位指導(dǎo)內(nèi)容和護(hù)理輔助用具使用方法，告知其臥位的原因、目的、要求和重要意義。指導(dǎo)患者練習(xí)至完全掌握，教會(huì)其著力點(diǎn)正確借用護(hù)理輔助用具，如教會(huì)患者每2 h交替更換一種體位，增加舒適度，避免長(zhǎng)時(shí)間一種體位引起睡眠姿勢(shì)的改變而影響睡眠質(zhì)量［8］。（2）復(fù)述反饋信息。研究者根據(jù)示教內(nèi)容，進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)，提問(wèn)時(shí)教育者營(yíng)造氛圍要融洽放松，避免患者緊張焦慮。（3）評(píng)價(jià)效果。研究者檢查患者對(duì)宣教指導(dǎo)內(nèi)容有無(wú)理解偏差、記憶上的遺忘。若掌握準(zhǔn)確全面具體、無(wú)誤解，則該輪指導(dǎo)宣布結(jié)束。反之，則重新指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，直至完全理解掌握。對(duì)于患者的確不明白的內(nèi)容，應(yīng)利用家屬對(duì)其交流指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）體位依從性由研究小組按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，于出院當(dāng)天對(duì)患者干預(yù)后臥位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （2）手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后 1、2、3、7 d 臥位累計(jì)時(shí)間進(jìn)行記錄。（3）術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；計(jì)量資料采用（x±s）方式記錄；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較干預(yù)前后患者體位依從性，見(jiàn)表1。對(duì)照組被動(dòng)體位累計(jì)時(shí)間術(shù)后每天（10.1±3.2）h，干預(yù)組被動(dòng)體位累計(jì)時(shí)間術(shù)后每天（16.4±2.3）h，見(jiàn)表2。對(duì)照組32例中有5例（15.63%）發(fā)生術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離，干預(yù)組32例無(wú)視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生。

表1 干預(yù)前后患者體位依從性比較（n=32）

3 討論

3.1 回饋教學(xué)有利于提高患者體位依從性，防止再脫離 玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)要達(dá)到復(fù)位視網(wǎng)膜、封閉裂孔的目的，是利用硅油上浮原理直接墊壓裂孔［9］。視網(wǎng)膜裂孔封閉和視力恢復(fù)效果與保持體位準(zhǔn)確及時(shí)間成正比［10］。 張志鵬等［11］指出，應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、社會(huì)背景、家屬協(xié)助等因素對(duì)其進(jìn)行體位宣教，提高患者耐受性，以確保良好的手術(shù)效果。侯紅艷等［12］報(bào)道，由于患者對(duì)保持體位的原因及重要性認(rèn)識(shí)不足，未引起重視，從而降低體位的保持率。隋東明等［13］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63%的患者能保持正確臥位及時(shí)間要求，主要與臥位不適有關(guān)。在提高患者術(shù)后被動(dòng)體位的依從性且增加患者舒適度方面，國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員做了很多努力，但按常規(guī)護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，30%患者依從性較差，因?yàn)閭鹘y(tǒng)護(hù)理不與患者互動(dòng)，以機(jī)械簡(jiǎn)單灌輸方式進(jìn)行教育，是一種信息的單向傳遞。對(duì)患者是否真正理解掌握教育內(nèi)容，沒(méi)有及時(shí)反饋及評(píng)價(jià)［6］。有學(xué)者指出［14，15］，大部分患者對(duì) 40%～80%宣教內(nèi)容會(huì)馬上忘記，且記住信息中有一半是理解錯(cuò)誤的。所以，常規(guī)健康指導(dǎo)效果不佳。

筆者發(fā)現(xiàn)，回饋教學(xué)讓主動(dòng)采取臥位的患者達(dá)到96%，未有視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生?；仞伣虒W(xué)健康宣教并不代表傳遞信息的結(jié)束，而是通過(guò)互動(dòng)反饋評(píng)價(jià)患者對(duì)信息的理解掌握和記憶，以指導(dǎo)臨床提高護(hù)理效果。運(yùn)用回饋教學(xué)在積極交流溝通中，不但增進(jìn)護(hù)患感情，幫助患者掌握正確臥位方法，提高患者自信及耐受力，而且提高其對(duì)護(hù)士的信任度及滿意度。隋東明等［17］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用此方法，96%的術(shù)后患者能達(dá)到遵醫(yī)行為良好，均可保持正確體位及時(shí)間。該研究中，患者家屬也參與接受回饋教學(xué)指導(dǎo)，為降低患者不適、增加其舒適度及督促患者進(jìn)行被動(dòng)體位做出積極努力，提高患者依從性，從而有利于封閉視網(wǎng)膜裂孔，降低視網(wǎng)膜再脫離的發(fā)生率。

3.2 回饋教學(xué)臨床應(yīng)用性分析 現(xiàn)回饋教學(xué)已在健康宣教領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，收到滿意效果。如White等［15］研究顯示，回饋教學(xué)使患者健康教育知曉率從75%提高到84.4%。黃麗等［6］研究結(jié)果顯示，回饋教學(xué)有效提高食管癌手術(shù)患者呼吸功能鍛煉依從性，降低術(shù)后肺炎發(fā)生率。該研究結(jié)果也顯示，回饋教學(xué)能增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，全面正確理解本病的相關(guān)知識(shí)，且意識(shí)到配合術(shù)后體位重要性，對(duì)對(duì)抗術(shù)后被動(dòng)體位造成的不適，克服煩躁心理起到積極作用，從而能堅(jiān)持保持正確的體位，提高依從性，防止再脫離，保證手術(shù)效果。

［1］ TAMURA－LIS W.Teach－Back for quality education and patient safety［J］.Urol Nurs，2013，33（6）：267－271.

［2］ WICK JY.Checking for comprehension：mastering teach－back techniques［J］.Consult Pharm，2013，28（9）：550－554.

［3］ HYDE YM，KAUTZ DD.Enhancing health promotion during rehabilition through information－giving，Partnership－building，and teach－back［J］.Rehabil Nurs，2014，39（4）：178－182.

［4］張樺，張曉鋒.硅油填充術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，40（2）：184－186.

［5］謝祝斌，謝巧慶，李麗萍.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后被動(dòng)體位的護(hù)理［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，21（7）：615－616.

［6］黃麗，王曉霞，張娟.回饋教學(xué)對(duì)食管癌開(kāi)胸手術(shù)患者呼吸功能鍛煉依從性的研究［J］. 中華護(hù)理雜志，2016，51（1）：26－28.

［7］賈俊卿.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后的舒適護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2016，21（14）：45－47.

［8］楊嬌弟，劉翠蘭.護(hù)理干預(yù)對(duì)提高玻璃體腔硅油填充術(shù)患者體位依從性的探討［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（7）：659－660.

［9］謝祝斌，謝巧慶，李麗萍.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后被動(dòng)體位的護(hù)理［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：615－616.

［10］ THOMPSON JT,SMIDDY WE,GLASER BM，et al.Intraocular tamponad du－ration and success of macular hole surgery［J］.Retina，1996，16（5）：373－382.

［11］張志鵬，龔茫來(lái).玻璃體切割術(shù)眼內(nèi)填充術(shù)后患者的體位護(hù)理［J］. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（7）：489－490.

［12］侯紅艷，郝玉華，王紅霞，等.眼內(nèi)填充術(shù)后保持面向下體位的影響因素的質(zhì)性研究［J］. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（28）：27－28.

［13］隋東明，褚艷，鄧秋霞.應(yīng)用循證護(hù)理改進(jìn)玻璃體切割術(shù)后體位墊的護(hù)理進(jìn)展［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（26）：4477－4478.

［14］ JAGER AJ，WYAIN MK.Who gets Teach－Back Patient－reportd incidence of experiencing a Teach－Back［J］.J Health Commun，2013，17（3）：294－302.

［15］ WHITE M，GARBEZ R，CARRDL M，et al.Is “Teach－Back”assoeiated with Knowledge retention and hospital readmission in hospitallzed hea，failure patients［J］.Jca Liovasc Nurs，2013，28（2）：137－146.