痛風(fēng)性多關(guān)節(jié)炎伴高熱循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的診斷治療

趙 星，劉 濤

循證醫(yī)學(xué)又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時(shí)也重視結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值觀和意愿，最終完美地將三者結(jié)合在一起，制定出最佳的治療方案，使患者得到最合理的治療［1，2］。 筆者以發(fā)熱、黃疸入院后表現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎、高熱的罕見(jiàn)痛風(fēng)患者為例，闡述循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)臨床疑難病例診治過(guò)程中的價(jià)值。

1 病例資料

患者，男，49歲?；颊哂谌朐呵? d飲酒后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴全身關(guān)節(jié)酸痛，服用雙氯芬酸鈉片及膠囊，效果不佳，隨即發(fā)現(xiàn)尿黃、皮膚鞏膜黃染。院外應(yīng)用抗菌和退熱藥物 （靜脈滴注一劑青霉素及地塞米松）及自行服用雙氯芬酸鈉片后，發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛緩解，但尿黃加重。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶303 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶93 U/L、總膽紅素101.9μmol/L、直接膽紅素 84.4μmol/L、肌酐、尿素氮指標(biāo)正常；甲肝、丙肝、丁肝、戊肝抗體（－），乙肝表面抗原（－）。腹部彩超：肝、脾大，膽囊結(jié)石，膽囊炎聲圖像。既往史：痛風(fēng)病史8年，近年來(lái)疼痛關(guān)節(jié)逐漸增多，且疼痛游走，發(fā)作頻次增多。關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)服用雙氯芬酸鈉片及膠囊 （二者聯(lián)合），1 d內(nèi)多次服用上述聯(lián)合藥物。飲酒史：患者飲酒20年，飲啤酒史 15 年（2000 ml/次，3 次/周），查出痛風(fēng)后改為少量紅酒、白酒。急來(lái)筆者所在醫(yī)院，遂以“黃疸原因待查”收入院。入院查體：體溫35.6℃，血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚、鞏膜中度黃染。右肘關(guān)節(jié)突出1枚5 cm×6 cm腫塊，質(zhì)韌。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，表面無(wú)發(fā)熱，輕微觸痛。雙踝及腕關(guān)節(jié)腫脹變形，雙下肢無(wú)水腫。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：生化全套：總膽紅素51.8μmol/L↑、直接膽紅素45.2μmol/L↑、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105 U/L↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶257 U/L↑、堿性磷酸酶266 U/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1199 U/L↑、尿酸553μmol/L↑、三酰甘油2.38 mmol/L↑；血液分析：中性粒細(xì)胞百分比79.1%↑；降鈣素原4.840 ng/mL↑；C反應(yīng)蛋白（CRP）94.4 mg/L↑。多次查腎功指標(biāo)和尿常規(guī)均正常。血凝四項(xiàng)、肝病譜、肝炎病毒學(xué)全套、EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類(lèi)抗原19－9、大便常規(guī)、血培養(yǎng)、胸片、心電圖均未見(jiàn)異常。腹部彩超印象：肝光點(diǎn)略強(qiáng)，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊壁毛糙，脾略大。積極應(yīng)用保肝降酶藥物“異甘草酸鎂注射液、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸”靜脈滴注，患者淤膽情況逐漸改善。因頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉皮試陽(yáng)性，遂改用“左氧氟沙星注射液0.6 g靜脈滴注、1次/d”抗菌治療?；颊呷朐汉蟪跗隗w溫均正常。入院后第三天再次出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，尤以雙肩及雙膝關(guān)節(jié)為主，并于第五天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高37.7℃（住院期間體溫變化情況見(jiàn)圖1），關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重?？紤]患者痛風(fēng)發(fā)作，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，診斷“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期”，給予“塞來(lái)昔布200 mg口服、2次/d，碳酸氫鈉片1 g口服、3次/d”。關(guān)節(jié)疼痛略有減輕，仍反復(fù)低熱。于入院第六天夜間體溫突然升至39.1℃，全身多處關(guān)節(jié)疼痛難忍，尤以左膝為著，無(wú)畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。患者反復(fù)高熱，體溫最高達(dá)39.6℃，雙肩及雙膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，并呈現(xiàn)為游走性疼痛。患者自訴以往雙肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，且從未高熱。再次請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師認(rèn)為：痛風(fēng)引起高熱相對(duì)少見(jiàn)，此次高熱暫不考慮痛風(fēng)發(fā)作，是否存在其他感染性疾病？治療上可以在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上試用“激素”退熱。在應(yīng)用抗生素及塞來(lái)昔布基礎(chǔ)上給予地塞米松10 mg靜脈推注1次，同時(shí)積極排查相關(guān)感染。應(yīng)用激素后患者體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。停用激素2 d后，患者再次發(fā)熱，體溫最高39.0℃，CRP和紅細(xì)胞沉降率（ESR）隨病情動(dòng)態(tài)變化（住院期間CRP和ESR變化情況見(jiàn)圖2和圖3），伴全身多關(guān)節(jié)疼痛，多關(guān)節(jié)制動(dòng)。在診斷及治療上均陷入困境：（1）患者高熱與痛風(fēng)是否有關(guān)聯(lián)？（2）患者存在單一疾病還是多種疾病并存？（3）多關(guān)節(jié)疼痛在應(yīng)用非甾體抗炎藥后為何仍有反復(fù)？（4）患者感染性疾病是否成立？是否治愈？如何判斷？抗菌藥物何時(shí)停藥還是更換抗生素？能否再次應(yīng)用激素？安全性如何？（5）膽汁淤積性肝病診斷是否成立？膽汁淤積的原因是什么？雖然經(jīng)過(guò)科室討論和多學(xué)科的會(huì)診，仍然存在以上多方面的疑問(wèn)與困惑，為使患者得到最合理的診療方案，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟多方面結(jié)合，捋順?biāo)悸?，逐層分析進(jìn)行對(duì)該患者診斷和治療。

圖1 患者住院期間每日最高體溫的變化曲線

圖2 患者住院期間CRP的變化曲線

圖3 患者住院期間ESR的變化曲線

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

臨床工作中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐步驟是：（1）提出需要解決的臨床問(wèn)題。（2）查詢文獻(xiàn)、收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。復(fù)習(xí)了目前最新的相關(guān)指南和共識(shí)的基礎(chǔ)上，用適當(dāng)關(guān)鍵詞和限制條件在互聯(lián)網(wǎng)上檢索CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)一步按以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：研究結(jié)果來(lái)自設(shè)計(jì)良好的RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Ⅱ級(jí)：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT；Ⅲ級(jí)：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)單組對(duì)照的前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列；Ⅳ級(jí)：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)，如比較和相關(guān)描述及病例研究（無(wú)對(duì)照組的系列病例觀察）；Ⅴ級(jí)：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專(zhuān)家意見(jiàn)。（3）結(jié)合循證醫(yī)學(xué)等級(jí)對(duì)獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，了解證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性。（4）結(jié)合研究病例的臨床實(shí)際情況，得出循證決策以及專(zhuān)家意見(jiàn)決策。（5）后效評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高循證決策水平［1］。

2.1 與診斷有關(guān)的問(wèn)題

2.1.1 肝功明顯異常的原因 （1）患者存在明確的肝功能異常，且AKP水平高于1.5倍參考值上限，并且GGT水平高于3倍參考值上限，符合膽汁淤積性肝病診斷［3－5］。為進(jìn)一步印證診斷和更準(zhǔn)確的指導(dǎo)后續(xù)需完善的輔助檢查和治療，進(jìn)一步以“膽汁性淤積性肝病”和“cholestatic liver diseases”為標(biāo)題、關(guān)鍵詞或主題詞分別中外相關(guān)數(shù)據(jù)中進(jìn)行檢索查詢，以獲取最新指南、共識(shí)或最新治療進(jìn)展。查詢結(jié)果：符合中國(guó)肝臟病雜志編輯委員會(huì)于2015年制定的膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)以及歐洲肝病學(xué)會(huì)于2009年制定的膽汁淤積性肝病管理的臨床實(shí)踐指南［5］。 （2）評(píng)價(jià)。 證據(jù)水平Ⅰ級(jí)。 （3）應(yīng)用。根據(jù)患者癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮患者膽汁淤積性肝病。為進(jìn)一步排查相關(guān)病因，按照相關(guān)指南和共識(shí)意見(jiàn)，在詳細(xì)的病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充完善了肝臟MRI和MRCP檢查，以進(jìn)一步排查原發(fā)性硬化性膽管炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化。最后結(jié)論：診斷為膽汁性淤積性肝病，具體病因考慮為長(zhǎng)期飲酒和服用雙氯芬酸鈉雙重因素導(dǎo)致。

2.1.2 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛的原因 （1）患者入院前后存在明確的發(fā)熱和多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛情況，鑒于患者存在痛風(fēng)史、高尿酸值等情況，考慮發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛為痛風(fēng)所致，但患者為反復(fù)高熱，且塞來(lái)昔布治療后效果一般，內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不支持高熱為痛風(fēng)導(dǎo)致。骨科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不支持關(guān)節(jié)感染?；颊吒邿岬木唧w原因是什么？首先是需要排查感染性疾病?；颊呷朐撼醪榻碘}素原明顯升高，但當(dāng)時(shí)并無(wú)顯著發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛較輕，根據(jù)彩超、肝功異常等情況，考慮膽系感染和痛風(fēng)并存，給予了抗菌治療。隨著抗菌治療，患者降鈣素原顯著降低，但發(fā)熱癥狀反而加重。診斷思路再次陷入困境。高熱的原因是什么？抗生素是否合理，是否適合繼續(xù)應(yīng)用？按發(fā)熱待查診斷思路和排查原則［6，7］，積極排查感染性、腫瘤性、結(jié)締組織疾病等相關(guān)病因。同時(shí)以“高熱”和“痛風(fēng)”為關(guān)鍵詞，以“降鈣素原”和“痛風(fēng)”，以“降鈣素原”和“感染”，以“痛風(fēng)”和“指南”或“共識(shí)”，以“發(fā)熱”和“關(guān)節(jié)痛”分別在國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)搜索相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)。查詢結(jié)果：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛以感染性疾病占主導(dǎo)地位，非感染性以自身免疫性疾病、腫瘤、結(jié)節(jié)病、代謝障礙性疾病多見(jiàn)。降鈣素原可良好的判斷痛風(fēng)性發(fā)熱和感染性發(fā)熱，且筆者在《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》中找到一篇多關(guān)節(jié)炎高熱伴痛風(fēng)的個(gè)案報(bào)道證據(jù)［8］。 （2）評(píng)價(jià)。 證據(jù)水平Ⅴ級(jí)。 （3）應(yīng)用。 根據(jù)查詢結(jié)果和患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，仍考慮發(fā)熱系痛風(fēng)可能性大。為進(jìn)一步明確診斷，監(jiān)測(cè)了降鈣素原水平，多次血培養(yǎng)、血液分析檢查，完善結(jié)核特異性γ干擾素釋放試驗(yàn)，關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，風(fēng)濕檢查、自身抗體譜、免疫球蛋白、蛋白電泳檢查。結(jié)果提示患者監(jiān)測(cè)降鈣素原水平持續(xù)下降至＜0.5 ng/ml，并較前下降90%以上。血培養(yǎng)：未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌及厭氧菌、真菌；血液分析（－）；結(jié)核特異性γ干擾素釋放試驗(yàn)（－），自身抗體譜（－）、風(fēng)濕檢查、免疫球蛋白、蛋白電泳正常范圍。關(guān)節(jié)MRI：退行性變，關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)正斜位片：符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病變。最后診斷：多關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)伴高熱。

2.2 與治療相關(guān)的問(wèn)題 在明確診斷的同時(shí)，大部分治療的問(wèn)題可以得到很好的解決，比如在該患者的膽汁淤積性肝病方面，遵循相關(guān)指南和共識(shí)，在和患者溝通后，囑咐患者戒酒、停用可疑藥物，給予了降酶、退黃、護(hù)肝和改善膽汁淤積等對(duì)應(yīng)治療，患者肝功進(jìn)行性好轉(zhuǎn)，治療有效。由于明確了高熱并非感染導(dǎo)致，且經(jīng)前期抗感染治療后，雖然白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白較前上升，但降鈣素原水平（住院期間降鈣素原變化情況見(jiàn)圖4）持續(xù)下降至＜0.5 ng/ml，并較前下降90%以上，符合停藥指證［9］。停用抗炎藥物后患者降鈣素原未再出現(xiàn)反復(fù)，患者也無(wú)細(xì)菌感染表現(xiàn)，排除感染性疾病導(dǎo)致的發(fā)熱。但患者在嚴(yán)格低嘌呤飲食及應(yīng)用了塞來(lái)昔布和碳酸氫鈉片后，監(jiān)測(cè)患者血尿酸水平逐漸降至正常，患者發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛仍無(wú)顯著減輕，且患者出現(xiàn)不能下床行走和雙膝關(guān)節(jié)加重情況。針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的治療方法問(wèn)題進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)查詢。

圖4 患者住院期間PCT的變化曲線

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的治療方法：（1）查詢。以“痛風(fēng)”和“指南”或“共識(shí)”或“治療”分別在國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索查詢，查詢結(jié)果：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)制定的高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕分會(huì)的原發(fā)性痛風(fēng)的診斷和治療指南，并在新英格蘭醫(yī)學(xué)和柳葉刀等權(quán)威雜志分別查詢到新出版的文獻(xiàn)綜述和臨床實(shí)踐指導(dǎo)［10－14］。查詢了糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［15］。 （2）評(píng)價(jià)。 證據(jù)水平Ⅰ級(jí)。 （3）應(yīng)用。 患者病史長(zhǎng)，累及多關(guān)節(jié)，且存在高熱情況。嚴(yán)格的低嘌呤飲食是整體治療的基礎(chǔ)，并給予二聯(lián)用藥：秋水仙堿、非甾體抗炎藥加小劑量激素沖擊治療。并征求內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)，根據(jù)患者情況，征得患者同意后，給予非甾體抗炎藥和小劑量激素沖擊治療。

2.3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)是一種理念，是將最佳證據(jù)、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求和價(jià)值觀三者結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者進(jìn)行最有利的臨床決策的過(guò)程，而不是指某一特定的內(nèi)容。因此在給予患者提供治療方案時(shí)要充分結(jié)合三方的因素。該患者核心問(wèn)題是高熱的原因是否為痛風(fēng)所致。痛風(fēng)伴高熱雖極為罕見(jiàn)，但在罕見(jiàn)病例報(bào)道中有類(lèi)似患者，且在完善檢查排除相關(guān)引起高熱、關(guān)節(jié)痛的疾病后，再結(jié)合病史，仍考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期診斷明確。不支持抗生素的使用?；颊咔捌诟喂κ軗p嚴(yán)重，秋水仙堿治療量和中毒劑量相近，有明確的損肝和骨髓抑制作用。值得一提的是雖然我國(guó)的指南［14］中潑尼松片用量為口服 30 mg/d，3 d后直接停用，而經(jīng)查詢國(guó)外一項(xiàng)嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是類(lèi)似的劑量應(yīng)用5 d后停用［16］。且起始內(nèi)分泌科會(huì)診時(shí)建議應(yīng)用地塞米松沖擊1～2 d，患者病情并未有效控制，停藥后仍出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)酸痛。考慮該患者為極為罕見(jiàn)的高熱、嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，為防止病情復(fù)發(fā)，通過(guò)與患者充分溝通后，治療方案為：藥物治療（潑尼松片10 mg口服、3次/d，應(yīng)用 3 d，減至 2次/d再應(yīng)用 3 d，夜間減為5 mg，再3 d后停用潑尼松。塞來(lái)昔布200 mg口服、2次/d，碳酸氫鈉片1 g口服、3次/d），同時(shí)進(jìn)行健康宣教和非藥物指導(dǎo)（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、家庭干預(yù)），這也符合糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

2.4 后效評(píng)價(jià) 患者應(yīng)用潑尼松后體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解。停用激素類(lèi)藥物后未再發(fā)熱。繼續(xù)服用塞來(lái)昔布、碳酸氫鈉片。關(guān)節(jié)偶有輕痛，外用雙氯芬酸凝膠可緩解。出院后患者應(yīng)用塞來(lái)昔布效果一般，雙肩及雙膝關(guān)節(jié)疼痛、制動(dòng)，但未出現(xiàn)發(fā)熱。監(jiān)測(cè)肝功能：谷酰轉(zhuǎn)肽酶升至600 U/L（再次明確驗(yàn)證患者膽汁淤積性肝病為非甾體藥物所致）。出院3個(gè)月后來(lái)院內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。給予保肝治療，同時(shí)行秋水仙堿0.5 mg口服、2次/d；潑尼松片10mg口服、1次/d；苯溴馬隆片（立加利仙）50 mg、頓服?；颊卟∏榛謴?fù)良好，肝功恢復(fù)正常、全身關(guān)節(jié)疼痛緩解、復(fù)查CRP降至正常、紅細(xì)胞沉降率明顯下降后出院?；颊咴诙稳朐汉蟪霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)的負(fù)平衡：紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白均進(jìn)行性下降。對(duì)患者及家人進(jìn)行飲食上的充分指導(dǎo)及藥物干預(yù)后，患者的上述指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定均應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)［17］。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治患者。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)師解決臨床問(wèn)題，包括疾病的預(yù)防、早期診斷、診斷方法及提高診斷的準(zhǔn)確性；疾病的正確合理有效的治療方案；疾病預(yù)后的判斷及改善；提高患者生存質(zhì)量等方面。作為一名臨床工作者，應(yīng)該全面系統(tǒng)地掌握全新臨床思維能力，按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的5個(gè)步驟，以患者為中心，掌握患者的真實(shí)情況，發(fā)掘臨床問(wèn)題，尋找答案，并給予解決。筆者所在科在醫(yī)學(xué)病歷討論中積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。通過(guò)具體案例，以問(wèn)題為導(dǎo)向，用循證醫(yī)學(xué)的思路，基于目前相關(guān)臨床指南或共識(shí)，主動(dòng)尋找相關(guān)研究的最新進(jìn)展，并對(duì)其進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，整個(gè)過(guò)程涉及文獻(xiàn)檢索、文件綜合分析評(píng)價(jià)、提出臨床問(wèn)題等方面，將最好的臨床研究依據(jù)、患者實(shí)際病情、醫(yī)師的技能和經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)專(zhuān)科專(zhuān)家意見(jiàn)以及患者價(jià)值觀和意見(jiàn)充分、靈活和合理地結(jié)合起來(lái)，規(guī)避由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的不當(dāng)診治，也規(guī)避單純依賴于診治指南的誤區(qū)。

［1］李琰，李幼平，蘭禮吉，等.循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)論探究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（7）：1－4.

［2］吳華，Misra S.IPCEA全科醫(yī)學(xué)教學(xué)病例：以循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看一例高尿酸血癥患者治療方案的選擇［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（8）：857－858.

［3］ European Association for the Study of the L.EASL Clinical practice guidelines：management of cholestatic liver diseases［J］.J Hepatol，2009，51（2）：237－267.

［4］ Levy C.Advances in cholestatic liver diseases［J］.Clin Liver Dis，2016，20（1）：13－15.

［5］曹建彪，陳永平，成軍，等.膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)：2015 年更新［J］. 中國(guó)肝臟病雜志（電子版），2015，2（1）：1－11.

［6］《中華傳染病雜志》編輯委員會(huì).發(fā)熱待查診治專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華傳染病雜志，2017，35（11）：641－655.

［7］ CUNHA BA，LORTHOLARY O，CUNHA CB.Fever of unknown origin：a clinical approach［J］.Am J Med，2015，128（10）：1138.e1－1138.e15.

［8］郝燕捷，周煒，樊勇，等.表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎高熱伴血白細(xì)胞異常增多的罕見(jiàn)痛風(fēng)一例［J］. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015，19（11）：770－772，封 773.

［9］ de Jong E，van Oers JA，Beishuizen A，et al.Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients：a randomised，controlled，open－label trial［J］.Lancet Infect Dis，2016，16（7）：819－827.

［10］ DALBETH N，MERRIMAN TR，Stamp LK.Gout［J］.Lancet，2016，388（10055）：2039－2052.

［11］ NEOGI T.Clinical practice.Gout［J］.N Engl J Med，2011，364：443－452.

［12］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（11）：913－920.

［13］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（6）：410－413.

［14］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2016，55（11）：892－899.

［15］糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（2）：171－202.

［16］ JANSSENS HJ，JANSSEN M，VAN DE LISDONK EH，et al.Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis：a double－blind，randomised equivalence trial［J］.Lancet，2008，371（9627）：1854－1860.

［17］吳煒，黃向華，申鵬.運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法防范婦產(chǎn)科領(lǐng)域醫(yī)療糾紛的研究：12例婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛病例臨床決策分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（10）：24－27.