無阻斷上腔靜脈重建術(shù)在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用

倪海峰，羅俊輝，騰倩倩

侵犯上腔靜脈的復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，完整切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療的難點(diǎn)之一。切除、重建受侵的上腔靜脈是可行的治療策略，但面臨術(shù)中上腔靜脈阻斷、人工血管置換可能導(dǎo)致不同程度的腦水腫、術(shù)后出血、血栓形成等危險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如何改進(jìn)以避免這些問題是現(xiàn)今關(guān)注的重點(diǎn)。2010年1月—2017年12月，筆者改進(jìn)手術(shù)方法，對11例侵犯上腔靜脈的復(fù)雜縱隔腫瘤患者，術(shù)中實(shí)施無阻斷上腔靜脈切除重建，效果良好。該文通過此組病例對無阻斷上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用進(jìn)行討論，以期提高手術(shù)質(zhì)量，改善治療效果，延長患者生存期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來筆者所在醫(yī)院治療的患者22例，男13例，女9例，年齡20～59歲。共同臨床癥狀為咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱，其中部分病例出現(xiàn)不同程度上腔靜脈綜合征，即伴有顏面部、頸部、上肢水腫或瞼結(jié)膜水腫，頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張等體征。CT、MRI平掃診斷為前上縱隔腫塊，增強(qiáng)掃描見上腔靜脈受壓狹窄，三維重建顯示腫塊侵犯壓迫、甚至包繞上腔靜脈，部分病例侵犯壓迫心包、升主動(dòng)脈、右肺上、下葉等其他組織器官，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理：惡性胸腺瘤12例，胸腺癌6例，惡性畸胎瘤2例，精原細(xì)胞瘤1例，癌肉瘤1例，上腔靜脈壁均有不同程度腫瘤浸潤。

1.2 方 法

1.2.1 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字法將所有病例分為試驗(yàn)組、對照組各11例。試驗(yàn)組均在全麻下行無阻斷上腔靜脈切除、人工血管雙側(cè)無名靜脈－右心耳、心房吻合術(shù)，對照組均在全麻下行上腔靜脈阻斷下上腔靜脈局部切除、人工血管上腔靜脈－右心耳吻合術(shù)，所有病例均行縱隔脂肪清掃。

1.2.2 手術(shù)方法 采用胸骨正中切口。腫瘤完整切除20例，升主動(dòng)脈壁、肺門殘留癌組織各1例；同時(shí)行右肺上葉切除2例，右肺上葉楔形切除6例，右肺下葉楔形切除1例，左肺上葉楔形切除2例，心包部分切除7例。將腫瘤連同受侵的上腔靜脈一并完全游離，游離左右無名靜脈；心耳鉗鉗夾右心耳，首先將人工血管與右心耳吻合，試驗(yàn)組保留右無名靜脈血液回流，切斷左側(cè)無名靜脈，近心端縫扎，遠(yuǎn)心端與人工血管另一端吻合，排氣后恢復(fù)左側(cè)無名靜脈血流；心耳鉗鉗夾右心房，將人工血管與右心房吻合，保留左無名靜脈血液回流，切斷右側(cè)無名靜脈，近心端縫扎，遠(yuǎn)心端與人工血管另一端吻合，排氣后恢復(fù)右側(cè)無名靜脈血流；切斷縫扎上腔靜脈近心端，移除腫瘤。全過程無須阻斷上腔靜脈血流，始終保持腦部的血液回流。對照組阻斷、切斷腫瘤上端上腔靜脈遠(yuǎn)心端，近心端切除縫扎，移除腫瘤，將人工血管另一端與上腔靜脈遠(yuǎn)心端吻合。

試驗(yàn)組、對照組分別采用直徑12～14 mm、14～16 mm Gore－tex人工血管，吻合前內(nèi)部表面以肝素鹽水抗凝，4－0Prolene無創(chuàng)滑線連續(xù)外縫合，確保內(nèi)面光滑，打結(jié)前注意充分排氣，漏血處間斷縫合修補(bǔ)。

術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，測量術(shù)前、術(shù)中同側(cè)無名靜脈、上腔靜脈阻斷吻合時(shí)、關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力；術(shù)中、術(shù)后密切觀察血壓、心率、瞼結(jié)膜水腫等反應(yīng)顱內(nèi)高壓、腦水腫的指標(biāo)變化情況，如有顱內(nèi)高壓、腦水腫表現(xiàn)，術(shù)中根據(jù)循環(huán)狀況酌情給予頭部冰帽，頭高腳低體位，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）、甘油果糖、呋喃苯胺酸（速尿）等藥物腦保護(hù)。術(shù)后抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單側(cè)無名靜脈、上腔靜脈阻斷時(shí)間、頸內(nèi)靜脈壓力以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；兩因素重復(fù)測量方差分析比較組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈壓力差異及兩組間靜脈阻斷時(shí)間、頸內(nèi)靜脈壓力差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈阻斷時(shí)間及頸內(nèi)靜脈壓力比較 試驗(yàn)組兩側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷，完成兩側(cè)吻合的阻斷時(shí)間 （23.2±6.3）min；對照組上腔靜脈阻斷時(shí)間（21.3±5.9） min。 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比，試驗(yàn)組術(shù)前頸內(nèi)靜脈壓力（29.1±6.3）cmH2O，與正常人相比已有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中同側(cè)無名靜脈阻斷后，壓力（36.7±4.6）cmH2O，較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力（10.3±3.5）cmH2O，較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組術(shù)前頸內(nèi)靜脈壓力（27.6±8.2）cmH2O，明顯升高，與正常人頸內(nèi)靜脈壓相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中上腔靜脈阻斷后，頸內(nèi)靜脈壓力（48.6±7.3）cmH2O，較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力（9.7±2.9）cmH2O，較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組上腔靜脈阻斷時(shí)的頸內(nèi)靜脈壓力（48.6±7.3）cmH2O明顯高于試驗(yàn)組單側(cè)無名靜脈阻斷時(shí)的頸內(nèi)靜脈壓力（36.7±4.6） cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 靜脈阻斷時(shí)間及頸內(nèi)靜脈壓力比較

2.2 體征變化及并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組單側(cè)無名靜脈阻斷時(shí)，6例心率有所增快、血壓輕微下降，13例心率、血壓未發(fā)生明顯變變化。除2例術(shù)前已有瞼結(jié)膜水腫外，余病例術(shù)畢未有瞼結(jié)膜水腫、腦水腫發(fā)生；對照組上腔靜脈阻斷時(shí)，心率均有所增快、血壓下降，術(shù)畢瞼結(jié)膜水腫4例，無嚴(yán)重腦水腫發(fā)生。

試驗(yàn)組、對照組病例術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重腦水腫發(fā)生，術(shù)畢正常蘇醒、脫離呼吸機(jī)。1例因術(shù)后出現(xiàn)肌無力，延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間，經(jīng)激素、丙種球蛋白、溴比斯地明等治療后緩解，順利脫機(jī)；無人工血管吻合口出血、血栓形成；2例因術(shù)前腫瘤壓迫形成右下肺不張，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，治療后痊愈；4例出現(xiàn)心率偏快、平臥位呼吸困難現(xiàn)象，考慮為腫瘤對心臟長期壓迫解除后，容量負(fù)荷突然增加所致，經(jīng)心功能支持、利尿等治療后，1～2個(gè)月后癥狀逐步緩解消失。

2.3 手術(shù)前后CT比較 術(shù)前胸部CT：右前上縱隔軟組織塊影，呈分葉狀，大小約8.3 cm×9.1 cm，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，病灶與升主動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、上腔靜脈、左頭臂靜脈關(guān)系密切，上腔靜脈受壓，管腔明顯狹窄，雙肺門、縱隔內(nèi)可見較多紆曲成團(tuán)的靜脈血管影。見圖1。

術(shù)后1年胸部CT：縱隔未見占位，縱隔及雙側(cè)肺門未見腫大淋巴結(jié)，縱隔大血管及雙側(cè)人工血管形態(tài)正常。見圖2。

圖1 術(shù)前胸部CT

圖2 術(shù)后1年胸部CT

3 討論

縱隔腫瘤壓迫、侵犯上腔靜脈后導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，往往預(yù)后不良，平均生存期3.9個(gè)月，繼發(fā)腦水腫時(shí)生存期僅 1.4個(gè)月［1，2］。 以外科手術(shù)為主的綜合治療可迅速解除壓迫，緩解癥狀，提高生存率，并有望獲得長期生存，但手術(shù)難度大，容易造成術(shù)中意外、切除不徹底、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，加之術(shù)前心肺功能欠佳，給外科手術(shù)帶來極大風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果［3－9］。 上腔靜脈重建在累及上腔靜脈的局部晚期肺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用已有報(bào)道［10－12］，而在合并上腔靜脈綜合征的復(fù)雜縱隔腫瘤治療中，目前開展較少。鑒于手術(shù)的復(fù)雜性與特殊性，處理不當(dāng)可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其上腔靜脈阻斷時(shí)間較長時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，因此，該項(xiàng)技術(shù)仍需不斷總結(jié)完善。該組病例在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對手術(shù)方法做出一定改進(jìn)，在上腔靜脈重建過程中不阻斷腦部血液回流，避免了上腔靜脈阻斷造成腦部血液回流中斷而出現(xiàn)腦水腫這一病理過程，從機(jī)制上避免了腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。該組試驗(yàn)病例效果良好，無腦水腫、無出血、無血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，為無阻斷上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用做出了初步探索，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn)：（1）患者一般狀況好，器官功能正常，能夠耐受手術(shù)，65歲以上老年患者應(yīng)慎重；（2）腫瘤侵犯上腔靜脈至近左右無名靜脈匯合處或累及無名靜脈，無法解剖分離；（3）經(jīng)系統(tǒng)檢查腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）如腫瘤同時(shí)局部侵犯其他器官、組織（肺葉、心包、氣管等），可考慮同時(shí)切除或重建，但對患者年齡、心肺功能均應(yīng)嚴(yán)格要求［13］。

3.2 人工血管材料 人工血管首選進(jìn)口人工血管，進(jìn)口材料可塑性強(qiáng)，縫合嚴(yán)密性好，針眼漏血現(xiàn)象少，組織相容性好，排異反應(yīng)小。吻合時(shí)人工血管直徑多根據(jù)無名靜脈直徑選擇，一般多為12 mm或14 mm，過粗或過細(xì)會(huì)引起吻合口不平整、血流緩慢、渦流等改變，導(dǎo)致血栓形成［13，14］。 人工血管長度裁剪適宜，過短吻合口張力大，易撕裂出血；過長則血管紆曲打折，易阻塞、形成血栓?？p合線多采用4-0無損傷滑線。

3.3 手術(shù)入路 侵犯上腔靜脈的腫瘤多位于前上縱隔，空間狹小，而腫瘤體積較大，同時(shí)向兩側(cè)胸腔生長，側(cè)開胸入路往往顯露困難。該組采用胸骨正中切口，對腫瘤及縱隔器官予以充分顯露，便于徹底切除以及縱隔器官、組織重建。

3.4 手術(shù)方法 遵循以下原則：（1）解剖仔細(xì)，徹底清除。上縱隔重要組織器官較多，空間狹小，腫瘤往往導(dǎo)致組織水腫、增生，解剖結(jié)構(gòu)界限不清，極易導(dǎo)致?lián)p傷，這也是手術(shù)的難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)所在，術(shù)中應(yīng)遵循解剖結(jié)構(gòu)，耐心仔細(xì)游離，徹底切除腫瘤組織，尤其是縱隔脂肪組織應(yīng)完全清掃。如腫瘤侵犯上腔靜脈較重，切忌強(qiáng)行分離，以免出血，可游離近端雙側(cè)無名靜脈，完成血管置換后一并切除。（2）上腔靜脈重建方式選擇。上腔靜脈重建方式有上腔靜脈壁部分切除后直接縫合、上腔靜脈修補(bǔ)、人工血管置換等三種。在徹底切除腫瘤的前提下，如僅為局部受侵，縫合后血管內(nèi)徑不小于原直徑1/2，可直接縫合；否則采用自體心包補(bǔ)片予以修補(bǔ)，以免狹窄導(dǎo)致回流不暢或血栓形成；如上腔靜脈受侵范圍較大，切除較多，則給予人工血管置換。（3）人工血管置換在腫瘤及雙側(cè)無名靜脈完全游離后方可分側(cè)進(jìn)行。首先完成與右心耳或右心房的吻合，僅在無名靜脈吻合時(shí)方可阻斷單側(cè)無名靜脈，吻合時(shí)保持對側(cè)無名靜脈開放及上腔靜脈回流通暢，完成吻合后立即排氣、開放，再進(jìn)行對側(cè)吻合，確保整個(gè)過程中腦部血液回流。（4）吻合時(shí)應(yīng)連續(xù)外翻縫合，保證吻合嚴(yán)密，如有漏血，可間斷外翻縫合加固；確保吻合口內(nèi)面光滑平整，避免血栓形成。

3.5 腦保護(hù) 以往在上腔靜脈置換時(shí)需要阻斷上腔靜脈，一般阻斷時(shí)間在 22～65 min 較為安全［15，16］，阻斷時(shí)間較長會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫；有學(xué)者術(shù)中采用無名靜脈-右心房插管轉(zhuǎn)流加以避免［17］，但需要肝素化抗凝，加重術(shù)中出血，影響視野顯露與手術(shù)操作。該組病例改進(jìn)手術(shù)方法，采用不阻斷上腔靜脈，雙側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷吻合的方法，以期解決上述問題。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組兩側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷，完成兩側(cè)吻合時(shí)間略長于對照組上腔靜脈阻斷時(shí)間，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同側(cè)無名靜脈阻斷后，頸內(nèi)靜脈壓力雖較術(shù)前升高，但低于對照組上腔靜脈阻斷時(shí)的壓力。該方法在安全時(shí)限內(nèi)，腦部血液回流不中斷的情況下完成血管吻合，既防止上腔靜脈阻斷引起腦部血液回流障礙，又避免了插管轉(zhuǎn)流帶來的抗凝、出血、顯露等問題，效果良好，無腦水腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，顯示出在腦保護(hù)方面的優(yōu)勢。

盡管吻合過程中腦部血液回流沒有中斷，但數(shù)據(jù)顯示阻斷側(cè)頸內(nèi)靜脈壓力仍是升高的，采取一定措施進(jìn)行腦保護(hù)是必要的。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)主要采取以下措施：（1）阻斷單側(cè)無名靜脈吻合時(shí)，體位采取頭高腳低，約20°左右，利于腦部血液回流。（2）頭部冰帽降溫、控制性降低血壓。（3）最大限度縮短無名靜脈阻斷時(shí)間。吻合前將腫瘤連同上腔靜脈、雙側(cè)無名靜脈充分游離，完成一切準(zhǔn)備工作；提高血管吻合技術(shù)，縮短吻合時(shí)間。（4）術(shù)前頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)中監(jiān)測壓力，如頸內(nèi)靜脈壓力較阻斷前上升20 cmH2O以上，可經(jīng)靜脈置管放血，下肢靜脈回輸。（5）無名靜脈開放后，酌情給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）、呋喃苯胺酸（速尿）、甘油果糖等藥物腦保護(hù)。

3.6 術(shù)后抗凝 人工血管抗凝的問題十分重要，但目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中外不同學(xué)者有各自不同的觀點(diǎn)與做法［3，18－21］。 綜合考慮各種因素，本組病例術(shù)中將人工血管內(nèi)部表面以肝素鹽水沖洗浸泡抗凝，不進(jìn)行全身肝素化；術(shù)后每日肌肉注射低分子肝素鈉2500單位，一周后換為華法林口服，將凝血酶原時(shí)間調(diào)整為正常值的1.2～1.5倍，終身服藥，定期復(fù)查，目前尚未見栓塞病例。文獻(xiàn)報(bào)道，人工血管置換術(shù)后出現(xiàn)部分栓塞，由于側(cè)支循環(huán)的建立對患者影響不大［19，20］。但術(shù)后再次出現(xiàn)上腔靜脈綜合征時(shí)，應(yīng)考慮到人工血管栓塞，經(jīng)血管CTA檢查證實(shí)后，可酌情考慮溶栓治療，或手術(shù)取出人工血管，去除血栓后再次吻合。

復(fù)雜縱隔惡性腫瘤治療難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，長期生存率低。本文通過此組病例對上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用進(jìn)行討論，并對手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，以期提高手術(shù)質(zhì)量，改善治療效果，延長患者生存期。而對合并侵犯其他重要縱隔器官的復(fù)雜縱隔腫瘤的外科治療，仍需繼續(xù)探索，需重視放化療、靶向治療等方法的合理、綜合應(yīng)用，方能收到好的治療效果。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1489.

［2］ SANTAMAIA MA，MONROY GC，CALVO GM.Endothoacic goiter as an uncommon cause of superior vena cava syndrome［J］.Rev Clin Esp，2016，s0014－2565（16）30035.

［3］ BORRI A，LEO F，VERONESI G，et al.Extended pneumonectomy for non－small cell lung cancer：morbidity，mortality，and long－term results［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（5）：1266.

［4］周清華，蘇有平，王允，等.肺癌合并上腔靜脈綜合征的外科治療［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，1997，4（3）：141.

［5］ DIN OS，HADEN SV，HUDSON E，et al.Accelerated hypofractionated radiotherapy for non small cell lung cancer：results from 4 UK centres［J］.Radiother Oncol，2013，109（1）：8.

［6］ CHEUNG P，F(xiàn)ARIA S，AHMED S，et al.Phase Ⅱstudy of accelerated hypofractionated three－dimensional conformal radiotherapy for stage T1－3N0M0 non－small cell lung cancer：NCIC CTG BR.25［J］.J Natl Cancer Inst，2014，106（8）：164.

［7］ MITIN T，ZIETMAN AL.Promise and pitfalls of heavy－particle therapy［J］.J Clin Oncol，2014，32（26）：2855.

［8］ BEKELMAN JE，HAHN SM.Reference pricing with evidence development：a way forward for proton therapy［J］.J Clin Oncol，2014，32（15）：1540.

［9］ BEKELMAN JE，ASCH DA，TOCHNER Z，et al.Prrinciples and reality of potontherapy treatment［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2014，89（3）：499.

［10］ SPAGGIARI L，MAGDELEINAT P，KONDO H，et al.Results of superior vena cava resection for lung cancer［J］.Analysis of prognostic factors.Lung Cancer，2004，44（3）：339.

［11］ GRUNENWALD DH.Resection of lung carcinomas invading the mediastinum，including the superior vena cava［J］.Thorac Surg Clin，2004，14（2）：255.

［12］朱鵬志，王平，桂龍生，等.上腔靜脈置換術(shù)在胸腔腫瘤中的應(yīng)用［J］. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（4）：53.

［13］彭忠民，陳景寒，杜賈軍，等.肺切除加左心房部分切除術(shù)治療局部晚期肺癌［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（2）：105.

［14］ MISTHOS P，PAPAGIANNAKIS G，KOKOTSAKIS J，et al.Surgical management of lung cancer invading the aorta or the superior vena cava［J］.Lung Cancer，2007，56（2）：223.

［15］ SPAGGIARI L，LOE F，VERONESI G，et al.Superior vena cava resection for lung and mediastinal malignancies：a single center experience with 70 cases［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（1）：223.

［16］ SHARGALL Y，DE PERROT M，KESHAVJEE S，et al.15 years single center experience with surgical resection of the superior vena cava for non－small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2004，45（3）：357.

［17］馬國偉，傅劍華，王進(jìn)峰.上腔靜脈回流無阻斷人工血管置換術(shù)在肺癌外科中的應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（12）：749.

［18］藍(lán)之源，周允中，黃偶麟.人工血管間置治療上腔靜脈梗阻綜合征［J］. 中華胸心血管外科雜志，1997，13（2）：108.

［19］ POLITI L，CRISCI C，MONTINARO F，et al.Prosthetic replacement and tangential resection of the superior vena cava in chest tumors［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2007，48（3）：363.

［20］彭忠民，陳景寒，孟龍，等.肺癌累及上腔靜脈的外科治療［J］.中華外科雜志，2006，44（6）：402.

［21］付圣靈，徐沁孜，付向?qū)?，?累計(jì)氣管下段右側(cè)壁和上腔靜脈的右上肺癌的外科治療［J］. 臨床外科雜志，2014，22（9）：685.