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    無阻斷上腔靜脈重建術(shù)在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用

    2018-06-15 08:21:10倪海峰羅俊輝騰倩倩
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年6期
    關(guān)鍵詞:腦水腫人工病例

    倪海峰,羅俊輝,騰倩倩

    侵犯上腔靜脈的復(fù)雜縱隔腫瘤手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,完整切除率低,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,是復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療的難點(diǎn)之一。切除、重建受侵的上腔靜脈是可行的治療策略,但面臨術(shù)中上腔靜脈阻斷、人工血管置換可能導(dǎo)致不同程度的腦水腫、術(shù)后出血、血栓形成等危險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如何改進(jìn)以避免這些問題是現(xiàn)今關(guān)注的重點(diǎn)。2010年1月—2017年12月,筆者改進(jìn)手術(shù)方法,對11例侵犯上腔靜脈的復(fù)雜縱隔腫瘤患者,術(shù)中實(shí)施無阻斷上腔靜脈切除重建,效果良好。該文通過此組病例對無阻斷上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用進(jìn)行討論,以期提高手術(shù)質(zhì)量,改善治療效果,延長患者生存期。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取來筆者所在醫(yī)院治療的患者22例,男13例,女9例,年齡20~59歲。共同臨床癥狀為咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱,其中部分病例出現(xiàn)不同程度上腔靜脈綜合征,即伴有顏面部、頸部、上肢水腫或瞼結(jié)膜水腫,頸靜脈怒張,胸壁靜脈曲張等體征。CT、MRI平掃診斷為前上縱隔腫塊,增強(qiáng)掃描見上腔靜脈受壓狹窄,三維重建顯示腫塊侵犯壓迫、甚至包繞上腔靜脈,部分病例侵犯壓迫心包、升主動(dòng)脈、右肺上、下葉等其他組織器官,臨床檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理:惡性胸腺瘤12例,胸腺癌6例,惡性畸胎瘤2例,精原細(xì)胞瘤1例,癌肉瘤1例,上腔靜脈壁均有不同程度腫瘤浸潤。

    1.2 方 法

    1.2.1 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字法將所有病例分為試驗(yàn)組、對照組各11例。試驗(yàn)組均在全麻下行無阻斷上腔靜脈切除、人工血管雙側(cè)無名靜脈-右心耳、心房吻合術(shù),對照組均在全麻下行上腔靜脈阻斷下上腔靜脈局部切除、人工血管上腔靜脈-右心耳吻合術(shù),所有病例均行縱隔脂肪清掃。

    1.2.2 手術(shù)方法 采用胸骨正中切口。腫瘤完整切除20例,升主動(dòng)脈壁、肺門殘留癌組織各1例;同時(shí)行右肺上葉切除2例,右肺上葉楔形切除6例,右肺下葉楔形切除1例,左肺上葉楔形切除2例,心包部分切除7例。將腫瘤連同受侵的上腔靜脈一并完全游離,游離左右無名靜脈;心耳鉗鉗夾右心耳,首先將人工血管與右心耳吻合,試驗(yàn)組保留右無名靜脈血液回流,切斷左側(cè)無名靜脈,近心端縫扎,遠(yuǎn)心端與人工血管另一端吻合,排氣后恢復(fù)左側(cè)無名靜脈血流;心耳鉗鉗夾右心房,將人工血管與右心房吻合,保留左無名靜脈血液回流,切斷右側(cè)無名靜脈,近心端縫扎,遠(yuǎn)心端與人工血管另一端吻合,排氣后恢復(fù)右側(cè)無名靜脈血流;切斷縫扎上腔靜脈近心端,移除腫瘤。全過程無須阻斷上腔靜脈血流,始終保持腦部的血液回流。對照組阻斷、切斷腫瘤上端上腔靜脈遠(yuǎn)心端,近心端切除縫扎,移除腫瘤,將人工血管另一端與上腔靜脈遠(yuǎn)心端吻合。

    試驗(yàn)組、對照組分別采用直徑12~14 mm、14~16 mm Gore-tex人工血管,吻合前內(nèi)部表面以肝素鹽水抗凝,4-0Prolene無創(chuàng)滑線連續(xù)外縫合,確保內(nèi)面光滑,打結(jié)前注意充分排氣,漏血處間斷縫合修補(bǔ)。

    術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管,測量術(shù)前、術(shù)中同側(cè)無名靜脈、上腔靜脈阻斷吻合時(shí)、關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力;術(shù)中、術(shù)后密切觀察血壓、心率、瞼結(jié)膜水腫等反應(yīng)顱內(nèi)高壓、腦水腫的指標(biāo)變化情況,如有顱內(nèi)高壓、腦水腫表現(xiàn),術(shù)中根據(jù)循環(huán)狀況酌情給予頭部冰帽,頭高腳低體位,注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)、甘油果糖、呋喃苯胺酸(速尿)等藥物腦保護(hù)。術(shù)后抗凝治療。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單側(cè)無名靜脈、上腔靜脈阻斷時(shí)間、頸內(nèi)靜脈壓力以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì);兩因素重復(fù)測量方差分析比較組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈壓力差異及兩組間靜脈阻斷時(shí)間、頸內(nèi)靜脈壓力差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 靜脈阻斷時(shí)間及頸內(nèi)靜脈壓力比較 試驗(yàn)組兩側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷,完成兩側(cè)吻合的阻斷時(shí)間 (23.2±6.3)min;對照組上腔靜脈阻斷時(shí)間(21.3±5.9) min。 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比,試驗(yàn)組術(shù)前頸內(nèi)靜脈壓力(29.1±6.3)cmH2O,與正常人相比已有不同程度的升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)中同側(cè)無名靜脈阻斷后,壓力(36.7±4.6)cmH2O,較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力(10.3±3.5)cmH2O,較術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)前頸內(nèi)靜脈壓力(27.6±8.2)cmH2O,明顯升高,與正常人頸內(nèi)靜脈壓相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)中上腔靜脈阻斷后,頸內(nèi)靜脈壓力(48.6±7.3)cmH2O,較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);關(guān)胸前頸內(nèi)靜脈壓力(9.7±2.9)cmH2O,較術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與正常人頸內(nèi)靜脈壓力相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組上腔靜脈阻斷時(shí)的頸內(nèi)靜脈壓力(48.6±7.3)cmH2O明顯高于試驗(yàn)組單側(cè)無名靜脈阻斷時(shí)的頸內(nèi)靜脈壓力(36.7±4.6) cmH2O,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 靜脈阻斷時(shí)間及頸內(nèi)靜脈壓力比較

    2.2 體征變化及并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組單側(cè)無名靜脈阻斷時(shí),6例心率有所增快、血壓輕微下降,13例心率、血壓未發(fā)生明顯變變化。除2例術(shù)前已有瞼結(jié)膜水腫外,余病例術(shù)畢未有瞼結(jié)膜水腫、腦水腫發(fā)生;對照組上腔靜脈阻斷時(shí),心率均有所增快、血壓下降,術(shù)畢瞼結(jié)膜水腫4例,無嚴(yán)重腦水腫發(fā)生。

    試驗(yàn)組、對照組病例術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重腦水腫發(fā)生,術(shù)畢正常蘇醒、脫離呼吸機(jī)。1例因術(shù)后出現(xiàn)肌無力,延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間,經(jīng)激素、丙種球蛋白、溴比斯地明等治療后緩解,順利脫機(jī);無人工血管吻合口出血、血栓形成;2例因術(shù)前腫瘤壓迫形成右下肺不張,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,治療后痊愈;4例出現(xiàn)心率偏快、平臥位呼吸困難現(xiàn)象,考慮為腫瘤對心臟長期壓迫解除后,容量負(fù)荷突然增加所致,經(jīng)心功能支持、利尿等治療后,1~2個(gè)月后癥狀逐步緩解消失。

    2.3 手術(shù)前后CT比較 術(shù)前胸部CT:右前上縱隔軟組織塊影,呈分葉狀,大小約8.3 cm×9.1 cm,增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化,病灶與升主動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈、上腔靜脈、左頭臂靜脈關(guān)系密切,上腔靜脈受壓,管腔明顯狹窄,雙肺門、縱隔內(nèi)可見較多紆曲成團(tuán)的靜脈血管影。見圖1。

    術(shù)后1年胸部CT:縱隔未見占位,縱隔及雙側(cè)肺門未見腫大淋巴結(jié),縱隔大血管及雙側(cè)人工血管形態(tài)正常。見圖2。

    圖1 術(shù)前胸部CT

    圖2 術(shù)后1年胸部CT

    3 討論

    縱隔腫瘤壓迫、侵犯上腔靜脈后導(dǎo)致上腔靜脈綜合征,往往預(yù)后不良,平均生存期3.9個(gè)月,繼發(fā)腦水腫時(shí)生存期僅 1.4個(gè)月[1,2]。 以外科手術(shù)為主的綜合治療可迅速解除壓迫,緩解癥狀,提高生存率,并有望獲得長期生存,但手術(shù)難度大,容易造成術(shù)中意外、切除不徹底、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況,加之術(shù)前心肺功能欠佳,給外科手術(shù)帶來極大風(fēng)險(xiǎn),影響治療效果[3-9]。 上腔靜脈重建在累及上腔靜脈的局部晚期肺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用已有報(bào)道[10-12],而在合并上腔靜脈綜合征的復(fù)雜縱隔腫瘤治療中,目前開展較少。鑒于手術(shù)的復(fù)雜性與特殊性,處理不當(dāng)可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,尤其上腔靜脈阻斷時(shí)間較長時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫,因此,該項(xiàng)技術(shù)仍需不斷總結(jié)完善。該組病例在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,對手術(shù)方法做出一定改進(jìn),在上腔靜脈重建過程中不阻斷腦部血液回流,避免了上腔靜脈阻斷造成腦部血液回流中斷而出現(xiàn)腦水腫這一病理過程,從機(jī)制上避免了腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。該組試驗(yàn)病例效果良好,無腦水腫、無出血、無血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,為無阻斷上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用做出了初步探索,經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    3.1 手術(shù)適應(yīng)證 重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn):(1)患者一般狀況好,器官功能正常,能夠耐受手術(shù),65歲以上老年患者應(yīng)慎重;(2)腫瘤侵犯上腔靜脈至近左右無名靜脈匯合處或累及無名靜脈,無法解剖分離;(3)經(jīng)系統(tǒng)檢查腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)如腫瘤同時(shí)局部侵犯其他器官、組織(肺葉、心包、氣管等),可考慮同時(shí)切除或重建,但對患者年齡、心肺功能均應(yīng)嚴(yán)格要求[13]。

    3.2 人工血管材料 人工血管首選進(jìn)口人工血管,進(jìn)口材料可塑性強(qiáng),縫合嚴(yán)密性好,針眼漏血現(xiàn)象少,組織相容性好,排異反應(yīng)小。吻合時(shí)人工血管直徑多根據(jù)無名靜脈直徑選擇,一般多為12 mm或14 mm,過粗或過細(xì)會(huì)引起吻合口不平整、血流緩慢、渦流等改變,導(dǎo)致血栓形成[13,14]。 人工血管長度裁剪適宜,過短吻合口張力大,易撕裂出血;過長則血管紆曲打折,易阻塞、形成血栓??p合線多采用4-0無損傷滑線。

    3.3 手術(shù)入路 侵犯上腔靜脈的腫瘤多位于前上縱隔,空間狹小,而腫瘤體積較大,同時(shí)向兩側(cè)胸腔生長,側(cè)開胸入路往往顯露困難。該組采用胸骨正中切口,對腫瘤及縱隔器官予以充分顯露,便于徹底切除以及縱隔器官、組織重建。

    3.4 手術(shù)方法 遵循以下原則:(1)解剖仔細(xì),徹底清除。上縱隔重要組織器官較多,空間狹小,腫瘤往往導(dǎo)致組織水腫、增生,解剖結(jié)構(gòu)界限不清,極易導(dǎo)致?lián)p傷,這也是手術(shù)的難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)所在,術(shù)中應(yīng)遵循解剖結(jié)構(gòu),耐心仔細(xì)游離,徹底切除腫瘤組織,尤其是縱隔脂肪組織應(yīng)完全清掃。如腫瘤侵犯上腔靜脈較重,切忌強(qiáng)行分離,以免出血,可游離近端雙側(cè)無名靜脈,完成血管置換后一并切除。(2)上腔靜脈重建方式選擇。上腔靜脈重建方式有上腔靜脈壁部分切除后直接縫合、上腔靜脈修補(bǔ)、人工血管置換等三種。在徹底切除腫瘤的前提下,如僅為局部受侵,縫合后血管內(nèi)徑不小于原直徑1/2,可直接縫合;否則采用自體心包補(bǔ)片予以修補(bǔ),以免狹窄導(dǎo)致回流不暢或血栓形成;如上腔靜脈受侵范圍較大,切除較多,則給予人工血管置換。(3)人工血管置換在腫瘤及雙側(cè)無名靜脈完全游離后方可分側(cè)進(jìn)行。首先完成與右心耳或右心房的吻合,僅在無名靜脈吻合時(shí)方可阻斷單側(cè)無名靜脈,吻合時(shí)保持對側(cè)無名靜脈開放及上腔靜脈回流通暢,完成吻合后立即排氣、開放,再進(jìn)行對側(cè)吻合,確保整個(gè)過程中腦部血液回流。(4)吻合時(shí)應(yīng)連續(xù)外翻縫合,保證吻合嚴(yán)密,如有漏血,可間斷外翻縫合加固;確保吻合口內(nèi)面光滑平整,避免血栓形成。

    3.5 腦保護(hù) 以往在上腔靜脈置換時(shí)需要阻斷上腔靜脈,一般阻斷時(shí)間在 22~65 min 較為安全[15,16],阻斷時(shí)間較長會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫;有學(xué)者術(shù)中采用無名靜脈-右心房插管轉(zhuǎn)流加以避免[17],但需要肝素化抗凝,加重術(shù)中出血,影響視野顯露與手術(shù)操作。該組病例改進(jìn)手術(shù)方法,采用不阻斷上腔靜脈,雙側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷吻合的方法,以期解決上述問題。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組兩側(cè)無名靜脈分別單獨(dú)阻斷,完成兩側(cè)吻合時(shí)間略長于對照組上腔靜脈阻斷時(shí)間,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同側(cè)無名靜脈阻斷后,頸內(nèi)靜脈壓力雖較術(shù)前升高,但低于對照組上腔靜脈阻斷時(shí)的壓力。該方法在安全時(shí)限內(nèi),腦部血液回流不中斷的情況下完成血管吻合,既防止上腔靜脈阻斷引起腦部血液回流障礙,又避免了插管轉(zhuǎn)流帶來的抗凝、出血、顯露等問題,效果良好,無腦水腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,顯示出在腦保護(hù)方面的優(yōu)勢。

    盡管吻合過程中腦部血液回流沒有中斷,但數(shù)據(jù)顯示阻斷側(cè)頸內(nèi)靜脈壓力仍是升高的,采取一定措施進(jìn)行腦保護(hù)是必要的。筆者所在研究團(tuán)隊(duì)主要采取以下措施:(1)阻斷單側(cè)無名靜脈吻合時(shí),體位采取頭高腳低,約20°左右,利于腦部血液回流。(2)頭部冰帽降溫、控制性降低血壓。(3)最大限度縮短無名靜脈阻斷時(shí)間。吻合前將腫瘤連同上腔靜脈、雙側(cè)無名靜脈充分游離,完成一切準(zhǔn)備工作;提高血管吻合技術(shù),縮短吻合時(shí)間。(4)術(shù)前頸內(nèi)靜脈置管,術(shù)中監(jiān)測壓力,如頸內(nèi)靜脈壓力較阻斷前上升20 cmH2O以上,可經(jīng)靜脈置管放血,下肢靜脈回輸。(5)無名靜脈開放后,酌情給予甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)、呋喃苯胺酸(速尿)、甘油果糖等藥物腦保護(hù)。

    3.6 術(shù)后抗凝 人工血管抗凝的問題十分重要,但目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),中外不同學(xué)者有各自不同的觀點(diǎn)與做法[3,18-21]。 綜合考慮各種因素,本組病例術(shù)中將人工血管內(nèi)部表面以肝素鹽水沖洗浸泡抗凝,不進(jìn)行全身肝素化;術(shù)后每日肌肉注射低分子肝素鈉2500單位,一周后換為華法林口服,將凝血酶原時(shí)間調(diào)整為正常值的1.2~1.5倍,終身服藥,定期復(fù)查,目前尚未見栓塞病例。文獻(xiàn)報(bào)道,人工血管置換術(shù)后出現(xiàn)部分栓塞,由于側(cè)支循環(huán)的建立對患者影響不大[19,20]。但術(shù)后再次出現(xiàn)上腔靜脈綜合征時(shí),應(yīng)考慮到人工血管栓塞,經(jīng)血管CTA檢查證實(shí)后,可酌情考慮溶栓治療,或手術(shù)取出人工血管,去除血栓后再次吻合。

    復(fù)雜縱隔惡性腫瘤治療難度大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,長期生存率低。本文通過此組病例對上腔靜脈重建在復(fù)雜縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用進(jìn)行討論,并對手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn),以期提高手術(shù)質(zhì)量,改善治療效果,延長患者生存期。而對合并侵犯其他重要縱隔器官的復(fù)雜縱隔腫瘤的外科治療,仍需繼續(xù)探索,需重視放化療、靶向治療等方法的合理、綜合應(yīng)用,方能收到好的治療效果。

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