早期持續(xù)性腎臟替代對心力衰竭合并急性腎損傷的干預(yù)效果

趙苗茁，張雪娟

心力衰竭是各種心臟病進行性發(fā)展的最終階段，其患病人數(shù)隨著我國心血管病發(fā)病率的增高有不斷增加的趨勢［1］。心力衰竭患者由于泵功能下降導(dǎo)致腎血流量減少，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活又進一步影響了腎臟的血流灌注，因此，急性腎損傷（Acute renal injury，AKI）是心力衰竭的常見并發(fā)癥［2］。持續(xù)性腎臟替代治療即連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術(shù)在危重癥患者治療中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，其治療心力衰竭合并AKI也獲得肯定的療效［3］，但是CBP的應(yīng)用時機尚未達成一致意見。該研究探討了早期CBP對心力衰竭合并AKI的干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院ICU于2015年10月—2017年10月期間收治的80例心力衰竭合并AKI患者為研究對象，其中男48例，女32例；年齡 36～79 歲，平均（69.7±12.6）歲。 急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分平均為（22.3±4.8）分。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的心力衰竭診斷標準［4］以及2006年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)協(xié)作組提出的急性腎損傷標準［5］；（3）美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；（4）接受 CBP 治療；（5）對該研究知情同意。排除標準：（1）合并急性心肌梗死、嚴重心臟瓣膜疾病、心肌炎和心包炎、嚴重心律失常、急性腦卒中、自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；（2）慢性腎臟病終末期腎臟病患者；（3）合并精神疾病及認知功能障礙者；（4）入院24 h內(nèi)死亡的患者。隨機（根據(jù)入院先后順序）分為觀察組與對照組，每組40例，兩組患者臨床資料（年齡、性別、APACHEⅡ評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者進入ICU后均常規(guī)給予吸氧、利尿、營養(yǎng)心肌、多巴胺和（或）多巴酚丁胺提升血壓、硝酸酯類藥物擴血管、洋地黃類藥物強心，以及維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒，必要時給予營養(yǎng)支持、機械通氣支持。同時應(yīng)用CBP治療，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔透析導(dǎo)管建立血管通路，模式選擇連續(xù)靜脈－靜脈血液濾過（CVVH），置換液為成品置換液，血流速度為120～150 ml/min，前稀釋速度2～4 L/h，超濾量及肝素（或枸櫞酸）用量根據(jù)具體病情設(shè)定，以12～24 h為一個治療周期，根據(jù)病情治療3～5次。觀察組早期應(yīng)用CBP，應(yīng)用指征為：48 h內(nèi)出現(xiàn)少尿，但是無高血鉀，血肌酐（Scr）≤200μmol/L；對照組給予晚期應(yīng)用CBP，應(yīng)用指征為：≥72 h持續(xù)少尿，出現(xiàn)高鉀血癥或者Scr＞200μmol/L。

1.3 觀察指標 比較治療前（入住ICU時）及治療后（治療 7 d 后），兩組患者 Scr、腦鈉肽（BNP）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，其中血清CRP采用免疫比濁法測定，Scr采用全自動生化分析儀測定，BNP采用放免法測定；同時監(jiān)測并比較兩組患者血流動力學(xué)指標，主要包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR），記錄患者APACHEⅡ評分及患者28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件使用SPSS 21.0，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用卡方檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Scr、BNP、CRP及APACHEⅡ評分的比較 治療前，兩組患者Scr、BNP、CRP及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者 Scr、BNP、CRP 及 APACHEⅡ評分較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后Scr、BNP 、CRP及APACHEⅡ評分的比較（x±s）

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標的比較 治療前，兩組患者MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后，兩組患者MAP顯著升高，HR顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 兩組患者入住ICU時間及28 d病死率的比較

觀察組入住ICU時間為（10.8±3.2）d，明顯短于對照組的 （15.2±4.1）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；觀察組病死7例，病死率為17.50%，對照組病死12例，病死率為30.00%，兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標的比較（x±s）

3 討論

失代償性心力衰竭患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心排血量顯著下降，機體出現(xiàn)鈉水潴留、容量負荷加重，患者RASS系統(tǒng)激活，血液循環(huán)及組織中AngⅡ及醛固酮分泌增加，進一步增加了血管外周阻力和心肌能量消耗導(dǎo)致血管收縮；另一方面，心肌組織損傷、壞死時可激活單核巨噬細胞，加重炎癥反應(yīng)及加速心功能損害［6，7］。上述病理生理過程可造成腎血流灌注減少，腎小球濾過率下降，容易引起AKI甚至多器官功能障礙綜合征等，導(dǎo)致患者死亡。AKI的發(fā)生又反過來加重鈉水潴留、RASS系統(tǒng)活性增強以及高鉀血癥，加重心衰而形成惡性循環(huán)。研究認為心力衰竭并發(fā)AKI，早期如果不能得到有效控制，可轉(zhuǎn)變成不可逆性損害，嚴重影響患者的預(yù)后［8］。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)在危重疾病的救治中得到廣泛的臨床應(yīng)用，該技術(shù)不僅是急慢性腎損傷的腎臟替代治療手段，也是危重癥患者生命支持治療的重要組成部分［8］。CBP最大的優(yōu)勢在于其血流動力學(xué)穩(wěn)定性較好，可以將循環(huán)中潴留的毒素、水分持續(xù)緩慢地清除，尤其可以為合并少尿、無尿的AKI患者抗生素應(yīng)用、營養(yǎng)支持等治療手段的實施提供保障；另一方面，通過較大的濾過膜孔徑及強大的對流作用，可以將包括炎癥介質(zhì)在內(nèi)的大量中大分子物質(zhì)進行有效的清除及吸附，并且有重建免疫穩(wěn)態(tài)的重要作用［9，10］。 近年來，CBP 在多器官功能障礙綜合征合并AKI的治療中取得了確切的臨床療效，但是CBP治療時機一直存在爭議［11］，并且尚缺乏心力衰竭合并AKI采用CBP治療開始時機的相關(guān)研究。

BNP是反映心功能受損情況及心力衰竭嚴重程度公認的可靠血清學(xué)指標，APACHEⅡ評分直接反映患者的病情嚴重程度，CRP則是臨床應(yīng)用最廣泛的炎癥指標。該研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用CBP治療可以更加有效降低血清炎癥因子水平，改善心功能及腎功能，并且可以改善患者的血流動力學(xué)指標，有效改善病情嚴重程度，促進疾病的恢復(fù)，從而減少患者住ICU時間。該研究未觀察到早期應(yīng)用CBP降低患者病死率的作用，可能與該研究納入樣本量較少，且患者病情均較危重、預(yù)后不佳有關(guān)。

綜上所述，早期應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代技術(shù)對心力衰竭合并急性腎損傷患者進行干預(yù)，可以有效降低血清炎癥因子水平、改善心功能及腎功能，促進疾病的恢復(fù)、縮短住ICU時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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