閉合式切除術(shù)在直腸癌腹腔鏡全系膜切除根治術(shù)中的應(yīng)用效果研究

譚志軍 李昌生 劉玉瑩

直腸癌（rectal cancer）是一種常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌，死亡率位居癌癥死亡率第5位［1］。近年來，該病在青年人群中的發(fā)病率呈顯著上升趨勢［2］。自經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomenoperineal resection，APR）及低前位切除術(shù)（low anterior resection，LAR）的推廣以來，其復(fù)發(fā)率已降至30%，5年生存率提高至27～42%［3］。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）則使其復(fù)發(fā)率降低至10%左右［4］。但TME銳性分離易導(dǎo)致組織液外溢和瘤細(xì)胞播散種植［5］。因此，近年來國內(nèi)外臨床工作者開始嘗試采用閉合式切除術(shù)（closed excision，CE）降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。但相關(guān)研究報道尚少。本研究以濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光市人民醫(yī)院直腸癌患者為對象，對CE在直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果進行了比較研究。

資料與方法

一、研究對象

2011年2月至2014年6月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光市人民醫(yī)院共54例原發(fā)性直腸癌患者接受TME＋APR或TME＋LAR手術(shù)治療，其中男性39名，女性15名。30名接受CE手術(shù)的患者納入CE＋TME組，另外24名患者作為TME對照組。術(shù)前已排除直腸淋巴瘤患者及存在急性腸梗阻、出血性穿孔或其他手術(shù)禁忌的患者，所有患者均未合并其他腫瘤，此前亦未接受腫瘤放、化療治療?；颊吣挲g32～71歲，平均年齡52.4歲。瘤徑≤6 cm，平均瘤徑3.2 cm。組織病理學(xué)檢查證實，患者均為直腸腺癌，其中高、中、低分化患者分別為11、27、16例，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分別為10、31、13例；腸鏡檢查證實，患者腫瘤組織下緣距肛門上邊緣齒狀線≤10 cm，其中距齒狀線≤5 cm的患者共35例，距齒狀線5～10 cm 的患者共19例。兩組患者性別、年齡、瘤徑、病理類型、TNM分期、瘤組織下緣距齒狀線距離、術(shù)式等基線數(shù)據(jù)無顯著差異。所有患者均已簽署知情同意書，試驗方案已由濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、手術(shù)方式

TME組手術(shù)由一名外科醫(yī)生完成。術(shù)前24 h清腸，靜脈注射抗生素預(yù)防感染。術(shù)中嚴(yán)格遵循TME原則和無瘤原則，TME＋APR及TME＋LAR的具體操作參見文獻(xiàn)［6-7］?；颊邭夤懿骞苋?，采用低截石位；腹壁5孔套管穿刺，建立手術(shù)平臺，CO2氣腹（腹內(nèi)壓14 mmHg）；鏡下探查腹腔后直視下中間入路手術(shù)，骶前間隙中行銳性分離，游離乙狀結(jié)腸，暴露腸系膜下動脈、靜脈根部并采用1 號和4號線高位結(jié)扎，直徑大于3 mm的血管以4號線結(jié)扎，GD350-S3 6800雙極高頻電刀（上海滬通電子有限公司）離斷血管，注意保護輸尿管及盆腔神經(jīng)；清掃周圍淋巴及脂肪組織，切除全直腸系膜，并確保直腸系膜光滑外表面和完整性；電刀銳性切斷直腸側(cè)韌帶，依次游離直腸側(cè)面、及后、前方，遠(yuǎn)端游離至肛提肌，裸化直腸切割位置，CONTOUR弧形切割吻合器（美國強生公司）離斷腫瘤遠(yuǎn)端3 cm 處遠(yuǎn)端腸管，臍下切口并以消毒塑料袋保護，牽出腸管切斷腫瘤近端10～15 cm，近切段置入吻合器的抵釘座荷包縫合，血運良好后還納腹腔，置入圓形吻合器行端端吻合，切割環(huán)冰凍病檢檢查腫瘤細(xì)胞殘留。APR手術(shù)會陰部血管結(jié)扎后電刀離斷。無法保肛者，行左下腹永久性結(jié)腸造瘺。

CE＋TME組手術(shù)由一名外科醫(yī)生完成，手術(shù)過程同上。術(shù)中遵守閉合切割理念，最大限度減少血液、淋巴、腸液溢出和腫瘤細(xì)胞局部播散種植。對于直徑3 mm以下血管，采用Sonicision無線超聲刀（美國Covidien 公司，振蕩頻率500 Hz，振幅50～100 μm）進行離斷，凝血檔擊發(fā)6 s后改為切割檔；直徑3～5 mm血管采用超聲刀在近段預(yù)凝閉，然后在遠(yuǎn)端凝血切割；直徑大于5 mm的血管采用可吸收止血結(jié)扎夾鉗夾后，超聲刀在近端預(yù)凝閉，然后在遠(yuǎn)端凝血切割；APR手術(shù)會陰部血管結(jié)扎后超聲刀離斷。凝血切割操作采用低握力，組織保持低張力狀態(tài)，以超聲刀鈍面在低檔位下進行操作。淋巴清掃及TME均采用超聲刀操作。直腸腸管離斷采用TLC75直線型切割吻合器（美國強生公司）一次性完成切割閉合。兩組患者均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

三、術(shù)中輔助治療

兩組患者術(shù)中于髂內(nèi)動脈植入化療藥泵動脈灌注5-氟尿嘧啶15 mg/kg＋絲裂霉素0.2 mg/kg。

四、考察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪1年，半年一次?？疾靸山M患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性比例、術(shù)后恢復(fù)飲食時間、肛門排氣時間、尿管留置時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例及術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)比例等指標(biāo)。CRM陽性比例通過鏡下觀察每例直腸切除樣本手術(shù)切緣橫斷面是否存在殘留腫瘤細(xì)胞獲得。切緣橫斷面鏡下存在瘤細(xì)胞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與CRM距離≤2 mm判斷為CRM陽性。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位間距）即［M（QR）］表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗（不滿足χ2檢驗條件則采用費舍爾精確檢驗）。P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基線數(shù)據(jù)對比

兩組患者性別、年齡、術(shù)前腫瘤病理分期等基線數(shù)據(jù)見表1。組間比較結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前基線數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05），二者具有可比性。

二、術(shù)中指標(biāo)對比

對兩組患者的術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率進行比較，結(jié)果見表2。由表2可見，CE＋TME組術(shù)中出血量極顯著低于TME組（P＜0.01），手術(shù)時間極顯著縮短（P＜0.01），且淋巴結(jié)清掃數(shù)目極顯著高于TME組（P＜0.01）。兩組CRM陽性比例未見顯著差異。

三、術(shù)后指標(biāo)對比

對兩組患者的術(shù)后指標(biāo)，包括恢復(fù)飲食時間、肛門排氣時間、尿管置留時間、住院時間、術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生比例及術(shù)后1年復(fù)發(fā)比例等指標(biāo)。結(jié)果見表3。由表3可見，CE＋TME組患者術(shù)后肛門排氣時間、導(dǎo)尿管置留時間均顯著低于TME組，且術(shù)后1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率顯著低于TME組（χ2=3.97，P＜0.05）。兩組患者恢復(fù)飲食時間、住院時間及吻合口漏、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生比例未見顯著差異。

討 論

直腸癌CE切除術(shù)是在TME基礎(chǔ)上進行的改進。其目的是借助手術(shù)器械的優(yōu)勢，并結(jié)合手術(shù)操作的改進，進一步降低直腸癌根治術(shù)中組織液的滲漏和瘤細(xì)胞播散種植，從而進一步降低TME手術(shù)的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［5］。本研究是國內(nèi)首個關(guān)于直腸癌CE切除術(shù)與TME切除術(shù)的臨床比較研究。研究結(jié)果表明，CE切除術(shù)聯(lián)合TME切除術(shù)用于直腸癌根治術(shù)，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、導(dǎo)尿管置留時間以及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢。

直腸癌局部復(fù)發(fā)除與直腸本身有關(guān)外，也與直腸系膜解剖單元中病灶的存在有關(guān)。即使不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者也往往因為直腸系膜內(nèi)隱藏的癌細(xì)胞或癌灶播散而復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)APR及LAR術(shù)后復(fù)發(fā)很大程度與腸系膜切除不完全有關(guān)［1］。TME手術(shù)通過對全直腸系膜的完整切除，有效的降低了直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。因此，TME目前在歐美國家已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但TME術(shù)后患者仍存在10%左右的局部復(fù)發(fā)率。部分研究認(rèn)為CRM陽性可能是TME術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的主要原因，是TME的獨立預(yù)后因素之一［10］。然而，CRM陽性引發(fā)的局部復(fù)發(fā)往往與腫瘤浸潤突破盆筋膜臟層有關(guān)，僅通過手術(shù)操作的改進難以進一步降低。另一方面，CRM陽性在直腸癌患者中比例高達(dá)1/6，其在直腸癌根治術(shù)預(yù)后判斷中的臨床價值仍待進一步驗證［11］。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)對比

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比

續(xù)表3

TME手術(shù)中血液、組織液外滲導(dǎo)致瘤細(xì)胞播散種植也是導(dǎo)致直腸癌TME術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。并且，術(shù)中癌細(xì)胞播散導(dǎo)致的復(fù)發(fā)在一定程度上可通過閉合手術(shù)以及術(shù)中、術(shù)后的化療灌洗進行預(yù)防。這正是直腸癌CE切除術(shù)的基本理念。Bartels等［12］比較了CE與TME手術(shù)治療的近期治療效果，結(jié)果表明與TME相比，CE組患者具有更良好的近期效果，但二者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率無顯著差異。本研究與上述結(jié)果相似。上述研究未對兩種手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)進行比較。本研究結(jié)果顯示，兩組患者CRM陽性比例無顯著差異，但CE＋TME組術(shù)后一年局部復(fù)發(fā)率顯著低于TME組，說明通過CE手術(shù)可以進一步降低TME手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率。

對于CE手術(shù)的技術(shù)要點而言，我們認(rèn)為術(shù)中血管、直腸系膜組織以及腸管的閉合式操作是三個關(guān)鍵要素。其中按照血管粗細(xì)采用不同的離斷方式，血管、直腸系膜組織采用超聲刀鈍面切割，檔位選用低檔位，以較慢速度切割，更有利于實現(xiàn)閉合切除效果，避免組織液滲漏。此外，預(yù)切割組織牽拉不宜導(dǎo)致組織張力過大，在低張力狀態(tài)下離斷，可進一步防止離斷速度過快，而組織液蒸發(fā)凝固過慢，導(dǎo)致組織液滲漏。手術(shù)過程中，應(yīng)避免銳性分離，可通過預(yù)凝閉，確保閉合效果。由于超聲刀本身具有，離斷和閉合一體操作的優(yōu)勢，這種分步離斷的操作，不會顯著延長手術(shù)時間。

綜上所述，本研究通過對CE＋TME與TME手術(shù)對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果進行了初步評價。結(jié)果表明，CE＋TME能夠縮短手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、導(dǎo)尿管置留時間，降低術(shù)中出血量，且能夠進一步提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，具有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，在直腸癌根治術(shù)中具有一定的臨床應(yīng)用前景。

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