低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)

龍贅 楊彥 孫念緒 溫宇

直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，它是指乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，發(fā)病率占直腸腫瘤的70%以上。直腸癌按照病理類型可以大體分為潰瘍性、隆起型及浸潤(rùn)型三種。而在臨床上通常一般按照其發(fā)生部位主要將直腸癌分為三種：低位直腸癌（距齒狀線5 cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距齒狀線5～10 cm）；高位直腸癌（距齒狀線10 cm以上）。在我國(guó)，以低位直腸癌最為常見(jiàn)，約占直腸癌的60%以上，而且絕大多數(shù)癌腫可在直腸指診時(shí)觸及［1-2］。低位直腸癌因腫瘤位置較低，而且直腸重建中吻合多數(shù)是低位結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合，所以對(duì)術(shù)后患者的排便、控便功能有不同程度的影響，并且患者在術(shù)后常有便頻、里急后重及腹瀉等不良癥狀的出現(xiàn)［3］。因此，如何有效的根治腫瘤病灶、保留肛門(mén)功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量一直是結(jié)直腸外科的研究熱點(diǎn)［4］。所以，為了探討低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，為低位直腸癌患者尋求更合理的手術(shù)方式，為直腸拖出切除吻合術(shù)提供可參考依據(jù)。特對(duì)重慶市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的36例低位直腸癌患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

資料與方法

一、一般資料

隨機(jī)抽取重慶市人民醫(yī)院接受住院手術(shù)治療的36例低位直腸癌確診患者作為本次的研究對(duì)象。

二、研究對(duì)象的入組以及排除標(biāo)準(zhǔn)

（一）入組標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)調(diào)查對(duì)象的入組具體如下：（1）原發(fā)性低位直腸癌患者，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，且術(shù)后病理檢查均證實(shí)為低位直腸癌；（2）術(shù)前檢查明確腫瘤未侵犯肛管及未穿出肌層；不合并其他部位的惡性腫瘤；（3）術(shù)前均未接受放療、化療及其他任何針對(duì)癌的治療；（4）隨訪資料詳細(xì)，且患者及家屬知情同意。

（二）對(duì)調(diào)查對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)具體如下

（1）合并其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史，或合并有嚴(yán)重心肺疾病者；（2）術(shù)前接受抗腫瘤治療者且術(shù)前檢查有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；（3）臨床資料不完整，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析者，有可能對(duì)研究結(jié)果造成明顯影響的患者。

三、研究方法

本研究共采集到符合要求的調(diào)查對(duì)象36例，然后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行匹配，均分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照兩組，每組18人。其中，實(shí)驗(yàn)組為18例行直腸拖出切除吻合術(shù)治療的患者；對(duì)照組為18例同期行經(jīng)腹直腸前切除吻合術(shù)治療的患者。根據(jù)兩組患者分組不同，對(duì)其采取不同的治療方式，具體如下。

（一）實(shí)驗(yàn)組

該組患者采用直腸拖出切除吻合術(shù)，具體操作為：首先切斷患者腸系膜下動(dòng)脈的根部系膜血管，將其乙狀結(jié)腸和直腸上端充分游離后，在乙狀結(jié)腸下部將其腸管進(jìn)行橫斷，經(jīng)腹將患者的直腸完全游離至腫瘤下方，然后將肛尾韌帶切斷，在沿這內(nèi)外括約肌的間隙，進(jìn)一步游離直腸至齒狀線。然后使用止血鉗固定直腸殘端的頂部，將腸管和系膜從患者肛門(mén)拖出。使用溫?zé)嵘睇}水進(jìn)行沖洗，再尋找適宜的位置使用閉合器在腫瘤與齒狀線將腫瘤所在的腸管部位進(jìn)行閉合、切斷，最后使用管狀吻合器經(jīng)閉合線和患者的近端腸管實(shí)施結(jié)肛吻合［5］。

（二）對(duì)照組

應(yīng)用傳統(tǒng)的經(jīng)腹直腸前切除吻合術(shù)，在患者腹部正中繞臍部位做切口，然后將患者左右兩側(cè)的乙狀結(jié)腸進(jìn)行游離分開(kāi)，并使其近端的直腸呈現(xiàn)一個(gè)完全游離的狀態(tài)，然后再對(duì)患者腸系膜下動(dòng)靜脈實(shí)施高位結(jié)扎，然后清掃淋巴結(jié)和脂肪組織，但注意要保留其自主神經(jīng)。最后切除盆腔內(nèi)游離的涵蓋腫瘤的直腸段，再使用閉合器或者是吻合器進(jìn)行切斷。

四、觀察指標(biāo)

在手術(shù)開(kāi)展之前統(tǒng)一對(duì)兩組患者進(jìn)行采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行一般基本資料的調(diào)查，并使用其他調(diào)查工具對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)估，并比較術(shù)中臨床指標(biāo)、肛門(mén)功能、預(yù)后情況等。

（1）調(diào)查對(duì)象基本情況：調(diào)查問(wèn)卷采集的信息包括患者的性別、年齡、病程、腫瘤邊緣距離以及病理分型等臨床基本資料；（2）患者術(shù)中的臨床指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及術(shù)中出血量等指標(biāo)，對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行客觀的評(píng)估與測(cè)定；（3）患者肛門(mén)功能的比較：參照Kirwan分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］將患者的肛門(mén)功能分為五個(gè)等級(jí)，具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)，患者肛門(mén)功能正常；Ⅱ級(jí)為患者肛門(mén)排氣出現(xiàn)失禁情況；Ⅲ級(jí)為糞便偶爾輕度溢出；Ⅳ級(jí)為糞便溢出經(jīng)常污染服飾；Ⅴ級(jí)，肛門(mén)失禁，無(wú)法進(jìn)行正常的排便功能；（4）兩組患者預(yù)后情況的觀察：包括患者的復(fù)發(fā)情況以及生存情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有資料量化后輸入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，兩組之間采用t檢驗(yàn)，兩組以上采用方差分析。有序無(wú)等級(jí)計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)，而有序等級(jí)計(jì)數(shù)資料或非正態(tài)分布資料的比較使用秩合檢驗(yàn)（Z）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的基本資料對(duì)比

研究首先對(duì)兩組的臨床基本資料進(jìn)行調(diào)查與比較，其中性別（χ2=0.232，P=0.630）、平均年齡（t=1.825，P=0.076）、平均病程（t=1.305，P=0.201）、病理分型（χ2=0.377，P=0.828）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。具體情況見(jiàn)表1。

二、兩組患者臨床指標(biāo)的比較

研究對(duì)兩組患者的臨床指標(biāo)也進(jìn)行了對(duì)比，其中手術(shù)時(shí)間（t=15.728，P=0.000）、住院天數(shù)（t=4.391，P=0.044）、術(shù)中出血量（t=5.231，P=0.029）的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見(jiàn)表2。

三、兩組患者術(shù)后肛門(mén)功能比較

研究還對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患者術(shù)后不同時(shí)段的肛門(mén)功能進(jìn)行比較，其中6個(gè)月時(shí)各等級(jí)（Z=10.000，P=0.040）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而12個(gè)月時(shí)各等級(jí)（Z=1.367，P=0.850）差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見(jiàn)表3。

四、兩組患者預(yù)后情況的比較

研究對(duì)兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行了調(diào)查與比較，其中兩組患者在復(fù)發(fā)例數(shù)上（χ2=4.500，P=0.034）差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在復(fù)發(fā)時(shí)間（t=0.756，P=0.455）、3年生存例數(shù)（χ2=1.125，P=0.289）、5年生存例數(shù)（χ2=1.333，P=0.248）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體情況見(jiàn)表4。

討 論

直腸癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，其中，大部分位于乙狀結(jié)腸及直腸。據(jù)報(bào)道稱，我國(guó)直腸癌的發(fā)病率約占其他惡性腫瘤的10.56%，死亡率占7.80%，分別列于惡性腫瘤的第三位和第五位，且直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［7］。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，低位直腸癌患者尋求治療的目的，已從以往單純追求根治治療轉(zhuǎn)換為徹底根治的同時(shí)，患者術(shù)后生活質(zhì)量也得到保障［8］。常規(guī)的開(kāi)腹手術(shù)需要在下腹部做15 cm左右的大切口，對(duì)患者的腹壁及各個(gè)臟器的損傷較大，術(shù)中的出血量較多，術(shù)后易發(fā)生感染，且傷口恢復(fù)慢，腸粘連、腸梗阻等各種并發(fā)癥的發(fā)生率高，不僅給患者的生活帶來(lái)諸多不便，也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)［9］。術(shù)中常因腫瘤位置低、盆腔狹窄、侵犯粘連等因素而無(wú)法完成保肛手術(shù)。因此，對(duì)低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術(shù)進(jìn)行治療，可使一些原本需要挖除肛門(mén)的病人完成保肛手術(shù)，對(duì)于低位直腸癌患者選擇更合理的手術(shù)方式顯得尤為重要［10］。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后肛門(mén)功能的比較[n（%）]

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比表

表4 兩組患者預(yù)后情況的對(duì)比表

本研究首先對(duì)兩組患者的臨床基本資料進(jìn)行了調(diào)查與分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在基本資料上無(wú)明顯差異，緊接著對(duì)兩組患者的臨床指標(biāo)也進(jìn)行了對(duì)比，其中實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間較短、住院天數(shù)較少、而且術(shù)中出血量也明顯少于對(duì)照組患者，此結(jié)果與姚寒暉的研究結(jié)果一致［11］。這些方面存在的差異都可以說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者采取直腸拖出切除吻合術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中遭受的損傷較小。種種方面出現(xiàn)的差異可能是由于對(duì)照組患者經(jīng)腹直腸前切除吻合術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面較大，進(jìn)而使得出血量，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)所致。研究還對(duì)患者肛門(mén)功能進(jìn)行調(diào)查與比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者6個(gè)月時(shí)肛門(mén)功能優(yōu)于對(duì)照組患者，而且實(shí)驗(yàn)組患者越有50%的患者肛門(mén)功能在術(shù)后正常無(wú)影響，而和對(duì)照組患者相比，其肛門(mén)功能正常的患者只占到了11.1%，說(shuō)明取直腸拖出切除吻合術(shù)可以有效的提高患者的治療效果。我們通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)和資料發(fā)現(xiàn)，對(duì)低位直腸癌患者實(shí)施低位前切除術(shù)（即吻合口位于齒狀線附近）后，患者的排便和肛門(mén)功能會(huì)受到損害，會(huì)導(dǎo)致患者在以后的日常生活中產(chǎn)生排便次數(shù)頻繁、大便失禁等現(xiàn)象，影響患者的正常生活。對(duì)排便功能可產(chǎn)生較大不利影響。手術(shù)中雖然保留了患者的部分括約肌，但部分直腸切除無(wú)法再生，導(dǎo)致直腸的長(zhǎng)度出現(xiàn)縮減，使得儲(chǔ)存功能大打折扣，也會(huì)使黏膜排便反射失代償，導(dǎo)致患者產(chǎn)生排便困難，因此肛門(mén)功能對(duì)患者手術(shù)效果的評(píng)價(jià)作用重大［12］。研究最后還對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除復(fù)發(fā)情況有差距外，兩組患者的復(fù)發(fā)時(shí)間、3年生存人數(shù)及5年生存人數(shù)等方面數(shù)據(jù)基本持平，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與劉明勝等人的研究結(jié)果一致［13］。與傳統(tǒng)的腹直腸前切除吻合術(shù)不同的是，直腸拖出切除吻合術(shù)能夠充分解決傳統(tǒng)切除吻合術(shù)中吻合過(guò)程困難這一問(wèn)題，還可以準(zhǔn)確把握早期低位直腸癌開(kāi)腹術(shù)中的距離。在手術(shù)開(kāi)展中，將腫瘤部位的腸管拖出肛外展開(kāi)沖洗，再進(jìn)行切除吻合，不僅符合無(wú)瘤操作的手術(shù)原則，而且臨床醫(yī)師在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中也可以直觀的對(duì)切緣進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷，使患者的治療效果更加滿意。且直腸拖出切除吻合術(shù)相對(duì)于經(jīng)腹直腸前切除吻合術(shù)而言，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，更利于患者的預(yù)后及恢復(fù)［14］。

綜上所述，低位直腸癌患者使用直腸拖出切除吻合術(shù)在患者的術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，有利于患者的臨床恢復(fù)，可以有效的減少患者不必要的創(chuàng)傷，改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

[ 1 ] 陳孝平, 汪建平. 外科學(xué) [M]. 第八版.北京： 人民衛(wèi)生出版社,2013, 406-410.

[ 2 ] 劉士凱, 菅書(shū)明, 雷周滿, 等.低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法選擇 [J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2016, 11(1)： 47-48.

[ 3 ] 趙文韜, 章偉, 周翔宇, 等.腹腔鏡低位直腸癌拖出保肛術(shù)中J形端側(cè)吻合的應(yīng)用 [J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志, 2011, 5(3)： 317-321.

[ 4 ] 朱軍, 丁健華, 趙克, 等.腹腔鏡超低位直腸癌經(jīng)肛門(mén)外翻拖出切除吻合術(shù)的臨床分析 [J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2012,19(5)： 530-533.

[ 5 ] 潘海洋. 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療的效果及預(yù)后分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2014, 12(22)： 115.

[ 6 ] Kirwan WO, Turnbull RB Jr, Fazio VW, et al.Pull-through operation with delayed anastomosis for rectal cancer [J]. Br J Surg, 2017,65(10)： 695-698.

[ 7 ] 陳瓊, 劉志才, 程蘭平, 等.2003-2007年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡分析 [J]. 中國(guó)腫瘤 , 2012, 12(3)： 179-182.

[ 8 ] 王柱全. 直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用效果探討 [J]. 中外醫(yī)療 , 2016, 28： 40-42.

[ 9 ] 李國(guó)利. 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)治療近期效果及隨訪結(jié)果分析 [J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 , 2016, 11(27)： 146-147.

[ 10 ] 吾布力哈斯木-艾比布拉. 直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用 [J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2014, 22(6)： 15-16.

[ 11 ] 姚寒暉.經(jīng)肛拖出式全腹腔鏡直腸前切除同腹腔鏡輔助直腸前切除對(duì)比研究[D].安徽： 安徽醫(yī)科大學(xué), 2014.

[ 12 ] 于曉強(qiáng).腹腔鏡低位超低位直腸癌經(jīng)肛門(mén)脫出吻合術(shù)的應(yīng)用[D].吉林： 吉林大學(xué), 2015.

[ 13 ] 劉明勝, 柴瑞.經(jīng)雙吻合器直腸拖出式切除吻合行超低位直腸癌保肛術(shù)的療效評(píng)價(jià) [J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(4)： 111-113.

[ 14 ] 郝涌琦.不同術(shù)式治療直腸癌患者的臨床觀察 [J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志雜志 , 2016, 23(8)： 881-882.