絕經(jīng)治療，怎樣選激素藥

鄒世恩

絕經(jīng)綜合征、早發(fā)型卵巢功能不全及卵巢早衰都是因為各種原因?qū)е侣殉补δ芩ネ?，患者不能產(chǎn)生足夠的雌激素和孕激素所致。所以，治療上，我們首選的就是補充適量的雌孕激素（MHT）。然而，如何針對個體選擇合適的藥物和劑量，很多人都不了解。這里給大家簡單介紹一下。

適用人群

不論是絕經(jīng)綜合征還是早發(fā)型卵巢功能不全的患者，一般伴有三大類癥狀：潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀，陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀，低骨量及骨質(zhì)疏松。

這三大類癥狀不需要全部滿足，有一類出現(xiàn)，就符合服用激素治療的條件。雌孕激素治療已經(jīng)被證實能夠有效緩解這些癥狀。

禁用人群

治療有適應證，但也有禁忌證，所以，如果服用雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發(fā)一些嚴重后果的情況，就不能用。

一般以下幾種情況，應禁用孕激素：已知或可疑妊娠，原因不明的陰道出血，已知或可疑患有乳腺癌，已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤，患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ń?個月內(nèi)），嚴重的肝、腎功能障礙，血卟啉癥，耳硬化癥，已知患有腦膜瘤。

以上人群不是不能用激素，而是要慎重對待。須經(jīng)過醫(yī)生仔細評估之后，利大于弊時可以考慮使用。使用過程要嚴密監(jiān)測，然后根據(jù)病情變化，選擇繼續(xù)或者終止治療。

激素治療要遵循的七大原則

“窗口期”開始使用

通俗一點講，絕經(jīng)綜合征的激素治療要么不用，要么盡早使用。也就是說，在月經(jīng)周期剛出現(xiàn)紊亂，伴有潮熱、盜汗等癥狀的時候，就可以用激素治療了，這樣可以讓機體一直處于有雌激素保護的狀態(tài)中。

如果用時間來限定的話，要在60歲之內(nèi)，或者絕經(jīng)10年之內(nèi)使用激素治療。超出這個范圍再用，反而增加心腦血管事件的風險。而對于早發(fā)型卵巢功能不全的病人，則沒有這個限定。

使用最低有效劑量

我們知道任何藥物都存在一些不良反應，所以，能用低劑量，就不要高劑量。一般情況下劑量越低，副作用就越小，但是用量要保證治療效果。

對于激素，我們可以根據(jù)情況，從常規(guī)劑量或者更低一點的劑量開始治療，如果有效就保持劑量或者再慢慢減掉一點，從中找到一個平衡點，以保證有效且是最低劑量。

個體化原則

雖說激素治療有指南（即2017年北美絕經(jīng)協(xié)會激素治療立場聲明，以下簡稱“指南”）需要遵守，但是我們還得根據(jù)每個病人的具體情況確定治療方案。對于50歲左右，但還想有月經(jīng)樣出血的女性，那么就選擇序貫治療；如果不想月經(jīng)樣出血，就用連續(xù)聯(lián)合治療。

若患者處于圍絕經(jīng)早期，僅月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量尚好的時候，絕經(jīng)癥狀不明顯，可以只使用孕激素，不用雌激素。如果只有陰道干澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的，僅會陰或陰道局部涂抹雌激素軟膏就可以了。如果血栓風險較大者，可以選擇經(jīng)皮吸收的雌激素劑型，比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。

首選天然的或接近天然的激素

比起人工合成的，天然的激素不良反應通常更少。所以，我們要選擇天然的雌激素，包括戊酸雌二醇（補佳樂）或者17-β雌二醇（目前沒有單一成分的藥片）；孕激素要選擇天然的黃體酮，或者接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素會輕度增加患乳腺癌的風險。而使用天然的或接近天然的孕激素，出現(xiàn)這方面的問題的可能性較小。

有子宮的患者要用孕激素治療

如果不用孕激素，雌激素會不停地刺激子宮內(nèi)膜，很多患者用了雌激素，最后患了子宮內(nèi)膜癌。

所以有子宮的患者一定要用孕激素。它可以抑制內(nèi)膜過度增生，不增加患內(nèi)膜癌的風險。而且，孕激素要用夠量，每個周期至少使用12～14天，才可抑制內(nèi)膜過度增生。已經(jīng)切除子宮的患者可以單用雌激素治療。

使用期限沒有限定

關(guān)于激素補充治療的時間，目前的指南沒有對此做出限定。也就是說，只要每年評估，患者沒有出現(xiàn)新的禁忌證，就可以一直使用激素治療。

年輕的早發(fā)型卵巢功能不全患者，至少要用到平均的絕經(jīng)年齡，大概50歲左右。但是，很多研究提示，激素使用超過5年，患乳腺癌和卵巢癌的風險有極輕度增加，所以，使用年限需要評估這方面的風險。

能用一片藥解決的就不用兩片

如果有子宮的患者需要聯(lián)合雌激素和孕激素治療，尤其是要月經(jīng)樣出血的，需要搭配序貫的吃法。但剛開始的幾個周期，很多患者容易忘記服藥。

所以，為了患者方便，醫(yī)生一般會首選復合的藥片，也就是說，只要每天一片，而且它已經(jīng)按照需求搭配好雌激素和孕激素。

臨床上常用的口服復合制劑

雖然激素藥物有好多種類，但是這些藥治療三大類癥狀的效果都差不多，差異只是存在于是否有額外的好處或者不良反應方面。

克齡蒙 孕激素成分是環(huán)丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影響性功能）。

芬嗎通 其最接近天然激素，它由1毫克或2毫克的17-β雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有患者服用一段時間后，居然懷孕了。所以，吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。

安今益 該藥是17-β雌二醇配伍屈螺酮，后者有排水的功能，因此不會增重，對血壓影響小。

利維愛（替勃龍） 雖然是單一成分，但是在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有無子宮者都可以只吃替勃龍，而且它還有改善性功能的作用，這對圍絕經(jīng)期的女性來說，是比較有利的。

按照指南遵循幾大原則，你會發(fā)現(xiàn)，選擇激素藥物，并沒有那么復雜。