正常形態(tài)前向運動精子總數(shù)對早期觀察受精失敗的預測價值

張宏展，陳培林，李觀貴，孫青，熊風，萬才云，黃菊，曾勇*

(1.深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳 518045；2. 深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045)

通過對存在受精失敗高風險的患者行早期觀察治療，并對未出現(xiàn)第二極體的卵母細胞進行卵胞漿內(nèi)單精子注射(早期補救ICSI)，是目前國內(nèi)輔助生殖避免受精失敗的常用方法[1]。盡管大量數(shù)據(jù)已經(jīng)證明該方法在避免受精失敗方面十分有效[2-4]，但是行早期補救ICSI可能會引起異常受精率的增加[2，5]，同時給患者帶來更大的經(jīng)濟和精神壓力，而較高的早補率還會增加胚胎學家的工作負擔。因此若能通過某些參數(shù)篩選出早期觀察治療患者中可能存在受精失敗高風險的人群，并對這部分人群的治療方案進行改進，無論對患者還是對胚胎培養(yǎng)室的工作都是有利的。

正常形態(tài)前向運動精子總數(shù)(TNNPS)包含精子數(shù)量、精子前向運動能力以及精子形態(tài)學等信息[6]，已被證明與輔助生殖受精結(jié)局相關(guān)[6-9]，因此有潛力成為預測早期觀察治療患者受精失敗的參數(shù)。本研究探討利用TNNPS預測早期觀察受精失敗的可能性，并報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2013年1月1日至2016年3月31日于本生殖中心行早期觀察治療的患者。入選標準：(1)第1治療周期；(2)促排卵方案為標準方案或常規(guī)長方案。共計2 768例。本研究經(jīng)倫理委員會批準通過，并且得到入選患者的知情同意。

二、研究方法

1.分組：將所有研究對象按TNNPS從小到大排序，根據(jù)排序的第25、50、75三個百分位點將研究對象分為4組，各692例，分別為A組：TNNPS≤2.76×106；B組：2.76×106

2.術(shù)前精液檢測：參考WHO第5版手冊[10]的標準化程序進行精液的采集及處理，采用Makler計數(shù)池(Sefi-Makeler，以色列)載樣在SCA計算機輔助精液分析操作系統(tǒng)(Microptic，西班牙)下同時進行精子濃度及活力分析；精子形態(tài)學分析采用Diff-Quik快速染色液(Medion Diagnostics，瑞士)染色，根據(jù)WHO第5版手冊的精子形態(tài)學診斷標準進行人工分析。

3.術(shù)前精液處理：男方禁欲3～7 d，于取卵日以手淫法取精，室溫液化后，記錄精液量、液化時間。密度梯度離心法處理精子，并采用CASA操作系統(tǒng)檢測精子濃度、活動率、前向運動精子比例，然后置于37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中備用。

4.指標參數(shù)計算：TNNPS=精液體積(ml)×精子濃度(106/ml)×正常形態(tài)精子百分比(%)×前向運動精子百分比(%)。

5.控制性促排卵和卵母細胞收集：促排卵采用本中心標準方案、常規(guī)長方案，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時，肌肉注射HCG(珠海麗珠制藥)，注射后34～36 h左右行陰道B超穿刺取卵，卵母細胞放入培養(yǎng)液中培養(yǎng)直至授精。

6.早期觀察：卵母細胞培養(yǎng)3～5 h后授精，加入精子量為每個卵母細胞1萬個精子。受精后4 h去除卵丘細胞，觀察第二極體排出情況，若4 h時出現(xiàn)第二極體卵母細胞≤30%，延長觀察時間至6 h，若此時出現(xiàn)第二極體卵母細胞≤50%，則定義為受精失敗，補行ICSI。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、所有入選患者不同TNNPS分組一般資料比較

A、B、C、D組患者一般資料如女方年齡、男方年齡、不育年限、平均獲卵數(shù)及女方體重指數(shù)(BMI)等均無顯著性差異(P0.05)(表1)。

表1 所有入選患者各組一般臨床資料(-±s)

二、所有入選患者不同TNNPS分組受精失敗率比較

對不同TNNPS組患者的受精失敗率進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，B、C、D 3組的受精失敗率無顯著性差異(P0.05)，而A組的受精失敗率顯著高于B、C、D組(P<0.05)(表2)。

表2 所有入選患者各組患者受精失敗率比較(%)

注：與A組比較，*P<0.05

三、TNNPS≤3.0×106的各組患者一般資料比較

TNNPS≤3.0×106的研究對象共751例，以0.5×106為單位細分為6組，Ⅰ～Ⅵ組患者一般資料如女方年齡、男方年齡、不育年限、平均獲卵數(shù)及女方BMI等無顯著性差異(P0.05)(表3)。

四、TNNPS≤3.0×106的各組患者受精失敗率比較

對TNNPS≤3.0×106的各組患者的受精失敗率進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4組的受精失敗率無顯著性差異(P0.05)，而Ⅰ組、Ⅱ組受精失敗率均顯著高于其他4組(P<0.05)(表4)。

五、多因素Logistic回歸分析

以受精失敗為因變量，以女方年齡、男方年齡、不育年限、平均獲卵數(shù)、女方BMI、TNNPS≤1.0×106做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示女方年齡、男方年齡、不育年限、平均獲卵數(shù)、女方BMI對早期觀察受精失敗的發(fā)生均無統(tǒng)計學意義；而TNNPS≤1.0×106[OR=25.422，95%CI(17.702-36.508)]對早期觀察受精失敗的發(fā)生有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即TNNPS≤1.0×106時早期觀察受精失敗的概率較高(表5)。

表3 TNNPS≤3.0×106的各組患者一般資料比較(-±s)

表4 TNNPS≤3.0×106的各組患者受精失敗率比較(%)

注：與Ⅰ、Ⅱ組比較，*P<0.05

表5 多因素Logistic回歸分析各因素對早期觀察受精失敗的影響

討 論

輔助生殖治療過程中存在著受精失敗的風險[11-12]，目前大量研究及臨床信息證明對短時受精早期觀察未出現(xiàn)第二極體的卵母細胞行早期補救ICSI，可以得到良好的胚胎培養(yǎng)結(jié)局和妊娠結(jié)局，是避免受精失敗的有效手段[13-16]。盡管早期補救ICSI在避免受精失敗方面效果顯著，但有研究認為短時受精因為提早去除顆粒細胞，干擾了正常受精，可能導致異常受精率增加[2，5]。而且由于需要承擔短時受精和早期補救ICSI兩部分費用，使這部分患者承受了更大的經(jīng)濟和精神壓力，同時，較高的早補率也增加了胚胎培養(yǎng)室的工作壓力，因此有必要找到一個指標將短時受精早期觀察治療方案患者中受精失敗高風險人群篩選出來，并對這部分人群的治療方案進行改進。

TNNPS包含眾多精液相關(guān)信息，有潛力成為一個獨立的精液質(zhì)量評價指標指導輔助生殖[7]。張云山等[6]的研究證明，TNNPS與宮腔內(nèi)人工授精(IUI)臨床妊娠結(jié)局關(guān)系密切；孫青等[9]的研究則表明，TNNPS對于IVF受精結(jié)局具有一定的預測價值；而蔡靖等[7]的研究證明當TNNPS≤1.8×106時，IVF存在著較高的低受精風險。盡管這些研究的側(cè)重點不同，但均可以說明TNNPS與IVF受精結(jié)局密切相關(guān)，因此我們猜想TNNPS可能與早期觀察治療患者的受精失敗率存在一定的關(guān)系，進而有可能成為預測早期觀察受精失敗的參數(shù)。

為了驗證我們的猜想，我們回顧性分析了2013年1月1日至2016年3月31日在我院行早期觀察治療的2 768個周期。所有入選患者按照TNNPS的不同分成4組，比較各組患者的一般臨床資料和受精失敗率。結(jié)果顯示，不同TNNPS的4組患者女方年齡、男方年齡、不育年限、平均獲卵數(shù)及女方BMI等無顯著性差異(P0.05)，但是TNNPS≤2.76×106的受精失敗率達到23.27%，顯著高于其他3組，這預示著TNNPS≤2.76×106組患者存在著更高的受精失敗風險。

由于A組TNNPS為0～2.76×106，范圍較大，為了提高研究的精確性，我們將TNNPS≤3.0×106的751例患者，以0.5×106為基本單位細分為6組，并比較各組患者的一般臨床資料和受精失敗率。結(jié)果顯示，6組患者一般臨床資料均無顯著性差異(P0.05)，對于TNNPS>1.0×106的4組患者，受精失敗率分別為12.84%、14.04%、16.50%、11.34%，兩兩之間比較也無顯著性差異(P0.05)，而TNNPS≤1.0×106的兩組患者受精失敗率分別高達43.31%和28.79%，均顯著高于TNNPS>1.0×106的4組患者(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示TNNPS≤1.0×106是影響早期觀察受精失敗的重要獨立因子，當早期觀察患者TNNPS≤1.0×106時受精失敗風險增加。

綜上所述，在行早期觀察治療方案的患者中，TNNPS與受精結(jié)局有一定的相關(guān)性，低TNNPS對受精失敗有一定的預測價值。其中TNNPS≤1.0×106的人群受精失敗的可能性較大，建議對這部分患者改行ICSI治療方案以得到更好的受精結(jié)局，同時減輕這部分患者的經(jīng)濟和精神壓力，以及胚胎學家的工作壓力。

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