個(gè)體化改良國產(chǎn)三尖瓣成形環(huán)治療繼發(fā)中重度三尖瓣關(guān)閉不全的臨床療效觀察

許發(fā)珍 鄔藝忠 江振強(qiáng) 周衍彬 陳凱明

1.廣東省河源市人民醫(yī)院心胸外科，廣東河源 517000；2.廣東省高州市人民醫(yī)院心臟外科，廣東高州 525200

功能性三尖瓣關(guān)閉不全（TI）是臨床常見的心臟疾病之一。一般好繼發(fā)于左心瓣膜病，對左心瓣膜手術(shù)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1]。目前隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，三尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)在治療TI中起到良好效果[2-3]。但臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，采用三尖瓣人工瓣環(huán)治療仍然有約15%的患者再發(fā)中重度TI，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此如何更有效的治療TI成為臨床專家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。本文采用個(gè)體改良佰仁思成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)對我院中重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者進(jìn)行治療，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取78例我院和廣東省高州市人民醫(yī)院2015年8月～2017年8月期間收治的繼發(fā)中重度三尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近段時(shí)間有心臟手術(shù)史的患者；（2）經(jīng)檢查和診斷符合中重度三尖瓣關(guān)閉不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者；（3）自愿參加研究并簽字同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除三尖瓣狹窄或瓣膜器質(zhì)性病變的患者；（2）排除年齡不超過18歲的未成年患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各39例。對照組中男16例，女23例，年齡42～76歲，平均（58.4±4.5）歲。體質(zhì)指數(shù)（BMI）為 18.2 ～ 25.6kg/m2，平均（21.1±1.4）kg/m2。肺動脈高壓 57.4 ～ 69.5mm Hg，平均（63.6±5.2）mm Hg。心功能分級：Ⅱ級患者18例，Ⅲ～Ⅳ級患者21例。觀察組中男15例，女24例，年齡41～79歲，平 均（58.6±4.6）歲。 體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）為18.3 ～ 25.8kg/m2，平均（21.4±1.5）kg/m2。肺動脈高壓 57.2 ～ 69.6mm Hg，平均（63.5±5.4）mm Hg。心功能分級：Ⅱ級患者16例，Ⅲ～Ⅳ級患者23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在靜吸復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。對照組患者采用常規(guī)佰仁思成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)治療，正中進(jìn)入胸腔，上下腔靜脈和升主動脈插管，順逆結(jié)合灌注血冷保護(hù)液保護(hù)心肌，置換瓣膜或行瓣膜成行手術(shù)。應(yīng)用佰仁思生物瓣進(jìn)行植入，植入后探查三尖瓣，在心臟停止跳動下行三尖瓣成形術(shù)治療。結(jié)合患者一般資料情況，選擇大小合適的成形環(huán)。以三尖瓣隔瓣近端開始縫合1～2針，沿著三尖瓣前后瓣環(huán)，至三尖瓣隔瓣遠(yuǎn)端。采用等分法進(jìn)行縫合，約需要9針。觀察組患者手術(shù)方式與對照組相同，采用非等分法縫合，在需要環(huán)縮的交界部位，針距相對增大，成形環(huán)縫合針距相對減小。對擴(kuò)張明顯的瓣環(huán)，反流明顯的部位增加縫針數(shù)，共需要縫合12～15針。三尖瓣環(huán)植入后根據(jù)沖水情況判斷反流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況、三尖瓣相關(guān)情況、心臟功能以及三尖瓣和肺動脈情況。手術(shù)情況觀察心肌阻斷時(shí)間以及體外循環(huán)（CPB）時(shí)間。三尖瓣相關(guān)情況觀察三尖瓣反流類型、成形前三尖瓣反流程度、三尖瓣關(guān)閉不全情況以及心功能分級。三尖瓣和肺動脈情況觀察三尖瓣瓣環(huán)直徑、三尖瓣流速以及肺動脈收縮壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者心肌阻斷時(shí)間以及CPB時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ± s，min）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ± s，min）

組別 n 心肌阻斷時(shí)間 CPB時(shí)間對照組 39 80.2±11.5 113.6±13.2觀察組 39 81.4±12.3 115.4±13.8 t 0.445 0.589 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者三尖瓣相關(guān)情況比較

兩組患者三尖瓣反流類型以及成型前三尖瓣反流程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組三尖瓣關(guān)閉不全及心功能分級情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者三尖瓣相關(guān)情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者三尖瓣和肺動脈情況比較

兩組患者三尖瓣流速及肺動脈收縮壓情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組三尖瓣瓣環(huán)直徑明顯小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者三尖瓣和肺動脈情況比較（ ± s）

表3 兩組患者三尖瓣和肺動脈情況比較（ ± s）

組別 三尖瓣瓣環(huán)直徑（mm）三尖瓣流速（m/s）肺動脈收縮壓（mm Hg）對照組（n=39） 27.6±2.3 1.2±0.3 49.5±14.8觀察組（n=39） 26.1±1.9 1.1±0.3 48.9±14.5 t 3.140 1.472 0.181 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

臨床上TI多繼發(fā)于左心瓣膜病，一般臨床上采用三尖瓣成形術(shù)治療。目前臨床上常見的三尖瓣成形術(shù)有人工瓣膜成形環(huán)、Kay法、De Vega瓣環(huán)環(huán)縮、Minale法等[6]。但二瓣化成形術(shù)遠(yuǎn)期療效不理想，De Vega成形術(shù)中、遠(yuǎn)期療效欠佳[7]。而據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[8-9]，三尖瓣成形術(shù)的長期生存率和再次手術(shù)率明顯優(yōu)于上述方法。成形環(huán)是三尖瓣成形術(shù)中的重要組成部分，臨床上目前有Edwards MC3環(huán)、Cosgrove環(huán)、Carpentier硬質(zhì)環(huán)以及佰仁思成形環(huán)[11-12]。佰仁思成形環(huán)是一種國產(chǎn)瓣膜成形環(huán)，在對佰仁思成形環(huán)和De Vega瓣環(huán)成形術(shù)的對比中發(fā)現(xiàn)[13]，佰仁思成形環(huán)對改善心臟功能效果更佳，遠(yuǎn)期療效更好，三尖瓣關(guān)閉不全的復(fù)發(fā)率僅為6%，明顯低于De Vega瓣環(huán)成形術(shù)的18%。因此在我國佰仁思成形環(huán)的應(yīng)用較為廣泛。為進(jìn)一步提高三尖瓣成形術(shù)治療的臨床效果，我院和廣東省高州市人民醫(yī)院應(yīng)用個(gè)體化改良技術(shù)對繼發(fā)中重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者進(jìn)行佰仁思成形環(huán)治療，以非等分法進(jìn)行縫合，觀察個(gè)體化改良佰仁思成形環(huán)的治療效果，結(jié)果顯示，觀察組與對照組在心肌阻斷時(shí)間和CPB時(shí)間上并無差異，而術(shù)后觀察組三尖瓣關(guān)閉不全情況及心功能分級明顯優(yōu)于對照組，且觀察組三尖瓣瓣環(huán)直徑小于對照組，提示采用非等分法進(jìn)行縫合能對擴(kuò)張明顯的病變區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)縮，且并不會增加手術(shù)時(shí)間，治療效果更佳[14-15]。

綜上所述，個(gè)體化改良佰仁思成形環(huán)三尖瓣成形術(shù)治療繼發(fā)中重度三尖瓣關(guān)閉不全效果較好，明顯改善心功能，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[1] 劉曉君，劉獻(xiàn)成，張濤，等.二尖瓣置換同期三尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣病變合并輕度功能性三尖瓣關(guān)閉不全50例 [J].山東醫(yī)藥，2015，55（31）：62-63，64.

[2] 魏小棟，孫艷華，劉雋煒，等.三維成形環(huán)治療老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（21）：5305-5306.

[3] 付金濤，陳慶良，徐棟，等.三尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)治療合并右心衰竭的中重度三尖瓣關(guān)閉不全的效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（18）：1396-1400.

[4] 李偉，王玉玖，封贊祥，等.應(yīng)用硬質(zhì)三尖瓣人工瓣環(huán)行三尖瓣成形術(shù)的近中期效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（42）：42-43.

[5] 周朝元，韓培立，付慶林，等.不同三尖瓣成形術(shù)治療風(fēng)濕性二尖瓣病變合并三尖瓣關(guān)閉不全臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（4）：744-747，762.

[6] 周偉，辛軍，陸軍，等.人工瓣膜成形環(huán)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全的中、遠(yuǎn)期療效分析[J].嶺南心血管病雜志，2015，21（6）：797-800.

[7] Spinner EM，Lerakis S，Higginson J，et al.Correlates of tricuspid regurgitation as determined by 3D echocardiography：pulmonary arterial pressure， ventricle geometry， annular dilatation， and papillary muscle displacement[J].Circ Cardiovasc Imaging，2012，5（1）：43-50.

[8] 夏春秋，王春戰(zhàn)，于曉強(qiáng)，等.個(gè)體化改良三尖瓣Edwards MC3成形環(huán)植入術(shù)治療中重度三尖瓣關(guān)閉不全 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）：453-456.

[9] 鳳瑋，呂振乾，張瑛，等.Carpentier成形環(huán)與經(jīng)典De Vega環(huán)縮術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全臨床療效分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（40）：60-61.

[10] 陳衛(wèi)民，吳先球，王奇，等.三尖瓣成形治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全81例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29（3）：463-464.

[11] 潘世偉.繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：185-188.

[12] 武俊，夏稻子，李陽，等.超聲心動圖評價(jià)三尖瓣硬質(zhì)三維環(huán)成形術(shù)對繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：23-26.

[13] 黃煥雷，魏大闖，盧聰，等.左心瓣膜置換術(shù)后孤立性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療及危險(xiǎn)因素[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（5）：580-583.

[14] 龐廣輝，張秀輝，來永強(qiáng)，等.應(yīng)用自體心包片延伸三尖瓣前葉結(jié)合人工瓣環(huán)成形術(shù)治療重度三尖瓣關(guān)閉不全 [J].心肺血管病雜志，2013，32（3）：332-336.

[15] 蘇潔，程蕊，張金洲，等.中-重度功能性三尖瓣關(guān)閉不全瓣膜置換與成形手術(shù)近遠(yuǎn)期效果的比較研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（22）：7066-7069.