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    玉屏風(fēng)散聯(lián)合丙酸氟替卡松治療肺脾氣虛型小兒咳嗽變異性哮喘療效觀察

    2018-06-14 02:21:22張小林吳慧靜邱美霞趙騰飛劉克偉
    關(guān)鍵詞:卡松氣霧劑丙酸

    張小林, 吳慧靜, 邱美霞, 趙騰飛, 劉克偉

    咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是兒童慢性咳嗽最常見的原因之一,以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)[1]。此病發(fā)病率高,全國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究組調(diào)查顯示,CVA在中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比居首位(41.95%)[2]。咳嗽反復(fù)難愈,給患兒及其家庭帶來了嚴(yán)重的身心影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用玉屏風(fēng)散顆粒內(nèi)服聯(lián)合丙酸氟替卡松氣霧劑氣道吸入治療CVA(肺脾氣虛證)取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2016年4月至2017年2月廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及廣州市花都區(qū)婦幼保健院收治的CVA患兒90例為研究對象,采用抽簽法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例。觀察組脫落3例,最終完成觀察42例,其中男24例,女18例;年齡3~14歲,平均年齡(6.34±3.21)歲;病程1~24個(gè)月,平均病程(12.15±9.56)周。對照組脫落5例,最終完成觀察40例,其中男22例,女18例;年齡3~14歲,平均年齡(6.82±3.17)歲;病程1~23個(gè)月,平均病程(13.11±9.87)周。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)咳嗽持續(xù)時(shí)間>4周,常在夜間、運(yùn)動和(或)凌晨發(fā)作或加重,以干咳為主,不伴有喘息;(2)臨床上無感染征象,或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效;(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和(或)PEF(最大呼氣峰流量)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%;(6)個(gè)人或一二級親屬過敏疾病史或變應(yīng)原檢測陽性。以上(1)~(4)條為診斷基本條件。

    1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國高校規(guī)范教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]制定,符合肺脾氣虛證:久咳,咳嗽乏力,自汗,易感,納呆,面色少華,大便不調(diào),舌淡苔薄白,脈弱。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合CVA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中醫(yī)辨證為肺脾氣虛證;(3)年齡3~14歲;(4)受試者家屬知情并簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性發(fā)育畸形或重大疾病者;(2)其他原因引起的慢性咳嗽:如氣道異物、遷延性細(xì)菌性支氣管炎、肺炎支原體感染、結(jié)核感染等;(3)對試驗(yàn)藥物過敏者等。

    1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)依從性差,未按規(guī)定用藥者;(2)缺少必要檢查,無法判斷療效,或資料不全,影響療效判斷者;(3)未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診,無法取得聯(lián)系者;(4)治療期間出現(xiàn)呼吸道急性感染超過2周,影響療效評定者。

    1.6 治療方法 兩組患兒均參照2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》關(guān)于CVA的治療,給予低劑量丙酸氟替卡松氣霧劑(壓力型定量氣霧劑,GLaxo Wellcome.SA)氣道吸入,3~6歲每次100 μg,7~14歲每次200 μg,每日1次,療程12周(年齡<6周歲或不會配合吸入者,給予壓力型定量氣霧劑+儲霧罐)。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)散顆粒(廣東環(huán)球制藥有限公司)口服,3~5歲每次2.5 g,每日2次;6~9歲每次5 g,每日2次;10~14歲每次5 g,每日3次,療程12周。試驗(yàn)期間若有呼吸道急性感染時(shí),停用玉屏風(fēng)顆粒,繼續(xù)激素吸入治療,并予相應(yīng)對癥治療,病程不超過2周者,愈后繼續(xù)以本方案治療直至完成12周。

    1.7 觀察指標(biāo) (1)安全性指標(biāo):記錄藥物不良反應(yīng)等;(2)療效性指標(biāo):兩組臨床療效、咳嗽緩解和消失時(shí)間;治療完成后停藥4周,隨訪比較兩組臨床療效。

    1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年版《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]擬定,以咳嗽癥狀計(jì)分為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈:咳嗽癥狀完全消失(治療后降至0分);②顯效:咳嗽癥狀明顯減輕(治療后較治療前減少6~9分);③有效:咳嗽癥狀減輕(治療后較治療前減少2~5分);④無效:咳嗽癥狀無改善或加重。(2)評價(jià)方法:咳嗽癥狀計(jì)分,由患兒家長每天根據(jù)患兒前24 h咳嗽癥狀,對照計(jì)分表進(jìn)行判斷與記錄:總分值=日間計(jì)分+夜間計(jì)分。見表1。

    表1 咳嗽癥狀計(jì)分表

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療12周后臨床總有效率比較 治療1個(gè)療程即12周后,觀察組總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組治療12周后臨床總有效率比較[n(%)]

    注:與對照組比較,aχ2=3.868,P<0.05。

    2.2 兩組患兒咳嗽緩解及消失時(shí)間比較 見表3。

    表3 兩組患兒咳嗽緩解及消失時(shí)間比較

    注:與對照組比較,at=5.04,2.78,P<0.05。

    表3結(jié)果表明,觀察組咳嗽緩解及消失時(shí)間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 兩組停藥后4周隨訪臨床總有效率比較 停藥4周后,觀察組總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療12周后同組總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組停藥4周后隨訪臨床總有效率比較[n (%)]

    注:與對照組比較,aχ2=6.139,P<0.05。

    2.4 安全性評價(jià) 治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng),對照組中出現(xiàn)1例鵝口瘡,給予制霉菌素外涂1周后痊愈。

    3 討論

    CVA為不典型哮喘的特殊類型[1],氣道炎性反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性是其最典型的病理生理特征[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其納入兒童哮喘管理[1],一旦明確診斷CVA,則按哮喘長期規(guī)范治療,選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療,療程不少于8周[6]。

    本病在中醫(yī)歸屬“咳嗽”范疇,《素問·咳論》曰:“五臟六腑皆令咳,非獨(dú)肺也……皮毛先受邪氣,邪氣以從合也?!北静∫苑磸?fù)咳嗽為臨床特點(diǎn),子病及母,致肺脾氣虛,內(nèi)因以“虛”為本[7]。病甚者累及肺、脾、腎三臟,氣機(jī)運(yùn)化不利,水液代謝失常,痰濁內(nèi)生,可形成伏痰內(nèi)結(jié)而致哮喘之證。隨著對本病研究的不斷深入,現(xiàn)代醫(yī)家提出了新的理論認(rèn)識,王烈教授首創(chuàng)“哮咳”病名,明確提出久咳痰郁終成哮和以哮論治的觀點(diǎn)[8]。晁恩祥認(rèn)為本病雖屬哮喘,但以咳嗽為主,特點(diǎn)以風(fēng)為本,有“風(fēng)痰”之狀,故名為“風(fēng)咳”[9]。正氣存內(nèi),邪不可干,風(fēng)邪雖是CVA的主要病因,氣虛才是其主要的病變本質(zhì)[10],臨床可見“正虛邪實(shí)”之證。目前中醫(yī)藥對于本病的治療,多采用針對病因病機(jī)進(jìn)行以驅(qū)邪為主以及從患者體質(zhì)因素入手以扶正驅(qū)邪,尚未形成統(tǒng)一及規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)[11]。

    筆者所見臨床CVA患兒以肺脾氣虛證多見,癥見久咳,面色少華,汗多易感,納呆,舌淡紅苔薄白,脈弱,治宜健脾補(bǔ)肺、益氣固表。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三味藥組成,主治表虛自汗、虛人外感[12]。方中黃芪甘溫大補(bǔ)肺脾之氣為君藥。白術(shù)健脾助運(yùn)補(bǔ)氣,助黃芪益氣固表,為臣藥。防風(fēng)走表祛風(fēng)御邪為佐,使全方補(bǔ)中寓散,補(bǔ)而不滯。全方組方精簡,可達(dá)健脾補(bǔ)肺、益氣固表之功?,F(xiàn)代研究認(rèn)為其藥理作用主要表現(xiàn)為免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等方面[13],廣泛運(yùn)用于小兒汗證、過敏性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腎臟疾病等[14]。

    CVA臨床以慢咳為主癥,久咳傷氣,肺衛(wèi)不固,患兒常見自汗,動則更甚,腠理毛孔開泄,稍有不慎又致風(fēng)邪外侵,病情反復(fù),屢傷肺脾之氣,遷延難愈。玉屏風(fēng)散有補(bǔ)肺脾之氣,收汗固衛(wèi)之功,全方雖未見止咳宣肺之藥,可達(dá)到肺脾母子同治功效,本研究亦能證明玉屏風(fēng)散能有效緩解咳嗽癥狀,明顯優(yōu)于對照組,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散對致敏性哮喘小鼠動物模型有治療作用[15]。對于人體免疫系統(tǒng)被認(rèn)為有雙向調(diào)節(jié)作用[16]。

    本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,運(yùn)用玉屏風(fēng)散顆粒內(nèi)服配合丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療小兒CVA,在改善癥狀和咳嗽緩解時(shí)間方面,均明顯優(yōu)于單用丙酸氟替卡松氣霧劑,安全性高。本實(shí)驗(yàn)選用聯(lián)合丙酸氟替卡松定量氣霧劑(小年齡患兒或不會配合者給予壓力型定量氣霧劑+儲霧罐)相比使用氧氣驅(qū)動或壓縮霧化泵吸入糖皮質(zhì)激素,具有性價(jià)比高、操作簡單及攜帶方便等優(yōu)勢,不受場地限制,適合家庭使用,但必須細(xì)心培訓(xùn)家長使用方法,以便正確使用,達(dá)到良好療效。2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中也明確指出對于霧化裝置的選擇,壓力型定量氣霧劑+儲霧罐推薦適合于各年齡段患兒。當(dāng)然對于CVA患兒的治療,除了指導(dǎo)藥物吸入的正確使用外,變應(yīng)原的回避及生活起居指導(dǎo)對治療也至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示在糖皮質(zhì)激素吸入的基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)顆粒內(nèi)服,臨床效果優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素吸入,在停藥后4周隨訪治療效果也好于單用糖皮質(zhì)激素吸入,在治療中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)可改善患兒汗多易感、面色少華、納呆等肺脾氣虛中醫(yī)證候。

    本實(shí)驗(yàn)存在的不足:由于CVA呈慢性反復(fù)過程,本試驗(yàn)隨訪時(shí)間不長,肺脾氣虛證候積分前后未做比較。今后將增加隨訪時(shí)間,比較前后中醫(yī)證候積分,更客觀地評估該藥的臨床療效。

    綜上所述,玉屏風(fēng)散顆粒內(nèi)服聯(lián)合丙酸氟替卡松氣霧劑氣道吸入治療肺脾氣虛型小兒CVA具有明顯的治療優(yōu)勢,未發(fā)生明顯不良反應(yīng),值得推廣。

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