結(jié)腸支架在左半結(jié)腸癌急性梗阻中的應(yīng)用現(xiàn)狀

孫偉平 朱代華

【摘要】 20世紀(jì)末期結(jié)腸支架用于結(jié)腸癌急性梗阻的治療，腸道減壓及恢復(fù)獲得成功，自此，治療左半結(jié)腸癌急性梗阻除急診手術(shù)外，有了一種新的途徑。結(jié)腸支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床上的治療，仍在不斷的探討研究，不僅在左半結(jié)腸癌急性梗阻的姑息性治療效果滿(mǎn)意，作為手術(shù)橋梁方式也發(fā)揮了重要的作用，但近年來(lái)不同的研究結(jié)果，使結(jié)腸支架的應(yīng)用仍有很大的局限性。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸支架； 自膨式金屬支架； 左半結(jié)腸癌急性梗阻； 急診手術(shù)； 姑息性治療； 手術(shù)橋梁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）07-0178-04

【Abstract】 Since the late 20th century，colonic stent has been used for the treatment of acute obstruction of colon cancer，and has achieved success in intestinal decompression and recovery.Since then，the treatment of acute obstruction of left colon cancer has a new approach besides emergency surgery.The clinical application of colon stent in the obstructed left colon cancer is ongoing research，not only in palliative treatment achieved satisfactory results，but also played an important role as a bridge to surgery，but different results in recent years，the application of the stent is still a great limitation.

【Key words】 Colonic stent； Self-expandable metal stent； Obstructed left colon cancer； Emergency surgery； Palliative treatment； Bridge to surgery

First-authors address：Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China

左半結(jié)腸癌急性梗阻（obstructed left colon cancer，OLCC）是臨床上最為常見(jiàn)的結(jié)腸梗阻類(lèi)型，因梗阻后的病理生理變化迅速，一經(jīng)診斷，宜盡早積極處理。外科急診手術(shù)（emergency surgery，ES）一直是OLCC的傳統(tǒng)治療方式，但由此帶來(lái)的是高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率及臨時(shí)性或永久性的造口。Dohmoto[1]和Tejero等[2]于20世紀(jì)末期首先描述了結(jié)腸支架用于結(jié)腸癌急性梗阻的治療，腸道減壓及恢復(fù)獲得成功，目前，結(jié)腸支架置入術(shù)被推薦作為晚期腫瘤姑息性治療的首選方式[3]，但因其安全性和可能帶來(lái)的腫瘤學(xué)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在作為手術(shù)橋梁（bridge to surgery，BTS）方面依然存有爭(zhēng)議?，F(xiàn)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，就結(jié)腸支架置入術(shù)的特點(diǎn)、在OLCC姑息性治療中及作為手術(shù)橋梁的應(yīng)用等綜述如下。

1 結(jié)腸支架置入術(shù)的特點(diǎn)

結(jié)腸支架置入術(shù)是在X線(xiàn)下使用內(nèi)鏡或直接通過(guò)輸送系統(tǒng)將支架通過(guò)肛門(mén)置于腸腔狹窄或阻塞部位，使得腸道減壓，重新恢復(fù)通暢的一種治療方式。結(jié)腸支架置入術(shù)有效、迅速解除腫瘤引起的梗阻，既可作為術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)措施，也能作為永久性治療晚期梗阻的處理方案。目前結(jié)腸支架有各種各樣的類(lèi)型，自膨式金屬支架在國(guó)內(nèi)外最常用，有裸支架與覆膜支架之分[4]。從自膨式金屬支架（self-expandable metal stent，SMES）首次應(yīng)用于結(jié)直腸并有效解除了梗阻，至今已有20余年的歷史。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，SMES在臨床上應(yīng)用愈加普遍。

1.1 優(yōu)勢(shì)與局限性

與傳統(tǒng)急診手術(shù)相比，SMES具有一定的優(yōu)勢(shì)：（1）解除梗阻的成功率高，避免了急診手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；（2）住院時(shí)間短，總費(fèi)用更少[5]；（3）患者痛苦少，易接受，生活質(zhì)量高；④本身操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小，也為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造了條件[6]。而結(jié)腸支架置入術(shù)的局限性主要有：（1）病變累及腸管較長(zhǎng)、位置特殊以及可能因粘連導(dǎo)致腸管扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重的患者，技術(shù)上難以達(dá)到；（2）術(shù)前評(píng)估有穿孔存在、嚴(yán)重心肺疾病以及重度痔出血等，會(huì)有巨大風(fēng)險(xiǎn)；（3）對(duì)于多發(fā)梗阻，使用支架置入無(wú)法得到有效緩解[7-8]。

1.2 并發(fā)癥

結(jié)腸支架置入術(shù)因自身特點(diǎn)，在操作過(guò)程中或者支架置入之后可能伴隨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。常見(jiàn)的并發(fā)癥有穿孔、支架偏移、再梗阻、術(shù)后疼痛、出血等[7]。術(shù)后再梗阻是最常見(jiàn)的近期并發(fā)癥，主要原因是腫瘤侵入性生長(zhǎng)、大便阻塞、結(jié)腸黏膜脫垂套疊等。穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，總體發(fā)生率約5%，約有70%穿孔是出現(xiàn)在術(shù)后第1周，穿孔患者死亡率約為16%，穿孔不僅會(huì)因糞便進(jìn)入腹腔導(dǎo)致感染，也會(huì)造成腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)或腹膜的種植[9]。而穿孔主要與有操作者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤位置、支架的類(lèi)型、貝伐單抗的化療等有關(guān)。Van等[9]對(duì)4 086例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示總穿孔率為7.4%，經(jīng)常使用的支架種類(lèi)中WallFlex，Comvi和Niti-S D型穿孔率較高（>10%），Hanarostent和Niti-S覆膜支架的穿孔率較低（<5%）。有一項(xiàng)關(guān)于結(jié)腸支架作為手術(shù)橋梁安全性的前瞻性研究，312例支架置入的患者技術(shù)和臨床成功率分別為98%和92%，并發(fā)癥總發(fā)病率為7.2%，包括穿孔發(fā)生率為1.6%，再梗阻發(fā)生率為1.0%，支架移位發(fā)生率為1.3%[10]。發(fā)生穿孔后往往需急診手術(shù)處理，極少數(shù)可經(jīng)過(guò)保守治療獲得緩解。結(jié)腸支架置入術(shù)應(yīng)用于左半結(jié)腸癌急性梗阻，與急診手術(shù)比較，具有很明顯的優(yōu)勢(shì)，但是其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生使人們不得不重視SEMS在OLCC治療中的安全性及腫瘤復(fù)發(fā)等問(wèn)題，所以一方面既要對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行防治，另一方面也需要有更多可靠的腫瘤學(xué)研究結(jié)果。

2 適應(yīng)證

2.1 姑息性治療

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約10%～30%的結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的患者出現(xiàn)不同程度的梗阻表現(xiàn)，其中大部分位于左側(cè)，不僅提示病程的進(jìn)展，且常伴隨著高齡、全身情況差等，大大增加了發(fā)病率和死亡率[11]。約20%的結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)無(wú)法根治切除，結(jié)腸支架置入術(shù)是一種安全有效的的姑息性治療方式。

為比較SEMS置入術(shù)與姑息性手術(shù)治療的效果，F(xiàn)inlayson等[7]對(duì)128例無(wú)法根治的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了回顧性分析，SEMS組技術(shù)成功率為98.5%，臨床成功率為100%。并發(fā)癥總發(fā)生率較低，為23.1%（再梗阻7.7%，偏移7.7%，穿孔4.6%，出血3.1%），只有7.7%的SEMS組患者需要手術(shù)。在30 d、1年、2年生存率及總生存期上，兩組結(jié)果無(wú)明顯差異，但是SEMS組的住院時(shí)間及造口率明顯低于手術(shù)組。S?ren等[12]的前瞻性研究評(píng)估了支架對(duì)無(wú)法根治的結(jié)直腸癌狹窄患者緩解的有效性和安全性，255例患者中技術(shù)成功率為高達(dá)98.4%（251例），臨床緩解率也高（在30 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別為87.8%，89.7%，92.8%，96%），并發(fā)癥較少（穿孔率5.1%，偏移率5.5%）。在長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪期間總體死亡率為48.6%（124例），其中僅2例患者死亡是與支架穿孔相關(guān)。

SEMS置入術(shù)的姑息性治療過(guò)程中，患者如出現(xiàn)支架的阻塞，需要行姑息性手術(shù)或者第二次支架置入術(shù)。初次放入支架與手術(shù)治療相比，腸道開(kāi)放的中位有效時(shí)間較短，但是經(jīng)過(guò)二次支架置入后，可獲得相似的時(shí)間[13]。在初次支架置入發(fā)生梗阻后，二次支架置入術(shù)與姑息性手術(shù)相比較，患者的總生存期并沒(méi)有差異，但死亡率低[14]。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（european society of gastrointestinal endoscopy，ESGE）推薦除了用抗血管生成藥物如貝伐單抗治療或考慮治療的患者外，將SEMS置入術(shù)作為姑息治療的首選治療[3]。在筆者看來(lái)，SEMS在OLCC的姑息性治療是安全、有效的，值得在臨床上推廣應(yīng)用。對(duì)于左半結(jié)腸癌性梗阻患者，主要的姑息治療方案應(yīng)該是自膨式金屬支架置入術(shù)，因?yàn)榧夹g(shù)成功率及臨床緩解率高，并發(fā)癥少。雖然支架價(jià)格昂貴，但避免急診手術(shù)，減少了造口相關(guān)的費(fèi)用，從成本效益上看來(lái)，是更加值得的選擇[5]。對(duì)腫瘤晚期患者來(lái)說(shuō)，這也是一種更易接受的治療手段，免去了手術(shù)及造口之苦，生活質(zhì)量明顯得到提高。

2.2 手術(shù)橋梁

在治療OLCC患者的過(guò)程中，SBTS先行結(jié)腸支架置入術(shù)，使得腸道恢復(fù)通暢，進(jìn)行近端引流，做好充分的腸道準(zhǔn)備，改善患者全身狀況，發(fā)揮橋梁作用，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)換成限期手術(shù)，使腫瘤能夠一期切除吻合。對(duì)于可切除的腫瘤，通過(guò)SBTS方式可以進(jìn)行腸道減壓，減少腹腔感染機(jī)會(huì)及粘連，使后續(xù)手術(shù)的造口率及并發(fā)癥發(fā)生率降低[15]。從1994年應(yīng)用于臨床以來(lái)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師接受這種治療方式，將目光焦點(diǎn)投于其安全性、有效性、對(duì)后續(xù)手術(shù)的影響以及遠(yuǎn)期療效等。

一些研究表明對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌患者，行SMES置入術(shù)后手術(shù)的最佳時(shí)間是5～7 d，在內(nèi)鏡下支架置入術(shù)后5～7 d內(nèi)選擇性手術(shù)可增加一期吻合率，而在發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和生存率方面沒(méi)有差異[16-18]。有一項(xiàng)包括8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共497例患者的薈萃分析，手術(shù)后60 d內(nèi)SBTS組總的并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.59；P=0.023）、臨性造瘺率（RR=0.67；P<0.001）、永久性造口率（RR=0.66；P=0.003）均低于ES組，總死亡率（RR=0.99；P=0.97）無(wú)明顯差異，但ES組一期吻合成功率70%，SBTS組54.1%（RR=1.29；P=0.043），發(fā)現(xiàn)SBTS總發(fā)病率低和較低的臨時(shí)和永久性造口相關(guān)，而ES組一期吻合成功率較SBTS組高[19]。對(duì)于可能治愈的腫瘤患者，長(zhǎng)期生存率顯得尤為重要。Verstockt等[20]回顧性分析97例行BTS進(jìn)行內(nèi)鏡支架置入術(shù)的患者資料，與同期急診手術(shù)相比，兩組患者1年、5年、10年生存率相似（分別為95.9%和79.0%、54.7%和51.2%、41.0%和35.6%）。Kwak等[21]對(duì)111例患者的回顧性分析也得出了3年和5年總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均相似的結(jié)果。從中可以看出，SMES對(duì)可能治愈的OLCC治療與ES相比，能提高手術(shù)一期吻合率，在長(zhǎng)期生存率方面并無(wú)差別。目前有學(xué)者認(rèn)為對(duì)OLCC的急診手術(shù)進(jìn)行Ⅰ期切除吻合是安全有效的[22]，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師因害怕吻合口瘺的發(fā)生仍然選擇造口分期手術(shù)。

除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)使用SMES后1年隨訪復(fù)發(fā)率更高[23]。據(jù)Maruthachalam等[24]報(bào)道，結(jié)腸支架的置入導(dǎo)致外周循環(huán)中CK20 mRNA水平升高。在用SEMS治療的結(jié)腸癌小鼠模型中，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進(jìn)程更快和存活時(shí)間更短[25]。Gorissen等[26]報(bào)道，SEMS與75歲及以下的年輕患者的局部復(fù)發(fā)率增高有關(guān)。在年輕患者中，隨訪結(jié)束時(shí)SEMS與ES相比，觀察到顯著更高的局部復(fù)發(fā)率（32%vs8%；P=0.038），復(fù)發(fā)部位主要是腹膜及吻合口處。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）不建議將SEMS放置作為癥狀性惡性左腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn)治療，對(duì)于可能治愈的梗阻性左側(cè)結(jié)腸癌患者，術(shù)后死亡率高（ASA分級(jí)≥3級(jí)和/或年齡>70歲）的患者可考慮作為急診手術(shù)的替代方案[3]。目前看來(lái)，SMES的作為橋梁是可以使急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，可提高Ⅰ期吻合率，減少切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期結(jié)果并沒(méi)有明顯差異，由于技術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)及可能與腫瘤的局部復(fù)發(fā)相關(guān)，患者是否能夠從中獲益，仍然需要進(jìn)一步研究。若以將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)及降低造口率為目的而行支架置入術(shù)，這種做法顯然是不可取的。

3 其他

3.1 雙鏡聯(lián)合治療左半結(jié)腸癌性梗阻

雙鏡聯(lián)合治療是在支架置入術(shù)緩解梗阻后限期行腹腔鏡手術(shù)的一種治療方式，結(jié)合了支架植入術(shù)及腹腔鏡兩方面的優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，給患者帶來(lái)了更好的短期收益，更加符合微創(chuàng)的理念，但是長(zhǎng)期效果較開(kāi)腹無(wú)明顯差異[27]。Kim等[28]認(rèn)為在左半結(jié)腸癌性梗阻治療中，雙鏡聯(lián)合技術(shù)與Ⅰ期手術(shù)切除吻合比較，腫瘤對(duì)周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)率明顯增高。在支架置入術(shù)后行腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及腫瘤對(duì)周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)對(duì)臨床預(yù)后的影響仍然需要更多的研究。

3.2 結(jié)腸支架置入術(shù)與化療

結(jié)腸支架植入術(shù)可以快速緩解腫瘤梗阻的癥狀，為更早進(jìn)行化學(xué)治療的提供了機(jī)會(huì)，支架置入術(shù)聯(lián)合新輔助化療，也為部分無(wú)法切除的晚期結(jié)直腸癌伴梗阻的患者提供了新的治療途徑[29]。在使用貝伐單抗治療期間，行結(jié)腸支架置入術(shù)后患者發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[9]。不使用抗血管生成藥的情況下，接受SEMS置入術(shù)的姑息性治療患者可以安全地進(jìn)行化療[3]。

3.3 成本效益分析

支架本身費(fèi)用較為昂貴，但并不意味著總治療費(fèi)用就高。一項(xiàng)對(duì)其與急診手術(shù)的成本效益進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，支架置入作為手術(shù)橋梁，在OLCC緊急手術(shù)組的平均費(fèi)用是每名患者比橋梁手術(shù)組昂貴1 391.9歐元[5]。這與Ⅰ期吻合率的提高、造口率減少有關(guān)，而急診手術(shù)行Ⅰ期吻合是否安全仍有爭(zhēng)議，故成本效益的問(wèn)題仍然值得進(jìn)一步探討。

結(jié)腸支架置入對(duì)OLCC的姑息性治療安全可靠，值得作為首選治療方式。作為手術(shù)橋梁，結(jié)腸支架置入術(shù)可以改變OLCC的手術(shù)治療方式，使術(shù)前準(zhǔn)備更加充分完善，但因其并發(fā)癥及腫瘤學(xué)結(jié)果等，支架置入應(yīng)用仍然很局限。筆者相信，隨著結(jié)腸支架及相關(guān)技術(shù)的提高，臨床應(yīng)用的深入研究等，支架置入術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越低，突破自身局限性，擁有廣闊的發(fā)展前景，使患者從中獲益。

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（收稿日期：2018-01-22）