關(guān)節(jié)鏡下TightRope治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折

夏亞卿 周玉坤 吳程 袁代柱

【摘要】 目的：回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的初步臨床效果。方法：對(duì)8例NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)進(jìn)行治療，應(yīng)用Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，觀(guān)察骨折愈合時(shí)間。結(jié)果：8例患者均得到隨訪(fǎng)，骨折均愈合無(wú)復(fù)位丟失，據(jù)Constant-Murley療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良1例。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果滿(mǎn)意，是值得選擇的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨遠(yuǎn)端骨折； Tightrope技術(shù)； 關(guān)節(jié)鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.051 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）07-0110-03

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the preliminary clinical efficacy of arthroscopic AC-TightRope fixation on treating Neer typeⅡB distal clavicle fracture.Method：A total of 8 cases of Neer typeⅡB distal clavicle fracture were treated arthroscopically with AC-TightRope fixation.The time of fracture union were observed.The function of shoulder was evaluated by Constant-Murley standard.Result：All cases were followed up.All fractures were confirmed to have healed without loss of reduction.According to Constant-Murley standard，7 cases were excellent，1 was good.Conclusion：AC-TightRope fixation is the ideal surgery process to treat Neer typeⅡB distal clavicle fracture.

【Key words】 Distal clavicle fracture； AC-TightRope fixation； Arthroscopy

First-authors address：Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的10%～17%，常因肩部的直接撞擊或上肢外展位跌倒時(shí)的間接暴力所致，交通事故是最常見(jiàn)的傷害原因[1]。分型目前常用的是Neer分型。其中大多屬于穩(wěn)定性骨折，保守治療可以取得滿(mǎn)意療效。NeerⅡB型骨折由于喙鎖韌帶斷裂，在垂直方向極不穩(wěn)定，骨不愈合率高，因此常需手術(shù)治療[2]。對(duì)此類(lèi)型骨折，內(nèi)固定方法較多，目前鎖骨鉤鋼板應(yīng)用最為廣泛，療效肯定，但后期并發(fā)癥較多，且還需術(shù)后二次手術(shù)取出內(nèi)固定，增加了患者負(fù)擔(dān)和痛苦。隨著微創(chuàng)理念和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速推廣，2015年1月-2017年3月，筆者采用關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院回顧性分析2015年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)治療的NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例患者的臨床資料，其中男5例，女3例；年齡20～45歲；左側(cè)3例，右側(cè)5例；受傷距手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均3 d；受傷原因：交通傷5例，意外摔傷3例；常規(guī)攝雙肩X線(xiàn)片，按Neer分型均為NeerⅡB型骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性肩部外傷史，且為新鮮損傷。（2）分型屬于NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部軟組織條件不允許手術(shù)。（2）基礎(chǔ)疾病不耐受手術(shù)。（3）喙突骨折。（4）鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者行全身麻醉后采取沙灘椅體位，固定頭部，予體表標(biāo)記肩峰端和鎖骨遠(yuǎn)端定位，常規(guī)消毒鋪巾。于肩后外側(cè)軟點(diǎn)建立后側(cè)觀(guān)察入路，觀(guān)察關(guān)節(jié)腔，排除肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下建立前外方觀(guān)察入路和前上方工作入路，于前上方工作入路進(jìn)入刨削器及汽化刀，沿肩胛下肌上緣分離至喙突基底部，清除軟組織，完全顯露喙突基底部及其邊緣。于喙突正對(duì)鎖骨上方作一2 cm皮膚切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端前后徑，后交叉韌帶定位器定位于喙突根部及鎖骨外1/3及前1/3處，先用1.5 mm克氏針為導(dǎo)針，鉆透鎖骨和喙突，鏡下觀(guān)察位置滿(mǎn)意，鉆取4.5 mm骨道，沿骨道置入牽引導(dǎo)絲，牽引雙復(fù)位鋼板進(jìn)入骨道，關(guān)節(jié)鏡下翻絆可見(jiàn)復(fù)位鋼板固定于喙突下方，另外一枚復(fù)位鋼板固定于鎖骨上，收緊高強(qiáng)度縫線(xiàn)，C臂機(jī)透視肩鎖關(guān)節(jié)及骨折復(fù)位可，打結(jié)固定。喙鎖韌帶殘端接近對(duì)位可，附著于高強(qiáng)度縫線(xiàn)上，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，縫合手術(shù)切口。術(shù)后三角巾胸前懸吊固定。

1.2.2 術(shù)后處理 患肢三角巾胸前懸吊固定4～6周，腫痛減輕后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)溫和的功能鍛煉，如鐘擺樣鍛煉及被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)恢復(fù)各方向活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到正?；顒?dòng)。術(shù)后3 d內(nèi)、第6周、第3、6、12個(gè)月后定期復(fù)查X線(xiàn)片，并根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)肩部功能鍛煉。

1.2.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 主要行門(mén)診隨訪(fǎng)，術(shù)后第1、6周及第3、6、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查，以后每隔半年隨訪(fǎng)1次。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后第1、6周、第3、6、12個(gè)月疼痛、臨床功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。優(yōu)：90～100分；良：80～90分；一般：70～80分；差：<70分。于術(shù)后第6周、第3、6、12個(gè)月復(fù)查雙肩X線(xiàn)片，患側(cè)與健側(cè)作對(duì)比。

2 結(jié)果

所有患者均行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間4～20個(gè)月，平均（11.0±1.4）個(gè)月。本組8例骨折復(fù)位、骨折愈合滿(mǎn)意，骨折平均愈合時(shí)間6～10周。術(shù)后6周左右患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度能基本達(dá)到正常。無(wú)切口感染發(fā)生。X線(xiàn)片顯示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)移位，無(wú)內(nèi)固定下骨溶解，喙鎖間隙滿(mǎn)意。未發(fā)生骨折移位、骨不連。終末隨訪(fǎng)時(shí)依照Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)：8例患者中，優(yōu)7例，良1例（術(shù)后半年，患肢主動(dòng)活動(dòng)功能稍受限），平均94.5分，典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端位于鎖骨中外1/3，垂直直徑0.6～1.6 cm，前后徑1.3～3.6 cm[3]。斜方肌附著于其上部，三角肌起始處附著于后方和前方。鎖骨遠(yuǎn)端通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶（斜方韌帶和錐狀韌帶）與肩胛骨相連。Li等[4]行生物力學(xué)研究顯示，由于斜方韌帶和錐狀韌帶走行不同，喙鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)上下方向的穩(wěn)定性同時(shí)還維持前后方向的穩(wěn)定。另一方面，喙鎖韌帶作用方向接近垂直于肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)的力臂，力矩大。因而，喙鎖韌帶對(duì)于維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起更為重要的作用。

NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)為錐狀韌帶斷裂，近端骨折端顯著移位。非手術(shù)治療由于不能有效建立和維持復(fù)位，骨不愈合發(fā)生率高，可達(dá)30%左右，因此，常推薦手術(shù)治療[5]。內(nèi)固定方式主要有肩鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)固定和喙鎖間固定兩種方式，可根據(jù)需要行其中一種或兩種同時(shí)應(yīng)用。例如，對(duì)于遠(yuǎn)端骨折塊較大的移位骨折，也可使用鋼板固定，并可同時(shí)行喙鎖韌帶的重建。已報(bào)道的手術(shù)方式繁多，但是最理想的固定方式仍未確定，尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。這可能與各種手術(shù)方式均伴隨有相應(yīng)的并發(fā)癥有關(guān)。例如鎖骨鉤鋼板固定最為常用，但其術(shù)后常出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板的鉤端于肩峰下可致肩峰撞擊、骨質(zhì)溶解，肩鎖關(guān)節(jié)炎發(fā)生率可達(dá)41%，患者異物感和疼痛感明顯[6]。因此，常需較早拆除內(nèi)固定。此外，還有鎖骨鉤鋼板斷裂、鎖骨應(yīng)力性骨折、內(nèi)固定取出后復(fù)位丟失，鎖骨鉤再次脫出等風(fēng)險(xiǎn)。克氏針張力帶固定應(yīng)用較早，它限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，不能阻止鎖骨旋轉(zhuǎn)，因而常發(fā)生克氏針的斷裂、脫出，肩關(guān)節(jié)功能障礙，現(xiàn)臨床應(yīng)用漸趨減少。喙鎖間固定的方法也較多，如喙鎖間螺釘固定，操作困難，妨礙鎖骨-肩胛的同步旋轉(zhuǎn)功能，活動(dòng)時(shí)會(huì)有斷釘風(fēng)險(xiǎn)。自體肌腱移植會(huì)致供區(qū)損傷，同種異體肌腱移植有排異反應(yīng)。

TightRope絆鋼板系統(tǒng)由4股不可吸收5號(hào)Fiberwire線(xiàn)在2塊Endobutton鋼板之間交錯(cuò)構(gòu)成。喙鎖韌帶由不可吸收線(xiàn)替代而達(dá)到生物學(xué)固定，不可吸收線(xiàn)的強(qiáng)度超過(guò)自身韌帶約40%。Endobutton鋼板與線(xiàn)環(huán)形成的“雪地鞋”結(jié)構(gòu)可以抵擋循環(huán)載荷而避免骨質(zhì)被切割[7]。2007年Struhlu[8]首次報(bào)道應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位。由于鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制和病理相似，此方法也可應(yīng)用于NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，近年來(lái)已有諸多學(xué)者行關(guān)節(jié)鏡下TightRope系統(tǒng)固定技術(shù)治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的報(bào)道[9-10]。手術(shù)可有單、雙束重建喙鎖韌帶兩種方式，筆者選擇采用TightRope絆鋼板系統(tǒng)單束重建喙鎖韌帶，效果確切。

TightRope系統(tǒng)不僅維持了喙鎖間隙穩(wěn)定，從而提供了良好的骨折端復(fù)位，促進(jìn)了骨折的愈合，并且能使喙鎖韌帶在解剖復(fù)位基礎(chǔ)上得到更好的愈合。此外，筆者研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下TightRope置入內(nèi)固定尚具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）關(guān)節(jié)鏡術(shù)中可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷和病變，并進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)治療。（2）手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)須開(kāi)放骨折部位，只需在肩部4～5個(gè)1 cm左右的切口，瘢痕反應(yīng)小，術(shù)后審美效果好。（3）TightRope系統(tǒng)組織相容性好，鋼板由鈦金屬制成，線(xiàn)環(huán)為聚酯纖維，不會(huì)影響患者術(shù)后進(jìn)行核磁共振檢查。無(wú)須手術(shù)取出，可避免二次手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）可提供更好的術(shù)后疼痛控制。（5）早期有效的堅(jiān)強(qiáng)固定，手術(shù)不侵及肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)可允許微動(dòng)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)炎得以避免，患者可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

對(duì)此手術(shù)操作筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）對(duì)喙突的暴露，采用前外側(cè)觀(guān)察入路、前上側(cè)入路作為工作通道。沿聯(lián)合腱仔細(xì)暴露喙突基底和邊緣，喙突尖不必暴露。向喙突置入導(dǎo)針時(shí)注意鉆入深度不要超過(guò)4 cm，避免損傷下方的臂叢神經(jīng)和腋動(dòng)脈[8]。（2）喙突寬度平均是13.9 mm，骨孔位置應(yīng)位于喙突基底部中點(diǎn)，注意鉆孔不能太大，避免喙突的骨折和內(nèi)固定的移位失效[11]。（3）為減少線(xiàn)環(huán)拉緊后對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的前移影響，鎖骨遠(yuǎn)端骨道位置建議選擇鎖骨前中1/3處[12]。該技術(shù)對(duì)術(shù)中隧道的定位要求較高，隧道位置不佳可引起鋼板滑動(dòng)或下陷，致復(fù)位丟失及喙突、鎖骨骨折[13]。（4）對(duì)病例選擇要選擇新鮮的骨折患者，陳舊性骨折不適宜行此手術(shù)。

筆者研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下TightRope技術(shù)治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果滿(mǎn)意，骨折均可達(dá)到完全愈合而未發(fā)現(xiàn)有復(fù)位丟失。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有血管神經(jīng)損傷。TightRope提供了足夠的穩(wěn)定，有利于患者早期行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于年輕患者，肩關(guān)節(jié)可完全恢復(fù)到受傷前的日?；顒?dòng)水平，住院時(shí)間短，患者滿(mǎn)意度高。當(dāng)然，由于本技術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。

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（收稿日期：2017-09-07）