499例肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性菌株的耐藥狀況調(diào)查

奚瑩 石蓮

糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，其并發(fā)結(jié)核病的患病率比普通人群高4～8倍[1]。肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者多表現(xiàn)為肺部病變重、病情進(jìn)展快和預(yù)后差。因此了解肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的耐藥情況，有助于臨床制定合理的化療方案。本研究通過(guò)對(duì)痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，研究此類(lèi)患者的耐藥特點(diǎn)，為臨床制定合理的化療方案提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.研究資料：收集沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院2016年7月至2017年6月住院診治的痰培養(yǎng)陽(yáng)性且菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌(MTB)的、有耐藥檢測(cè)結(jié)果的499例肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的臨床資料?；颊吣挲g范圍11～85歲，平均(52.45±11.91)歲。其中，初治患者235例(初治組)，復(fù)治患者264例(復(fù)治組)。初治組患者中，男206例，女29例；年齡范圍11～84歲，平均(52.65±12.44)歲。復(fù)治組患者中，男227例，女37例；年齡范圍23～85歲，平均(52.27±11.43)歲。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：(1)痰MTB培養(yǎng)：參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]采用改良羅氏固體培養(yǎng)法。(2)菌種鑒定：采用對(duì)硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)的生長(zhǎng)抑制來(lái)鑒別MTB與非結(jié)核分枝桿菌(NTM)、MTB與牛分枝桿菌。(3)藥敏試驗(yàn)：采用絕對(duì)濃度法測(cè)定MTB對(duì)異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、氧氟沙星(Ofx)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、丙硫異煙胺(Pto)的耐藥性。所用藥物濃度分別為：INH 0.2 μg/ml、RFP 50 μg/ml、Sm 10 μg/ml、EMB 5 μg/ml、Am 30 μg/ml、Cm 40 μg/ml、Km 30 μg/ml、Lfx 2 μg/ml、Ofx 2 μg/ml、PAS 1 μg/ml、Pto 40 μg/ml。

3.耐藥類(lèi)型：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果將患者分為單耐藥結(jié)核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)、多耐藥結(jié)核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)、耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)、廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)和利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)5種類(lèi)型[3]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用Excel表匯總資料數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.總耐藥情況：499例肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的總耐藥率為50.70%，其中初治組、復(fù)治組分別為29.79%、69.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。除Pto外，其余10種抗結(jié)核藥物在初治組、復(fù)治組的總耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.耐藥順位：11種抗結(jié)核藥物耐藥順位由高到低依次為：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Pto>Cm，其中初治組為：Sm>INH>RFP>Ofx>Lfx>Km=Am>EMB>Pto>Cm=PAS，復(fù)治組為：INH>Sm>RFP>Ofx>Lfx>Am>Km>EMB>PAS>Cm=Pto。耐藥前三位為一線抗結(jié)核藥物INH、Sm、RFP；而耐藥順位在第4、5位的為氟喹諾酮類(lèi)藥物(Ofx、Lfx)，高于二線注射類(lèi)抗結(jié)核藥物；耐藥順位后三位為二線抗結(jié)核藥物PAS、Cm、Pto。見(jiàn)表1。

表1 11種抗結(jié)核藥物在初治與復(fù)治肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者中的耐藥情況

注“任何耐藥”指包括所有耐藥類(lèi)型；統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為初治與復(fù)治兩組患者間的耐藥率的比較

3.耐藥類(lèi)型情況：研究對(duì)象總的單耐藥率為14.83%，其中初治組、復(fù)治組分別為14.04%和15.53%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.641)；單耐藥率均以Sm為最高。總的多耐藥率為12.63%，其中初治組、復(fù)治組分別為2.98%和21.21%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組均以INH+Sm組合的多耐藥率為最高；復(fù)治組多耐藥組合類(lèi)型(26種)明顯多于于初治組(4種)。研究對(duì)象中有116株為耐多藥菌株，耐多藥率為23.25%，其中初治組、復(fù)治組分別為12.77%和32.58%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組均以INH+RFP+Sm組合的耐多藥率為最高；復(fù)治組耐多藥組合類(lèi)型(27種)明顯多于初治組(12種)。116株耐多藥菌株中有15株(12.93%)為廣泛耐藥菌株，廣泛耐藥率為3.01%，其中初治組、復(fù)治組分別為0.85%和4.92%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。RFP的耐藥率為29.26%，其中初治組、復(fù)治組分別為15.74%和41.29%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

討 論

近年來(lái)，糖尿病的患病率不斷增加，導(dǎo)致結(jié)核病并發(fā)糖尿病的發(fā)病率逐年升高?？赡芘c機(jī)體持續(xù)性高血糖狀態(tài)為MTB提供了有利于其生長(zhǎng)繁殖的養(yǎng)分和酸性環(huán)境，使吞噬細(xì)胞無(wú)法徹底殺滅吞噬MTB有關(guān)[4]。相關(guān)研究顯示，糖尿病與肺結(jié)核獲得性耐藥的產(chǎn)生有一定相關(guān)性[5]，并發(fā)糖尿病的結(jié)核病患者M(jìn)DR-TB的發(fā)病率、原發(fā)耐藥風(fēng)險(xiǎn)均較單一結(jié)核病患者增加[6-7]。周治華[8]的報(bào)道顯示患者的血糖水平與結(jié)核病的耐藥率呈正相關(guān)，提示通過(guò)控制血糖水平可降低耐藥結(jié)核病的發(fā)生[8-9]。

表2 5種耐藥類(lèi)型在初治與復(fù)治患者中的分布情況

注“耐多藥(合計(jì))”包括“各種組合耐多藥+廣泛耐藥”例數(shù)；統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為初治與復(fù)治兩組患者間的耐藥率比較

本研究顯示，499株肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的MTB菌株總的耐藥率(50.70%)接近張?zhí)砹值萚10]報(bào)道的福建省漳州市耐藥肺結(jié)核高危人群的總耐藥率(52.7%)；復(fù)治患者總耐藥率(69.32%)明顯高于初治患者(29.79%)，也明顯高于張?zhí)砹值萚10]報(bào)道的55.6%?？梢?jiàn)本院復(fù)治患者耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，必須認(rèn)真落實(shí)初治肺結(jié)核患者的DOT管理，從源頭切斷初治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)治肺結(jié)核的可能。另外，本次研究中，初治、復(fù)治患者及全部患者的耐藥率均低于2009年奚瑩和王莉[11]報(bào)道的本院301例肺結(jié)核患者的結(jié)果(分別為64.3%、76.6%、70.1%)，分析可能與近些年我院不斷加強(qiáng)結(jié)核病監(jiān)管及規(guī)范結(jié)核病治療有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，499株MTB菌株對(duì)11種抗結(jié)核藥物總的耐藥順位前3位均為一線抗結(jié)核藥物，分別是INH(34.47%)>Sm(32.26%)>RFP(29.26%)，與古麗娜·巴德?tīng)柡沟萚12]報(bào)道的新疆維吾爾自治區(qū)的耐藥順位前3位一致，但本研究耐藥率明顯高于后者，分析可能與我國(guó)各地區(qū)的結(jié)核病流行情況差異較大，以及與本院接診遼寧省內(nèi)重癥結(jié)核病患者比例較高有關(guān)；另外，INH、Sm的耐藥率與徐妍等[13]報(bào)道的耐藥率(INH 34.16%、Sm 30.20%)相近，但RFP的耐藥率高于其報(bào)道(20.79%)，可見(jiàn)一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況仍然嚴(yán)峻。氟喹諾酮類(lèi)藥物(Ofx、Lfx)作為治療MDR-TB和XDR-TB最有效的核心二線抗結(jié)核藥物，在初治與復(fù)治患者耐藥順位中分別位列第4、5位，說(shuō)明其耐藥率較高，可能與氟喹諾酮類(lèi)藥物作為廣譜抗生素已成為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物有關(guān)[14]，建議加強(qiáng)對(duì)社區(qū)獲得性肺炎合理治療的監(jiān)督與管理。EMB作為一線抗結(jié)核藥物，具有很強(qiáng)的破壁作用，有利于其他抗結(jié)核藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和細(xì)菌體內(nèi)[15]，本研究顯示其耐藥順位均較靠后，說(shuō)明EMB作為抗結(jié)核治療的增效劑，仍可作為目前本市耐藥結(jié)核病治療的有效藥物之一。本研究顯示耐藥順位的后3位分別是PAS、Pto、Cm，均為二線抗結(jié)核藥物，可作為制定耐藥結(jié)核病的重要參考依據(jù)。

另一方面，本研究499株MTB菌株的單耐藥率(14.83%)與多耐藥率(12.63%)相近，均高于張?zhí)砹值萚10]報(bào)道的結(jié)果(均為9.3%)；耐多藥率為23.25%，明顯高于單耐藥率和多耐藥率，僅略低于奚瑩和王莉[11]報(bào)道的28.9%。復(fù)治患者的多耐藥率(21.21%)、耐多藥率(32.58%)明顯高于初治患者(分別為2.98%、12.77%)?？梢?jiàn)復(fù)治患者耐多藥水平高，建議將痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)納入結(jié)核病控制規(guī)劃，有利于發(fā)現(xiàn)耐藥者及時(shí)調(diào)整治療方案，以減少M(fèi)DR-TB、XDR-TB的產(chǎn)生，從源頭控制結(jié)核病傳染源。本研究的菌株耐藥譜呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，其中復(fù)治患者多耐藥、耐多藥的耐藥譜組合多達(dá)26、27種。單耐藥、多耐藥、耐多藥分別以Sm、INH+Sm、INH+RFP+Sm為最高。本研究499株MTB菌株的RFP耐藥率在復(fù)治患者中高達(dá)41.29%， RFP的耐藥會(huì)使一線抗結(jié)核藥物的療效明顯下降，同時(shí)MTB也會(huì)很快地發(fā)展為對(duì)INH耐藥，形成MDR-TB[16]，所以臨床治療上要重點(diǎn)關(guān)注RFP耐藥復(fù)治患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)制定合理治療方案，以減少M(fèi)DR-TB的產(chǎn)生。

綜上所述，本院肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的耐藥水平較高，其治療難度更大、治療效果更差，制定有效的耐藥肺結(jié)核治療方案尤為重要。一方面應(yīng)積極盡早進(jìn)行痰培養(yǎng)，通過(guò)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或既往用藥情況，以及患者的耐藥特點(diǎn)制定有效的耐藥肺結(jié)核治療方案，另一方面積極治療糖尿病，保持血糖水平穩(wěn)定達(dá)標(biāo)是肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療取得療效的前提。并對(duì)其耐藥趨勢(shì)定期觀察、研究，為本院乃至本地區(qū)的耐藥結(jié)核病治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)。

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