個(gè)案管理模式在結(jié)核性腦膜炎患者治療管理中的評(píng)價(jià)分析

崔魁麗 焦軍華 劉衛(wèi)國 張盼花 周愛杰

個(gè)案管理是以評(píng)估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為核心內(nèi)容的持續(xù)性個(gè)性化管理模式，通過與患者的充分合作、交流，以及合理地選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足患者的健康需求，即以最小的成本獲取高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理。由于結(jié)核性腦膜炎治療時(shí)間長，患者心理負(fù)擔(dān)重，美國胸科協(xié)會(huì)和美國疾病預(yù)防控制中心推薦結(jié)核性腦膜炎治療療程至少要達(dá)到18個(gè)月[1-2]，對(duì)于病情較重、病情緩解緩慢，以及腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)長期陽性的患者，療程應(yīng)延長至24個(gè)月[3]。但是，即使患者獲得臨床治愈，出院后仍可能存在不同程度的勞動(dòng)力喪失，給家庭和社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)，良好的遵醫(yī)行為是提高救治成功率、降低病死率的關(guān)鍵。筆者對(duì)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日收治的結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)用個(gè)案管理模式進(jìn)行健康管理，以期提高患者的遵醫(yī)行為和提高患者的滿意度。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年1月1日至2016年12月31日在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院初次治療的結(jié)核性腦膜炎患者，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)編寫的《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》中結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病史、癥狀、體征，以及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇60例患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核性腦膜炎初次治療的患者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)障礙，并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病，語言溝通存在困難，伴有精神疾病。

二、方法

1. 分組情況：我院結(jié)核科有4個(gè)病區(qū)，入住一病區(qū)、二病區(qū)的患者列入觀察組，三病區(qū)、四病區(qū)的患者列入對(duì)照組，每組30例患者。對(duì)照組采用常規(guī)的健康教育模式，入院時(shí)介紹住院規(guī)則、常用檢查和化驗(yàn)的注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育讀物。觀察組患者在常規(guī)的健康教育模式基礎(chǔ)上建立個(gè)人健康教育檔案，實(shí)施個(gè)案管理。本研究通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(編號(hào)：2018050)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

2. 成立個(gè)案管理健康小組：試行個(gè)案管理的病區(qū)抽出一名高年資護(hù)士，專職擔(dān)任結(jié)核性腦膜炎的個(gè)案管理師，獨(dú)立于病房排班之外，上班時(shí)間保持通訊暢通；標(biāo)準(zhǔn)要求：學(xué)歷達(dá)到?？萍耙陨希哂?0年以上結(jié)核科工作經(jīng)驗(yàn)，具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力及5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。個(gè)案管理者在臨床工作中要具備一定的評(píng)估、計(jì)劃和實(shí)施能力，以及對(duì)資料的評(píng)價(jià)能力、有效的溝通交流和綜合分析能力。此外，須熟知倫理學(xué)知識(shí)及具備合理的臨床判斷能力。本方案首先是對(duì)選擇的人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括個(gè)案管理概念、個(gè)案管理師角色與功能、個(gè)案管理結(jié)果測(cè)量與變異、團(tuán)隊(duì)合作與溝通技巧、品質(zhì)管理等課程，專業(yè)知識(shí)包括結(jié)核性腦膜炎的治療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等內(nèi)容。

表1 一般資料在兩組患者中的比較

注表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

3. 制訂個(gè)案管理路徑：個(gè)案管理要建立結(jié)核性腦膜炎標(biāo)準(zhǔn)化路徑。要求結(jié)核性腦膜炎患者住院2～4個(gè)月(由主管醫(yī)師把握)。個(gè)案管理師和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(責(zé)任護(hù)士、靜脈治療護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師)共同制訂結(jié)核性腦膜炎個(gè)案管理路徑。具體分工為：(1)醫(yī)師負(fù)責(zé)結(jié)核性腦膜炎的確診和患者治療方案的制訂，把關(guān)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；(2)靜脈治療小組專科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者的靜脈使用情況；(3)營養(yǎng)師由獲得資格證的專業(yè)人員擔(dān)任，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，具體指導(dǎo)患者飲食；(4)藥師參與特殊藥物的使用。參與人員共同把關(guān)進(jìn)入路徑的患者，提供治療方案，落實(shí)各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查，把握出院標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控變異及進(jìn)行原因分析等環(huán)節(jié)。

4. 個(gè)案管理的實(shí)施：個(gè)案管理包括個(gè)體評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋幾個(gè)步驟。個(gè)案管理師作為患者與多學(xué)科專家間的主要溝通者。工作內(nèi)容有：(1)清醒的結(jié)核性腦膜炎患者入院1～3 d內(nèi)，個(gè)案管理師要對(duì)其所有臨床及與臨床相關(guān)的重要信息進(jìn)行全面評(píng)估記錄；首先評(píng)估患者的意識(shí)，可通過詢問患者問題判斷其是否清醒，測(cè)量生命體征，建立個(gè)體護(hù)理記錄單，進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳教育(簡稱“健康宣教”)，指導(dǎo)患者配合護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，協(xié)助醫(yī)生完成腰椎穿刺術(shù)及術(shù)前、術(shù)后的健康宣教，預(yù)約檢查，必要時(shí)運(yùn)送患者檢查。(2)協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)召集醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員會(huì)診，依據(jù)患者病情、收集的患者相關(guān)信息資料，結(jié)合預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行綜合分析，完成抗結(jié)核藥物治療的健康宣教，評(píng)估患者生理、心理狀況，及時(shí)改善患者的護(hù)理問題，制訂詳細(xì)的個(gè)案管理計(jì)劃；結(jié)核性腦膜炎患者靜脈使用20%甘露醇、甘油果糖治療，可以減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防腦疝形成，降低患者死亡率。由于其為高滲性液體，又需要高濃度快速靜脈輸注，可造成穿刺部位血管壁脫水變性，血管變硬，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，形成靜脈炎，靜脈治療小組?？谱o(hù)士要評(píng)估患者的靜脈使用情況，根據(jù)個(gè)體情況行經(jīng)鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管；營養(yǎng)師評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者增加高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，患者應(yīng)用甘露醇，注意多食含鉀食物，保持排便通暢，制訂飲食單。(3)根據(jù)結(jié)核性腦膜炎診治的臨床路徑，個(gè)案管理師提供專業(yè)的照顧和護(hù)理(簡稱“照護(hù)”)，使患者順利接受治療，治療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)全程監(jiān)控，治療期間定期進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，要給患者講解目的，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，觀察藥物的不良反應(yīng)，尤其患者在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及逐漸減量過程中的不良反應(yīng)，向患者及家屬講解，進(jìn)行針對(duì)個(gè)體的健康宣教，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其改善不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)其配合治療。住院期間每周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，病情出現(xiàn)變化隨時(shí)評(píng)估，在患者出院后，個(gè)案管理師還要評(píng)價(jià)患者的院外繼續(xù)治療情況，出院后20～25 d、2個(gè)月、接近6個(gè)月打電話或者通過微信聯(lián)系，詢問患者的自覺癥狀、治療情況并記錄，在定期的復(fù)診時(shí)間評(píng)價(jià)分析計(jì)劃完成情況，必要時(shí)要組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，排除一些干擾因素與障礙。

5. 評(píng)價(jià)方法：比較兩組患者對(duì)護(hù)士的滿意度、對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，出院后1、3、6個(gè)月的治療依從性和個(gè)案管理護(hù)理效果。(1)對(duì)護(hù)士滿意度的調(diào)查：患者滿意度問卷采用張會(huì)芝等[4]研究的出院患者護(hù)理滿意度問卷，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度3個(gè)條目(第1、2、5條)、業(yè)務(wù)水平1個(gè)條目(第12條)、關(guān)愛患者2個(gè)條目(第3、4條)、護(hù)理管理1個(gè)條目(第6條)、健康教育5個(gè)條目(第7、8、9、10、11條)，共12個(gè)條目(表2)，每條項(xiàng)目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)等級(jí)，全部做到為5分，基本做到為4分，未做到為0分，共計(jì)60分，總分=實(shí)際得分/60×100，總分≥90分視為滿意，總分≥80分視為基本滿意，總分<80分視為不滿意；滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總調(diào)查例數(shù)×100%。(2)患者對(duì)結(jié)核性腦膜炎防治核心知識(shí)掌握情況：調(diào)查問卷包括結(jié)核性腦膜炎的治療(治療原則、療程)、飲食知識(shí)、治療期間有關(guān)休息和運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)、藥物知識(shí)(常用藥物、藥物的不良反應(yīng))、如何防止耐藥的產(chǎn)生共5個(gè)條目，每個(gè)條目20分，每個(gè)條目得分越高說明患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握越好；(3)出院后1、3、6個(gè)月的服藥依從性調(diào)查：調(diào)查量表采用張斯鈺等[5]研究采用的Morisky服藥依從性量表，量表總共有8個(gè)題目組成，每個(gè)題目1分，總分為8分，得分>6分為患者服藥依從性高，<6分為依從性低。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者對(duì)護(hù)士工作滿意度情況

患者出院時(shí)，對(duì)護(hù)士工作滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組滿意15例(50.0%)，基本滿意11例(36.7%)，不滿意4例(13.3%)；觀察組滿意25例(83.3%)，基本滿意5例(16.7%)，不滿意0例；觀察組滿意度(100.0%)明顯高于對(duì)照組(86.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.75，P=0.013)。

表2 患者滿意度調(diào)查表

二、患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況

患者出院時(shí)，對(duì)患者的疾病知識(shí)(疾病治療、飲食知識(shí)、休息和運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、藥物知識(shí)、防止耐藥措施)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，觀察組對(duì)疾病知識(shí)掌握程度的得分值均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表3。

三、患者服藥依從性的情況

對(duì)兩組患者出院后1、3、6個(gè)月的服藥依從性進(jìn)行比較，3個(gè)時(shí)間觀察組的服藥依從性均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表4。

討 論

一、個(gè)案管理模式應(yīng)用的現(xiàn)狀

個(gè)案管理是一種綜合多種學(xué)科參與的照護(hù)方法，為患者提供一項(xiàng)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，從而持續(xù)不斷地進(jìn)行檢驗(yàn)，以保證朝向事先設(shè)定的目標(biāo)發(fā)展，是醫(yī)護(hù)人員、其他健康小組成員共同溝通協(xié)調(diào)、合作執(zhí)行患者照護(hù)計(jì)劃的管理模式[6]。王惠麗等[7]應(yīng)用個(gè)案護(hù)理管理模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康管理，提高了糖尿病患者飲食控制、足部護(hù)理和高低血糖處理的自我管理能力，有助于控制其糖代謝指標(biāo)。楊瑋等[8]將個(gè)案護(hù)理管理模式應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者，個(gè)案護(hù)理還可應(yīng)用于乳腺癌患者[9]、慢性腎臟病患者[10]，均取得了預(yù)期效果。本研究早先收治的結(jié)核性腦膜炎患者，由于病房護(hù)士配置欠缺，主要以治療為主，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位；實(shí)行個(gè)案管理后，患者得到全方位的健康管理，讓患者接受更多的健康知識(shí)，從而重新建立起正確的信念，提高了患者的自我護(hù)理能力。

表3 兩組患者出院時(shí)對(duì)疾病知識(shí)掌握情況(分，

表4 兩組患者出院后1、3、6個(gè)月服藥依從性的比較

注表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”。a：對(duì)照組有2例患者未參加調(diào)查，其中1例由于路途遙遠(yuǎn)，未再來復(fù)查；另1例患者出院后，由于知識(shí)的缺乏，只服用中藥治療，2個(gè)月病情加重來診，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療

二、個(gè)案管理模式對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的影響

結(jié)核性腦膜炎患者經(jīng)過住院正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后，仍需要經(jīng)過1～2年的后續(xù)治療才可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，而在此期間，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，部分患者依從性差而難以維持治療，導(dǎo)致疾病反復(fù)，影響預(yù)后[11]。在結(jié)核性腦膜炎患者長期治療期間，個(gè)案管理師根據(jù)其個(gè)體化的需求，持續(xù)關(guān)注患者臨床表現(xiàn)、個(gè)人情況、態(tài)度和心理狀況等，不斷評(píng)估和重新評(píng)價(jià)，在每個(gè)階段給予其適當(dāng)?shù)膸椭?、健康宣教，并協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)共同干預(yù)患者心理、行為，幫助其建立良好的生活習(xí)慣，使其能夠更好地完成療程。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)士的滿意度和對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組患者在出院1、3、6個(gè)月時(shí)服藥的依從性均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明個(gè)案管理可以提高患者服藥的依從性，有助于提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度和提升患者的滿意度，增加患者在長期治療過程中的信心。個(gè)案管理護(hù)士詳細(xì)地觀察患者的一般情況、藥物療效、各種不良應(yīng)，對(duì)其給予生活護(hù)理和心理護(hù)理，提供專業(yè)支持和照護(hù)，及時(shí)滿足患者在治療與護(hù)理過程中對(duì)于疾病治療信息、情感、社會(huì)支持和康復(fù)護(hù)理的持續(xù)需求，為患者提供連續(xù)性、整體性照顧，使患者依從性得到提高，更好地完成療程，保證療效。

綜上，個(gè)案管理作為一種新型醫(yī)療管理模式，對(duì)改善醫(yī)療結(jié)局具有良好的效果，是 21 世紀(jì)健康管理與服務(wù)的趨勢(shì)[12]。結(jié)核性腦膜炎治療療程長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療管理難度大，通過個(gè)案管理模式可以很好地為患者在治療與康復(fù)過程中把握方向。實(shí)施全程監(jiān)管是促使結(jié)核性腦膜炎治愈的重要手段，但要求實(shí)施個(gè)案管理時(shí)，人力資源有足夠的配置，醫(yī)護(hù)人員掌握?？圃\療知識(shí)、?？谱o(hù)理知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)等，以解決患者不同階段存在的問題。

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