全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的眼科教學(xué)模式探討

梁麗芳

[摘 要] 全科醫(yī)師的工作要滿足基層醫(yī)療的需求，眼科培訓(xùn)是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中眼科的教學(xué)應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療的實(shí)際情況，側(cè)重于基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，而非高、精、尖的技術(shù)。如何在較短的時(shí)間內(nèi)高效完成教學(xué)目標(biāo)，使全科醫(yī)生掌握眼科的基本知識(shí)、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，需要從教師準(zhǔn)備、教學(xué)計(jì)劃制定、教學(xué)過程管理、教學(xué)效果評(píng)估等多環(huán)節(jié)著手。介紹了如何在短暫的培訓(xùn)時(shí)間里合理安排培訓(xùn)計(jì)劃并完成培訓(xùn)任務(wù)。

[關(guān) 鍵 詞] 眼科；全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-0603（2018）31-0110-02

全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)60年代末在美國興起，是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，綜合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科的新型醫(yī)學(xué)科學(xué)分支，它是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式（生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）為基礎(chǔ)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，防治保健一體化的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科[1]。近年來，我國為適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)改革需要，正在大力開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，培訓(xùn)對(duì)象為高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)后擬從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)師。通過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師將在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍中發(fā)揮技術(shù)骨干作用，能向個(gè)人、家庭和社區(qū)提供以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。目前，我國全科醫(yī)生僅17萬人，缺口達(dá)18萬人，全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，某種程度上阻礙了醫(yī)改的進(jìn)程。大專院校對(duì)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，無論在數(shù)量還是質(zhì)量上，都難以滿足老百姓對(duì)較高水平的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求[2]。全科醫(yī)生知識(shí)與技能的匱乏仍舊是目前無法有效提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問題[3]。

眼科學(xué)是研究人類視覺器官疾病的發(fā)生、發(fā)展及其防治的專門學(xué)科，有著很強(qiáng)的專業(yè)特點(diǎn)。我國還存在眼科醫(yī)療資源總量不足、分布不均、質(zhì)量不高和基層眼保健工作薄弱等問題。以上海市為例，為了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科資源和眼科服務(wù)的分布狀況，對(duì)上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的眼病防治資源進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果上海市236個(gè)社區(qū)中，有49個(gè)（20.8%）社區(qū)具有獨(dú)立的眼科門診，有96個(gè)（40.7%）社區(qū)眼科設(shè)置在五官科，有33個(gè)（14.0%）社區(qū)有二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，有87個(gè)（36.9%）社區(qū)無眼科門診。社區(qū)中眼科醫(yī)師共82人，從事眼科的全科及五官科醫(yī)師共129人，社區(qū)中眼科護(hù)士共9人，視光師1人。專職公共衛(wèi)生眼防人員36人，兼職公共衛(wèi)生眼防人員201人。從以上數(shù)據(jù)可以得出，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科資源和眼保健服務(wù)能力參差不齊，專業(yè)眼科技術(shù)人員缺乏，公共衛(wèi)生眼防人員結(jié)構(gòu)層次偏低且流動(dòng)性較大[4]。眼科培訓(xùn)是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的環(huán)節(jié)，只有掌握了眼科的基本知識(shí)、基本理論及基本技能才能成為一名合格的全科醫(yī)師，才能更好地服務(wù)于社區(qū)居民。

眼科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)階段的主要目的就是通過臨床學(xué)習(xí)、實(shí)踐獲得對(duì)眼科感性和理性的認(rèn)知，并對(duì)其在臨床本科學(xué)習(xí)期間中所學(xué)的眼科理論知識(shí)進(jìn)行驗(yàn)證和鞏固，培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力。盡管全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國已開展了多年，但許多眼科帶教老師對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)及工作內(nèi)容仍然比較陌生，導(dǎo)致在臨床帶教過程中常常遇到許多困境：

1.培訓(xùn)時(shí)長短，眼科帶教工作常無從入手。在我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總時(shí)間多為兩年，涉及內(nèi)、外、婦、兒、?？啤Ｑ劭戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間往往較短，一般為一個(gè)月左右。面對(duì)眼科理論及技能基礎(chǔ)薄弱的全科培訓(xùn)醫(yī)師，眼科帶教工作常無從入手。

2.眼科培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)不匹配，導(dǎo)致全科醫(yī)生在基層開展工作時(shí)起不到應(yīng)有的作用。社區(qū)眼病防治是通過掌握轄區(qū)內(nèi)眼病相關(guān)人群基本情況及動(dòng)態(tài)變化以達(dá)到早期預(yù)防、控制和降低眼部疾病發(fā)病率的目的。社區(qū)眼病體檢的主要內(nèi)容包括年齡相關(guān)性白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、疑似青光眼、角結(jié)膜病變（結(jié)膜炎、翼狀胬肉）、兒童青少年眼病等。如果一味地給學(xué)生教授各種疑難病種、高大上的檢查及手術(shù)，忽視眼科的基本知識(shí)、基本理論及基本技能，在一個(gè)月的教學(xué)時(shí)間里肯定得不到好的教學(xué)效果。

3.眼科臨床診治對(duì)?？圃O(shè)備依賴性較高，全科醫(yī)生對(duì)眼科設(shè)備掌握度很低，且在基層醫(yī)院缺乏相應(yīng)的設(shè)備，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性低、難度高，學(xué)習(xí)后沒有使用的機(jī)會(huì)。

如何在較短的時(shí)間內(nèi)高效完成教學(xué)目標(biāo)，使全科醫(yī)生掌握眼科的基本知識(shí)、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，以下是結(jié)合南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院眼科全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行眼科教學(xué)模式的探討。

1.加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)。強(qiáng)教先強(qiáng)師。以教學(xué)大綱為依據(jù)，對(duì)帶教老師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使帶教老師清晰地了解全科醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)方向和目標(biāo)，使眼科培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)相匹配，在有效的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，目標(biāo)清晰，有的放矢。

2.制訂合理的教學(xué)計(jì)劃。臨床基本操作能力是臨床能力評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，如何培養(yǎng)、鞏固和提高全科醫(yī)師臨床操作技能是廣大醫(yī)學(xué)教育者、醫(yī)院管理者致力解決的重要問題[5]。合理的教學(xué)計(jì)劃包括合理的教學(xué)內(nèi)容、合理的學(xué)習(xí)地點(diǎn)及合理的時(shí)間安排幾個(gè)方面。

（1）合理的教學(xué)內(nèi)容。作為面向社區(qū)醫(yī)療的全科醫(yī)師，眼科工作主要是對(duì)常見的眼附屬器疾病、眼表疾病及眼科急癥進(jìn)行診治；對(duì)白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼疾病進(jìn)行隨訪并適時(shí)轉(zhuǎn)診；對(duì)青少年進(jìn)行近視防控宣教；對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行定期眼底疾病篩查等。所以，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以眼附屬器疾病、眼表疾病及眼科急癥的規(guī)范化診治為主，同時(shí)輔以白內(nèi)障、青光眼、高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、屈光不正等疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本治療等知識(shí)的講授與帶教。

（2）合理的學(xué)習(xí)地點(diǎn)及學(xué)習(xí)時(shí)間。我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的眼科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)主要以門診學(xué)習(xí)為主，時(shí)間為3周。大部分眼科疾病可在眼科門診得到妥善處理，無需住院，因此在門診的3周學(xué)習(xí)時(shí)間，基本上可以完成大部分眼科常見病、多發(fā)病的理論及技能學(xué)習(xí)。眼科病房學(xué)習(xí)時(shí)間為1周。在眼科病房學(xué)習(xí)期間除了需要獨(dú)立問診、查體、書寫病歷外，還需要重點(diǎn)掌握各種常見手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)后常見的并發(fā)癥的診治。

3.明確學(xué)習(xí)任務(wù)并及時(shí)考核。許玨等調(diào)研發(fā)現(xiàn)配套教材較欠缺、培訓(xùn)重點(diǎn)欠突出、訓(xùn)練缺乏實(shí)際內(nèi)容是眼科培訓(xùn)中存在的主要問題。由于眼科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間短、學(xué)習(xí)內(nèi)容陌生且繁雜，培訓(xùn)醫(yī)師往往入科后無所適從。在入科教育中應(yīng)向其下達(dá)明確的學(xué)習(xí)任務(wù)，如完成糖尿病視網(wǎng)膜病變問診10例、直接檢眼鏡檢查20例、麥粒腫切開排膿5例等。如此，有利于培訓(xùn)醫(yī)師迅速進(jìn)入有目標(biāo)的學(xué)習(xí)狀態(tài)并按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)。及時(shí)考核則有利于督促培訓(xùn)醫(yī)師自覺完成學(xué)習(xí)任務(wù)并規(guī)范各種臨床技能操作。

4.加強(qiáng)教學(xué)過程的執(zhí)行和管理，建立教學(xué)日?qǐng)?bào)、周報(bào)和月報(bào)制度。全科醫(yī)師應(yīng)清楚自己每日、每周和每月的學(xué)習(xí)任務(wù)，并按日、周和月對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)的完成情況進(jìn)行目標(biāo)評(píng)估。

5.充分利用可視化教學(xué)在眼科教學(xué)中的作用。在以往的眼科檢查過程中，檢查者多處于單人可視狀態(tài)，從而使帶教學(xué)生處于“盲教”狀態(tài)，導(dǎo)致教學(xué)的非同步性。由于近年來眼科檢查設(shè)備的更新?lián)Q代，出現(xiàn)了拍照式裂隙燈、配示教鏡裂隙燈、眼底照相儀等設(shè)備，使教學(xué)實(shí)現(xiàn)同步化，更有利于學(xué)生對(duì)理論知識(shí)和操作實(shí)踐的理解與掌握。

6.開展“小課堂”教學(xué)。通過每周的學(xué)習(xí)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)短板并開展針對(duì)性的“小課堂”，可以有效、快速地提升培訓(xùn)醫(yī)師的眼科診治能力。眼科是專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，全科醫(yī)師僅僅在本科學(xué)習(xí)期間進(jìn)行過眼科學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，知識(shí)基礎(chǔ)往往比較薄弱。他們?cè)谘劭崎T診及病房輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間常常出現(xiàn)一些共性的學(xué)習(xí)困惑，而“小課堂”就可以作為一種很好的媒介進(jìn)行有效的解惑、知識(shí)補(bǔ)充及拓展。

7.規(guī)范化培訓(xùn)后再培訓(xùn)。鑒于實(shí)際現(xiàn)狀，全科醫(yī)師在培訓(xùn)返回工作單位后，仍可能會(huì)面臨眼科專業(yè)知識(shí)和技能缺乏的情況。許玨等調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在所有被調(diào)研的培訓(xùn)學(xué)員中，89.5%的全科醫(yī)師愿意在今后定期接受全科醫(yī)師規(guī)范化再培訓(xùn)。然而，鑒于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員少，全科醫(yī)師很難有機(jī)會(huì)再次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，故建立專科聯(lián)盟，充分利用遠(yuǎn)程視頻和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，協(xié)助和指導(dǎo)全科醫(yī)師開展眼科臨床工作，更大空間地發(fā)揮全科醫(yī)生在基層醫(yī)療單位眼科疾病的診療作用。

8.多維度評(píng)價(jià)帶教質(zhì)量。（1）對(duì)學(xué)生進(jìn)行出科理論和技能考核。（2）學(xué)生對(duì)老師進(jìn)行帶教目標(biāo)完成度評(píng)價(jià)。主要包括教學(xué)態(tài)度、病種完成度、病例數(shù)完成度、技能實(shí)踐案例數(shù)等。（3）建立回訪制度。醫(yī)院培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立回訪制度。在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行季度和半年度兩次回訪，以收集培訓(xùn)效果，指導(dǎo)和修正培訓(xùn)方案。

總之，全科醫(yī)師的工作面向基層醫(yī)療，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中眼科的帶教應(yīng)側(cè)重于基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，而非高、精、尖的技術(shù)。如何在較短的時(shí)間內(nèi)高效完成教學(xué)目標(biāo)，使全科醫(yī)生掌握眼科的基本知識(shí)、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，需要從教師準(zhǔn)備、教學(xué)計(jì)劃制定、教學(xué)過程管理、教學(xué)效果評(píng)估、實(shí)踐回訪等多環(huán)節(jié)著手。

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◎編輯 武慧慧