“全科可以看85%的疾病”港大深圳醫(yī)院與復(fù)旦中山醫(yī)院：全科醫(yī)療的兩種實(shí)踐

鄧郁

從疾病到人的關(guān)注

三年半前開(kāi)始，11歲的青青（化名）突然攤上了一樁怪事——嘔吐。

香港大學(xué)深圳醫(yī)院家庭醫(yī)生全科門診

按照媽媽的回憶：女兒的嘔吐幾乎沒(méi)有規(guī)律，空肚子會(huì)吐，吃飯后也會(huì)吐;嘔吐前沒(méi)有預(yù)兆，通常持續(xù)幾分鐘，但也試過(guò)幾個(gè)小時(shí)。有時(shí)一個(gè)月嘔吐幾次，有時(shí)幾個(gè)月不見(jiàn)發(fā)作。

“每次都天翻地覆的，胃里的飯菜……有時(shí)連黃色的膽汁都吐出來(lái)了。小臉就像一只小鴨被卡住了脖子，面色漲得通紅，咔咔不停。”媽媽心里難受得難以形容。

三年來(lái)，青青家一直奔波于各大醫(yī)院。該做的檢查、檢驗(yàn)都試了，“沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么異常?！卑侔銦o(wú)奈，2016年下半年，青青媽帶著孩子來(lái)了香港大學(xué)深圳醫(yī)院?！霸鞠胫苯訏鞂＜姨?hào)，但那里沒(méi)有專家號(hào)，也不允許挑選醫(yī)生，由系統(tǒng)自動(dòng)分配。我們就來(lái)了全科?！?/p>

“我是蔡醫(yī)生，有什么需要我?guī)兔?？”帶著湖湘口音的中年男醫(yī)生蔡飛躍微笑著自我介紹。診室里只有醫(yī)生、青青媽媽和青青三個(gè)人，沒(méi)有青青媽媽以往經(jīng)歷中數(shù)個(gè)病人圍著醫(yī)生的吵雜、煩躁。

媽媽講了足足十多分鐘女兒的病情。醫(yī)生沒(méi)有打斷。他對(duì)青青說(shuō)，“小朋友，蔡醫(yī)生想專門問(wèn)你一些問(wèn)題，你需要媽媽出去嗎？”女兒看了看媽媽，搖搖頭：“媽媽在這里吧。”

醫(yī)生提出一個(gè)要求：全過(guò)程中，媽媽只能聽(tīng)，不能插嘴，更不能發(fā)火罵小孩。

蔡飛躍：“嘔吐好辛苦的哦，你吐的時(shí)候難受嗎？”

青青：“難受，吐得我眼淚鼻水都流出來(lái)了……”

蔡飛躍：“你為什么會(huì)想嘔吐呢？你知道原因嗎？”

青青：“我不知道，我也不想吐。以前醫(yī)生說(shuō)可能是心理問(wèn)題，可是我沒(méi)有不開(kāi)心??！”

就這么一直聊著，青青媽媽很納悶，怎么不看病，只聊天。她回想起，三年前生了兒子后，自己辭職做了家庭主婦。爺爺奶奶與夫妻倆同住，大家相處和睦。老公一個(gè)人打理小公司，總是早出晚歸。“有時(shí)鄰居提醒，女兒生病是不是因?yàn)槲覀冎粣?ài)兒子不愛(ài)女兒。我都立即否認(rèn)：絕對(duì)沒(méi)有這回事！”

“我小時(shí)候也嘔吐，但沒(méi)你吐得那么厲害！”醫(yī)生突然轉(zhuǎn)了話風(fēng)。

“你是醫(yī)生也會(huì)嘔吐？為什么呀？”青青問(wèn)。

香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科醫(yī)生劉瑞紅正在看診

“我是農(nóng)村人，小時(shí)候家里很窮。種田需要肥料，你知道吧？我們家沒(méi)有錢買肥料，爸爸就帶著我去撿狗屎，撿的狗屎倒在田里就會(huì)變成肥料?！辈田w躍接著說(shuō)，“后來(lái)，我一看見(jiàn)狗屎就會(huì)嘔吐。”他又問(wèn)青青，“那你看見(jiàn)大便會(huì)嘔吐嗎？”

“我看到大便不會(huì)吐，我看到媽媽爸爸抱我弟弟時(shí)才會(huì)！”女兒突然脫口而出，接著哇的一聲就哭了出來(lái)，好像要把一肚子委屈都哭出來(lái)。

在醫(yī)生的鼓勵(lì)下，青青把郁積在心里的不滿傾瀉而出：爸爸每次回家只抱弟弟不抱她，她在學(xué)校被同學(xué)欺負(fù)了，也不敢告訴爸爸媽媽，只能躲在廁所哭，媽媽罵她的次數(shù)比罵弟弟多很多……

等孩子終于停止啼哭后，蔡飛躍只給她開(kāi)了保護(hù)胃和維持電解質(zhì)平衡的藥，還告訴她，再有感覺(jué)要吐的時(shí)候，馬上走到媽媽或爸爸、奶奶身邊，讓他們抱住自己。

蔡飛躍給出的診斷是：神經(jīng)性嘔吐。第二次復(fù)診用了40分鐘，仍以談話、紓解為主。兩次門診都只花了各100元診金，沒(méi)有其他檢查和治療。

這段經(jīng)歷，由青青媽媽寫成文章，在蔡飛躍本人的醫(yī)療自媒體上發(fā)布，閱讀量超過(guò)100萬(wàn)，引起媒體的關(guān)注和轉(zhuǎn)載。

一不留神成為網(wǎng)紅醫(yī)生的經(jīng)歷，并沒(méi)有給蔡飛躍本人和港大深圳醫(yī)院帶來(lái)門診量的明顯增加。關(guān)注此事、在熱帖里留言的，更多是那些對(duì)孩子成長(zhǎng)和心理狀況失察，因而產(chǎn)生共鳴的母親，以及和青青有著同樣過(guò)往的讀者。對(duì)蔡飛躍背后的“全科醫(yī)生”這個(gè)群體，以及他們看診時(shí)注意觀察和查體、悉心和病患交流、具有同理心、少用藥物和檢查的看診方式，能捕捉到的人并不太多。

RICE

什么樣的病人適合來(lái)全科看？像青青這樣，病因不明、難以判斷應(yīng)去哪個(gè)?？凭驮\的病人？

復(fù)旦中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任潘志剛

澳大利亞全科醫(yī)生馬丁認(rèn)為，“生病之后應(yīng)該首先去找全科醫(yī)生，然后根據(jù)全科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和診斷推薦給相應(yīng)的?？漆t(yī)生。全科醫(yī)生會(huì)為患者建立各種相應(yīng)系統(tǒng)的健康管理檔案：有病人的資料、患何種疾病、病史病歷如何、正在服用的藥物和采取的治療方案等各種記錄。這樣，不管患者什么時(shí)候再來(lái)全科醫(yī)生處或者全科醫(yī)生所推薦的?？漆t(yī)生處，醫(yī)生都可以很好很高效地給患者帶來(lái)最佳的治療方案。中國(guó)此前的模式一般為，患者在患病后若直接自行選擇科室掛號(hào)，在極短的時(shí)間內(nèi)需要清楚地描述好自己的病情，但提供給醫(yī)生參考的過(guò)往病例病史往往是零散、簡(jiǎn)陋、不系統(tǒng)的。這種模式其實(shí)不僅對(duì)患者提出了很高的要求，也給醫(yī)生及時(shí)快速地做出正確的診斷制造了很多障礙?！?/p>

香港大學(xué)深圳醫(yī)院就實(shí)行初診患者“先全科，后?？啤钡木驮\模式?！俺四阋呀?jīng)明確要去哪些?？?，比如骨科、產(chǎn)科等，其他都是先掛全科的號(hào)。初診病人由全科醫(yī)生診療，如果病情需要，將準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？?，避免患者病急亂投醫(yī)?！痹撛喝浦鞴芰致毒杲淌诮榻B?！笆澜缟习l(fā)達(dá)國(guó)家都采用這種模式。在我們醫(yī)院，全科能接收和處理85%的門診病人?！?/p>

可以說(shuō)，大部分常見(jiàn)內(nèi)科疾病、慢性病，都在全科的診療范圍;而對(duì)于那些明確要在?？浦委煹牟∪?，前期篩查、后期跟進(jìn)和康復(fù)治療這兩端，同樣也是全科醫(yī)生的職責(zé)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量的、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保健;能夠?yàn)椴∪酥贫ū＝》桨福x擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施;通過(guò)有效的解釋和勸告，開(kāi)展健康教育;代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng);管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個(gè)體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

如果說(shuō)持續(xù)三年的神經(jīng)性嘔吐這類病例不太尋常，常人覺(jué)得再普通不過(guò)的發(fā)燒、咳嗽，全科醫(yī)生在問(wèn)診中也會(huì)注意病人的擔(dān)憂，而不是只拿常規(guī)的血檢、尿檢應(yīng)對(duì)。

在電力企業(yè)工作的小孫，住在廣州，經(jīng)常出差深圳。清明節(jié)前，因?yàn)椤霸诶霞因T電動(dòng)車時(shí)吹風(fēng)著涼”引起時(shí)好時(shí)壞的低燒（37.5度上下），他來(lái)港大深圳醫(yī)院看全科門診，護(hù)士分診后，接待他的是劉瑞紅醫(yī)生。

劉瑞紅先了解了小孫生病的起因，咳嗽、大小便、體重和睡眠情況，還問(wèn)起了他的工作壓力。

“我們總結(jié)一下，你主要是沒(méi)力氣，失眠。除了這些，沒(méi)有太大的不舒服。那你現(xiàn)在最大的擔(dān)心是什么？”

“擔(dān)心低燒燒時(shí)間長(zhǎng)了，是不是對(duì)大腦不好，我最近寫報(bào)告就反應(yīng)慢，脾氣也不好。容易走神。”

“你知道什么會(huì)造成發(fā)燒嗎？”

“結(jié)核？肺部感染？上次別的醫(yī)院給我查了血，尿也沒(méi)事。我不咳嗽?！?/p>

“引起發(fā)燒的有感染性疾病、呼吸道、結(jié)核慢性感染、風(fēng)濕免疫病……還有就是腫瘤。我看你一直都在給自己做體溫監(jiān)測(cè)。昨天燒到37度8，你有些擔(dān)心了？”

“是的，我有個(gè)親戚，她當(dāng)年就是發(fā)燒沒(méi)注意，后來(lái)發(fā)展成了腦炎，我有點(diǎn)……”

“我想跟你說(shuō)，你可以去稱一下體重看看。如果你有擔(dān)心，可以查查甲狀腺功能，基礎(chǔ)代謝是否有問(wèn)題。除了老要出差，你還有什么別的焦慮嗎？”

“嗯，我媳婦最近來(lái)深圳找工作。也會(huì)有些壓力?！?/p>

“嗯，發(fā)燒一個(gè)月，也是一種軀體性表現(xiàn)。緊張和焦慮容易導(dǎo)致惡性循環(huán)。”

“你怎么看待自己的病情？”“你現(xiàn)在最大的擔(dān)心是什么？”這樣的問(wèn)題，在劉瑞紅和蔡飛躍的問(wèn)診中頻頻出現(xiàn)。這讓小孫這樣的病人既受用，又暗自驚訝。

“他們用的方法就是我們?nèi)频臉?biāo)準(zhǔn)理念，只不過(guò)在我們內(nèi)地用得很少，初次接觸的人感覺(jué)很新奇?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱中山醫(yī)院）全科主任潘志剛說(shuō)，“我們了解一個(gè)什么樣的人生了病，比了解一個(gè)人生了什么病更重要。這是全科的理念?！?/p>

傳統(tǒng)的問(wèn)診模式是采集病史、物理檢查、作出診斷、疾病診療。醫(yī)生以疾病為中心、解決“問(wèn)題”為導(dǎo)向，快速而有效率。

這也是醫(yī)學(xué)生們?cè)卺t(yī)學(xué)院校所接受的訓(xùn)練。但這種方式往往缺乏人情味，醫(yī)患間缺乏溝通，容易忽略病人的感受。結(jié)果往往是，疾病診斷清楚了，治療藥也開(kāi)對(duì)了，病人不一定滿意。

而全科醫(yī)生遵循的RICE問(wèn)診，使得醫(yī)生可以更深入地了解疾病對(duì)患者生活的影響。每個(gè)患者對(duì)同一癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀念，因而也會(huì)有完全不同的處理方式。

“R是reason（原因），即病人為什么來(lái)。I是idea（想法），就是你怎么看，你覺(jué)得自己是什么問(wèn)題？你現(xiàn)在得了糖尿病，你知道糖尿病是什么東西嗎？不斷尋求你與病人對(duì)現(xiàn)在這個(gè)狀況的理解。要達(dá)成共識(shí)?！痹诟鄞笊钲卺t(yī)院和澳大利亞接受過(guò)全科培訓(xùn)的深圳桂園社康中心主任陳章解釋，“C是concern（擔(dān)憂），病人擔(dān)心什么問(wèn)題。E就是expectation，病人期望醫(yī)生為他做什么？”

難以復(fù)制的“港大深圳醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)”

香港大學(xué)深圳醫(yī)院全科醫(yī)生蔡飛躍。全科醫(yī)學(xué)讓蔡飛躍找到了事業(yè)的方向，港大醫(yī)院的全人理念和對(duì)全科的重視也讓他找到了身為醫(yī)者的尊嚴(yán)與自豪

讀者為青青母女找對(duì)醫(yī)生感到欣慰，也有人感嘆：醫(yī)生可以和一個(gè)病人交談如此長(zhǎng)的時(shí)間。在港大深圳醫(yī)院，門診的平均時(shí)間基本在10-15分鐘。除了午飯時(shí)間，一個(gè)醫(yī)生一天八小時(shí)平均最多接待三十多個(gè)病人。

本刊記者旁觀蔡飛躍、劉瑞紅門診，他們接待每位病人的第一句話都是自我介紹：“您好，我是XX醫(yī)生，請(qǐng)坐。您有什么不舒服？”看病時(shí)，診室門一定關(guān)好，一對(duì)一看診。蔡飛躍的辦公桌上貼著“保持安靜，手機(jī)靜音”的提示。看完病后，他會(huì)梳理一天的門診記錄，打電話給那些檢查結(jié)果有異常的病人，告知注意事項(xiàng)及提醒病人復(fù)診。

看起來(lái)不起眼的細(xì)節(jié)，一點(diǎn)一點(diǎn)匯集起來(lái)，構(gòu)成一幅寧和貼心的圖景。

2011年7月27日，深圳市政府與香港大學(xué)簽署合作協(xié)議，在堅(jiān)持公立醫(yī)院屬性、保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的基礎(chǔ)上，由雙方共同組建的醫(yī)院決策和管理團(tuán)隊(duì)對(duì)香港大學(xué)深圳醫(yī)院進(jìn)行管理。極力倡導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)，便是這家有著濃厚“實(shí)驗(yàn)”性質(zhì)的醫(yī)院的一大特色。

有內(nèi)地醫(yī)生認(rèn)為，港大深圳醫(yī)院只是改革試點(diǎn)，沒(méi)有教學(xué)研究任務(wù)。林露娟解釋，香港大學(xué)有很多醫(yī)學(xué)生在這家醫(yī)院培訓(xùn)?！斑@里有更多的病例和病種，對(duì)教學(xué)很有益處。港大深圳醫(yī)院應(yīng)該和內(nèi)地多聯(lián)系，連成一體。內(nèi)地在IT、信息化方面比香港和很多地區(qū)、國(guó)家都強(qiáng)。我在這家（港大深圳醫(yī)院）也開(kāi)了眼界?！?/p>

想成為某專業(yè)領(lǐng)域的專家，原是每個(gè)學(xué)醫(yī)者的夢(mèng)想。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，蔡飛躍被分配到一家二級(jí)醫(yī)院從事外科。醫(yī)院規(guī)模不大，外科很難發(fā)展。四年后，他調(diào)到當(dāng)?shù)氐膵D幼保健院從事兒科，在偏遠(yuǎn)的地級(jí)市，生活安逸舒服?？伤睦锟傆悬c(diǎn)不安寧，“從醫(yī)的初心不時(shí)冒出來(lái)刺痛一下。”

2004年的夏天，他偶然到深圳，在飯桌上聽(tīng)一位朋友介紹了全科醫(yī)學(xué)：目前中國(guó)醫(yī)療分科太細(xì)，不利于健康管理，全科醫(yī)學(xué)不但要會(huì)看病，還要會(huì)照顧病人的心理，將來(lái)全科醫(yī)生會(huì)有廣闊的發(fā)展前景……

一場(chǎng)飯局，改變了他的人生軌跡。蔡飛躍立馬把當(dāng)時(shí)市面能買到的所有全科醫(yī)學(xué)書籍買了回來(lái)，一口氣讀完。后來(lái)帶著老婆和兩歲的孩子辭職來(lái)到深圳。然而，直到摸爬滾打八年后，在新開(kāi)業(yè)的港大深圳醫(yī)院，他才找到個(gè)人價(jià)值和尊嚴(yán)感。

“我在這里學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)（EBM，核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合），學(xué)習(xí)照顧病人。全科不會(huì)為了某種目的而開(kāi)過(guò)多的檢查和治療，重視醫(yī)療質(zhì)量而不是數(shù)量;它告訴我們：治好一個(gè)病人比打發(fā)了五個(gè)病人更有用;病人是來(lái)解決痛苦的，不是來(lái)開(kāi)藥的?！?/p>

因?yàn)槿狈θ平?jīng)驗(yàn)，蔡飛躍一開(kāi)始看診時(shí)也不自信。香港的吳漢驥教授曾陪他一同看診。一個(gè)患了濕疹的36歲男病人，在別的醫(yī)院輸液三天抗生素沒(méi)好，來(lái)看全科。蔡飛躍猶豫不決?！皡墙淌诰驼f(shuō)，不用怕，先給他吃三天潑尼松，如果有不舒服隨時(shí)來(lái)復(fù)診。病人吃了藥回來(lái)復(fù)診，皮疹好了很多。從那次以后我就發(fā)現(xiàn)，原來(lái)很多病不用打吊針，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)用藥才是關(guān)鍵?！?/p>

通過(guò)這個(gè)病例，蔡飛躍逐漸有了自信，相信當(dāng)初的選擇。

“港大不會(huì)說(shuō)某某醫(yī)生你這個(gè)月的業(yè)務(wù)量怎么那么少啊，收入怎么才那么點(diǎn)錢啊，怎么發(fā)你工資啊……醫(yī)院要求我們把病人看好了就OK了。”蔡飛躍說(shuō)，“全世界醫(yī)療改革做得好的，都不是說(shuō)醫(yī)生看的病人多收入就高的，醫(yī)療這個(gè)市場(chǎng)化的抉擇要受約束。如果別的醫(yī)生看100個(gè)病人就收入高，我看50個(gè)病人就收入少，那你這100個(gè)病人中有多少真正需要看醫(yī)生？很多不需要看醫(yī)生、開(kāi)藥的?！?/p>

據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)全科醫(yī)生每年治療90%的病人，費(fèi)用是130億英鎊，僅僅是英國(guó)每年醫(yī)療財(cái)政費(fèi)用的8.5%。而醫(yī)療財(cái)政費(fèi)用的其他91.5%用在轉(zhuǎn)院的10%疑難重病患者、急診病人和臨床研究?！皩？漆t(yī)生靠的是高精尖技術(shù)，是花錢的。全科醫(yī)生是靠節(jié)余錢來(lái)做事的?！迸酥緞傄徽Z(yǔ)中的，“專科醫(yī)生拼搶救、臨床能力，全科比的是他照顧病人的能力。如何能照顧一個(gè)人讓他不生病、少發(fā)病，你很難看得出來(lái)的，但這正是全科醫(yī)生核心的價(jià)值?！?/p>

港大全科門診實(shí)行“打包”收費(fèi)制度，每次200元（原來(lái)130元，后調(diào)整），包含掛號(hào)費(fèi)、診金、不超過(guò)七天的藥物及基本檢查和衛(wèi)生耗材的費(fèi)用?；緳z查包括X光拍片、血常規(guī)等檢查，但不含CT、核磁共振等大型設(shè)備檢查。

但在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境，其他公立醫(yī)院、三甲醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)“15分鐘問(wèn)診一個(gè)病人”的奢侈和門診全預(yù)約、打包收費(fèi)的服務(wù)。港大深圳醫(yī)院的價(jià)值更多地體現(xiàn)在給其他全科醫(yī)生提供樣板。蔡飛躍、陳章都認(rèn)為，港大深圳醫(yī)院設(shè)立全科的價(jià)值，首先在于讓所有人看到全科能看絕大多數(shù)的病。

曾前往港大深圳醫(yī)院參觀的全科醫(yī)生尹朝霞撰文寫道：“全科醫(yī)學(xué)是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，但多年來(lái)一直未真正實(shí)現(xiàn)。港大深圳醫(yī)院的全科醫(yī)生已形成自己獨(dú)特思維模式，并且越來(lái)越得到就診者認(rèn)可，比如一些該院做完手術(shù)的患者、慢性病患者不去?？茝?fù)查而選擇全科門診隨訪，因?yàn)樵谀抢锬軌蛱峁轿?、人性化、以人為中心的管?加之在門診主任帶領(lǐng)下，全科醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)、努力提高自身業(yè)務(wù)水平，因此，他們得到了院內(nèi)相關(guān)?？漆t(yī)生的尊敬、認(rèn)可，全科已在港大深圳醫(yī)院成為臨床二級(jí)學(xué)科。但全科醫(yī)療最大的優(yōu)勢(shì)是‘以社區(qū)為基礎(chǔ)的、對(duì)個(gè)人與家庭的連續(xù)性管理，這一點(diǎn)港大深圳醫(yī)院還難以做到。”

培訓(xùn)師資：三甲醫(yī)院的全科要義？

到2015年，全國(guó)34家（全科醫(yī)師培訓(xùn)）基地醫(yī)院僅有兩家設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，絕大多數(shù)基地醫(yī)院采用設(shè)立全科教研室或全科掛靠急診、老年科等方式完成全科住院培訓(xùn)。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。十多年來(lái)，上海醫(yī)學(xué)院通過(guò)附屬中山醫(yī)院等多個(gè)臨床基地，為全國(guó)累計(jì)培訓(xùn)四千余人次全科師資

采訪中，有幾位在三甲醫(yī)院工作的醫(yī)生告訴本刊記者，他們認(rèn)為大醫(yī)院設(shè)立全科的意義不大，“全科的陣地，還是應(yīng)該在社區(qū)?！?/p>

那么大醫(yī)院現(xiàn)有的全科，意義在哪里？我們來(lái)到了位于上海徐匯區(qū)的中山醫(yī)院——全國(guó)最早設(shè)立全科科室的綜合性醫(yī)院。

故事要從30年前說(shuō)起。1987年，以治療肝癌見(jiàn)長(zhǎng)的楊秉輝去英國(guó)一家腫瘤?？漆t(yī)院考察后，感嘆當(dāng)?shù)厝丝床〉倪^(guò)程真是“十分gentleman，優(yōu)雅之至”：“病人不用‘病急亂投醫(yī)，他的家庭醫(yī)生為他安排了最好的醫(yī)生會(huì)診。他也不用找‘黃牛倒掛號(hào)券，甚至也不用久等，只需按時(shí)到達(dá)即可。他對(duì)病情有不了解的地方，他的GP（全科醫(yī)生）會(huì)給他解釋，他日后的隨診，GP還會(huì)負(fù)責(zé)到底。”

他還看見(jiàn)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)有“中風(fēng)之家”，會(huì)有身材魁梧的義工幫助搬運(yùn)因中風(fēng)而行動(dòng)不便的病人，把病人接到康復(fù)中心來(lái)，由全科醫(yī)生給他量血壓，詢問(wèn)健康狀況。再給病人做一些推拿，培養(yǎng)生活技能，鍛煉拿刀拿叉。

四年后，楊秉輝就任中山醫(yī)院院長(zhǎng)。1993年，楊秉輝在中山醫(yī)院創(chuàng)立了全科醫(yī)學(xué)科。在他看來(lái)，中國(guó)要培養(yǎng)全科醫(yī)生，就得從醫(yī)學(xué)院開(kāi)始，“這一點(diǎn)至今都不夠十分的強(qiáng)調(diào)?！?/p>

時(shí)任全科主任的祝墡珠給科室?guī)?lái)了第一項(xiàng)、也是最重要的一項(xiàng)科研經(jīng)費(fèi)——美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）資助的中國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃。由楊秉輝牽頭、祝墡珠起草、從多份標(biāo)書中脫穎而出的這份標(biāo)書，是當(dāng)時(shí)對(duì)全科還一無(wú)所知的祝墡珠在辦公室睡了好多天沙發(fā)精心完成的，資助額度為51萬(wàn)美元，旨在為中國(guó)免費(fèi)培養(yǎng)200名符合資質(zhì)的大學(xué)本科畢業(yè)的全科醫(yī)生。

“CMB到中國(guó)明確的目標(biāo)就是招募中國(guó)薄弱的、又特別重要的、當(dāng)時(shí)發(fā)展不好的一個(gè)學(xué)科。全科正好符合?！迸酥緞偨榻B。

接受培訓(xùn)的都是全國(guó)各地的?？漆t(yī)生，需要脫產(chǎn)四年來(lái)受訓(xùn)。2000年進(jìn)入首屆CMB全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班的劉春輝曾告訴媒體，有人上了幾個(gè)月課就再也不來(lái)了。離開(kāi)原單位太長(zhǎng)時(shí)間，“到底能不能拿到學(xué)位？到底要不要堅(jiān)持？”這是當(dāng)時(shí)培訓(xùn)學(xué)員最糾結(jié)的話題。

路遙方知馬力。祝墡珠曾在一份總結(jié)文獻(xiàn)里提到培訓(xùn)的結(jié)果：“全科醫(yī)師既能診治內(nèi)科疾患，又能接診外科的急腹癥;既能正確診斷宮外孕，又能診治小兒肺炎;既能完成腰穿、骨穿等操作;又能施行一般的清創(chuàng)縫合。此外他們還能勝任心理咨詢、嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防接種、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、慢性病的持續(xù)治療、臨終關(guān)懷等一系列服務(wù)，而對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是難以完成這一系列服務(wù)的?！?/p>

截至目前，中山醫(yī)院已為社會(huì)培訓(xùn)了313名全科醫(yī)生、5085名全科師資，為云南省培養(yǎng)了3999名鄉(xiāng)村醫(yī)生。但潘志剛承認(rèn)，這離國(guó)家要求“每年培養(yǎng)500人”的目標(biāo)還有距離。

培養(yǎng)之后，全科人才的出路在哪里？楊秉輝、祝墡珠和潘志剛這些上海全科的兩代孕育者都認(rèn)為，社區(qū)往往能重視心理、家庭社會(huì)因素對(duì)患者的影響，而且能夠連續(xù)全面地觀察、跟蹤病人的情況。“等我們培訓(xùn)的醫(yī)師都能勝任社區(qū)全科的工作，大醫(yī)院設(shè)立全科的意義就不大了?！?/p>

4月底，協(xié)和醫(yī)大大四學(xué)生在一周的北京社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)踐之后，為他們的老師做了一場(chǎng)社區(qū)實(shí)踐成果匯報(bào)。學(xué)生們拿出精心準(zhǔn)備的PPT、視頻與小品，講述中醫(yī)針灸、建檔、兒童保健、產(chǎn)后訪視這些頭一次在現(xiàn)實(shí)中接觸的基層醫(yī)療服務(wù)。協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科主任曾學(xué)軍在看過(guò)之后，上臺(tái)致辭，“如果你們當(dāng)中，有誰(shuí)將來(lái)真的有志到全科工作，我將很欣慰?！?/p>

聽(tīng)上去既是希冀，也有一分“你們?nèi)糇銎渌x擇，我們充分理解”的無(wú)奈。果然，在我們對(duì)四名參與學(xué)生的調(diào)查里，僅有一位打算畢業(yè)后到全科工作。有的想做研究，有的認(rèn)為在?？剖杖敫?，而那位唯一的“未來(lái)全科醫(yī)生”，也還不太理解三甲醫(yī)院全科所針對(duì)的病人和工作范圍。

“能看出來(lái)上面現(xiàn)在極力推動(dòng)全科”，協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科主治醫(yī)師、全科師資培訓(xùn)的推手之一沙悅，手指指天說(shuō)?！暗總€(gè)醫(yī)院、不同城市考量不同，有些（做檢測(cè)、做康復(fù)的）商業(yè)機(jī)構(gòu)還趁機(jī)進(jìn)來(lái)分杯羹。各種新政策出臺(tái)，全科這塊絕對(duì)有前景，但目前有點(diǎn)一片亂象。我們能做的，只有加強(qiáng)呼吁，多做和社區(qū)的聯(lián)絡(luò)?！?/p>

“全科畢業(yè)的孩子，很少愿意去社區(qū)。而大醫(yī)院寧愿要專科博士，也不要全科碩士?！鄙硱倗@口氣說(shuō)，一個(gè)能力很優(yōu)秀、也有意愿扎根社區(qū)的全科研究生去了社區(qū)回來(lái)，跟她訴苦：“老師，我知道你們的想法，希望我們下去能夠改變一些狀況。但底下（社區(qū)）成天就忙著開(kāi)藥、填表，我也沉淪了，誰(shuí)來(lái)?yè)莆已?？?/p>

（小堇、梁婷對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）