社區(qū)“守門(mén)人”深圳羅湖社康：15分鐘步行可達(dá)的全科照顧

鄧郁

在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這些國(guó)家和地區(qū)，普通的現(xiàn)象是，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽(yù)俱佳時(shí)，離開(kāi)醫(yī)院到社區(qū)自辦診所，開(kāi)始獨(dú)立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)診所，自然會(huì)得到患者認(rèn)可。因此這些國(guó)家和地區(qū)很自然地形成分級(jí)診療格局，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。

2018年4月4日，深圳羅湖，文華社康中心的全科醫(yī)生吳天龍與護(hù)士對(duì)一名“家庭病房”的患者進(jìn)行檢查。該患者喜歡收集垃圾并堆放在家中。醫(yī)生與街道辦的工作人員互相配合，最終在5月幫其清理掉家中已經(jīng)腐臭的垃圾

而在中國(guó)，高水平醫(yī)生積聚高級(jí)別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會(huì)信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來(lái)越不信任社區(qū)醫(yī)生。這是我們無(wú)法形成分級(jí)診療體系的根本原因。在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性……最終的解決之道，應(yīng)該像律師行業(yè)一樣，開(kāi)放自由執(zhí)業(yè)，建立一個(gè)人力資源自由流動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價(jià)格決定機(jī)制。

——中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬

“你們知道全科醫(yī)生這個(gè)行業(yè)嗎？”知乎的這個(gè)提問(wèn)里，有人回答：

全科醫(yī)師=社區(qū)醫(yī)院里只會(huì)開(kāi)頭孢和板藍(lán)根的小醫(yī)生=家里需要開(kāi)處方藥時(shí)要簽個(gè)字的那個(gè)人=沒(méi)技術(shù)沒(méi)前途的進(jìn)不了三甲的loser。

在今天的深圳，特別是羅湖、寶安等地，社康（深圳對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心的簡(jiǎn)稱(chēng)）里的全科醫(yī)生會(huì)給出截然不同的回答。

實(shí)行近三年的羅湖醫(yī)改，讓羅湖人民醫(yī)院和下屬的社康在醫(yī)療硬件、人力、轉(zhuǎn)診方面實(shí)現(xiàn)了自由流動(dòng)，全科醫(yī)生的信心、地位和收入都有顯著上升。在這里采訪的一周，羅湖中高層對(duì)醫(yī)改的現(xiàn)狀和前景還保持審慎，但在年輕一代社康主任和全科醫(yī)生的身上，做事、創(chuàng)想、改變的激情呼之欲出。

“守門(mén)人”

深圳羅湖，北斗路。文華社康中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“文華社康”）白底綠字的牌子，掛在一水兒門(mén)面最右側(cè)。走進(jìn)去，一樓是個(gè)通往小區(qū)的中庭廊道，社區(qū)醫(yī)院要直接從門(mén)口樓梯上二樓，很容易被錯(cuò)過(guò)。

這里戶籍人口2000，常住人口卻有2.5萬(wàn)。因?yàn)榻咏腻\關(guān)口，屬于商住兩用區(qū)域，人口流動(dòng)性大，很多中青年人在此從事進(jìn)出口貿(mào)易、退稅相關(guān)的業(yè)務(wù)，附近居民以30-40歲、帶著孩子的住戶為主，老人相對(duì)較少。

2018年5月25日，深圳羅湖，文華社康中心的部分醫(yī)生與護(hù)士合影

目前，文華社康擁有10名全科醫(yī)生、12名護(hù)士，門(mén)診量每個(gè)月6000人次，最多時(shí)能到8000。

傍晚8點(diǎn)15分，全科一診室吳天龍醫(yī)生的房間敞著門(mén)。從7點(diǎn)開(kāi)始看起的第22位病人還坐在他對(duì)面。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，多半是父母帶著孩子來(lái)就診。不同于港大深圳醫(yī)院門(mén)診時(shí)的“絕對(duì)隱私”，時(shí)不時(shí)有病人直接拿著化驗(yàn)單，插到正在就診的病人旁邊叫吳天龍看結(jié)果;或者有不知該如何掛號(hào)的病人徑直走過(guò)來(lái)問(wèn)，“我這兒長(zhǎng)了些泡，該怎么看??？”

吳天龍皮膚黝黑，中等身材。下巴上的“福氣痣”常常引起病人的好奇。但那些常來(lái)的，和他早就熟絡(luò)了?！澳闩畠嚎嫉迷趺礃?？”“不行啊……”“那誰(shuí)誰(shuí)讀書(shū)成績(jī)好，幾個(gè)A啊?！边@樣的對(duì)話，夾雜在晚上他給一位鄰里孩子看腸胃毛病的過(guò)程中。而對(duì)來(lái)治咳嗽的曉樂(lè)（化名），他也會(huì)打趣，“摸摸肚子，又長(zhǎng)胖了吧？記住不要吃那么多肉了。還要記住少吃糖果、餅干、巧克力哦?！?/p>

說(shuō)話嗓門(mén)大，慢條斯理的言語(yǔ)節(jié)奏里帶著擲地有聲、不容分說(shuō)的認(rèn)真。在診室，吳天龍看起來(lái)像個(gè)不失細(xì)膩的全科“魯提轄”。脫了制服，他就如同一個(gè)開(kāi)得起玩笑的鄰家大叔。

幾天前的中午，本刊記者跟著他還有文華社康主任陳曉敏，一同去看望家床（開(kāi)設(shè)“家庭病床”的簡(jiǎn)稱(chēng)）病人，一路走過(guò)肉鋪、水果攤和在樹(shù)蔭下納涼的居民。隔著幾米，就有人跟他開(kāi)玩笑，“嗨，老吳，又下基層去？”看到拿著采訪本的記者和攝影師，拿他開(kāi)涮，“老吳，你這是要上頭條了？”

“嗯哪，哈。記得來(lái)量血壓哦。”吳天龍笑著接過(guò)話茬。

許燕燕認(rèn)識(shí)吳天龍之前，也像很多深圳的殷實(shí)家庭一樣，有問(wèn)題寧愿去醫(yī)療資源更強(qiáng)、醫(yī)生相對(duì)耐心的香港看病。

直到六七年前，兩歲的大兒子老咳嗽，她去香港看私家醫(yī)生看了三四回也不見(jiàn)好。孩子咳起來(lái)止不住，當(dāng)媽的心里也發(fā)毛了。

“來(lái)社區(qū)里看吳醫(yī)生，喲，第一感覺(jué)那么年輕，（我心里）不太踏實(shí)?！苯Y(jié)果，吳天龍給簡(jiǎn)單開(kāi)了點(diǎn)藥，三天后咳嗽就止住了。

“他沒(méi)有說(shuō)，你去驗(yàn)個(gè)血吧。就摸了摸孩子，我摸他背都感覺(jué)到（咳起來(lái)的）震動(dòng)。吳醫(yī)生便去藥房拿了點(diǎn)止咳化痰平喘的藥，為了方便喂服，碾碎為粉末開(kāi)給孩子吃。還說(shuō)要從生活上解決，把毛絨玩具扔了，把床具拿開(kāi)水燙過(guò)，除灰塵，窗簾也打掃?！?/p>

兩年后，小兒子咳嗽，吳天龍又給她推薦藥房里沒(méi)有的“XX痰咳凈”。許燕燕說(shuō)，藥很難找，還是去到關(guān)外的小鄉(xiāng)村藥店買(mǎi)的。“一小瓶，才六克。問(wèn)他為什么醫(yī)院不進(jìn)這個(gè)藥？便宜沒(méi)利潤(rùn)啊?！?/p>

那時(shí)候還未推行家庭醫(yī)生簽約制度，但許燕燕不管是在深港兩地，還是帶孩子出去旅行，一有不舒服，都會(huì)給吳天龍打電話?！八驮陔娫捘穷^詳細(xì)詢(xún)問(wèn)孩子的癥狀，我們家里這幾個(gè)人他也知道怎么回事，身高體重都記得很清楚?！?/p>

充當(dāng)了社區(qū)里的“守門(mén)人”，自家這一攤兒就很難兼顧。我們交談的這一個(gè)多小時(shí)里，吳天龍上小學(xué)的女兒不時(shí)過(guò)來(lái)找爸爸借個(gè)U盤(pán)做作業(yè)，或者問(wèn)爸爸何時(shí)下班。而他手機(jī)上的微信群里，隔幾秒就蹦出這樣的信息：

吳醫(yī)生，預(yù)防針要不要去打？還是要緩幾天？

吳醫(yī)生，兩歲多寶寶是不是要打手足口病的針??？

吳醫(yī)生，我這個(gè)文身的地方這幾天好癢，要擦什么藥？

吳醫(yī)生，能不能幫我看看這個(gè)報(bào)告？

吳醫(yī)生，你明天上什么班？

……

為了方便和病人的聯(lián)系，吳天龍于2016年10月建了一個(gè)微信群，專(zhuān)門(mén)在下班后給社區(qū)病人的咨詢(xún)答疑。很快，上限500人的微信群爆滿，上個(gè)月他又開(kāi)了一個(gè)咨詢(xún)?nèi)?。另一個(gè)200人的預(yù)約優(yōu)先就診群，由團(tuán)隊(duì)里的家庭醫(yī)生助理管理。下了班信息不斷，家人難免有微詞。吳天龍給自己訂的規(guī)矩是：每天群消息回復(fù)截至晚上11點(diǎn)。

在陳曉敏看來(lái)，入職時(shí)學(xué)歷不高的吳醫(yī)生，卻是文華社康把全科和家庭醫(yī)生精神理解和執(zhí)行得最到位的一個(gè)。“不過(guò)每天十多個(gè)小時(shí)在線，這樣的微信群也確實(shí)影響到了他的生活。我們也在考慮能否用一些科技手段，或者找公司外包助理來(lái)做信息整合，為我們的全科醫(yī)生分憂?！?h3>“偵探”

分級(jí)診療不是要建大醫(yī)院，而是要強(qiáng)社區(qū)。

——羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng) 孫喜琢

2018年4月4日，深圳羅湖，文華社康中心的全科醫(yī)生吳天龍看診時(shí)，幾名相熟的居民進(jìn)其診室聊天

畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系、在深圳東門(mén)社康工作的張瀟瀟，眉眼彎彎，說(shuō)話柔和又爽脆，同樣有一張給人信賴(lài)感的親切臉。在她看來(lái)，全科醫(yī)生與社區(qū)居民的溝通方式，和專(zhuān)科完全不同。

“你不要打亂患者，得發(fā)散思維，讓他去想，把問(wèn)題全都提出來(lái)。再具體梳理，封閉地提問(wèn)。我常常覺(jué)得自己像偵探。而且是全面的偵探?！?/p>

前段時(shí)間，一個(gè)男孩說(shuō)自己肚子痛得頻繁。來(lái)找她看。“遇到專(zhuān)科醫(yī)生，多半朝胃疼考慮?？赡軙?huì)做胃鏡，查查螺旋桿菌？”

她問(wèn)男孩疼的規(guī)律。原來(lái)是每天早上疼。中午和晚上不疼。周六和周日不疼。

經(jīng)過(guò)不斷的引導(dǎo)她才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)因?yàn)閯倓偵铣踔?，男孩上學(xué)的距離變了。從家到學(xué)校需要15分鐘。吃了早餐來(lái)不及趕路，總是急匆匆地走到學(xué)校?！岸亲油词嵌虝盒缘寞d攣，很快消失。休息了一節(jié)課，很快就緩解?！?/p>

通過(guò)蛛絲馬跡來(lái)鞏固經(jīng)驗(yàn)與判斷，同時(shí)也不能忽視“面具問(wèn)題”。

“假設(shè)有一個(gè)人，他是因?yàn)榉磸?fù)的尿頻尿痛、尿不凈來(lái)看病的，有可能是普通的泌尿系感染，對(duì)吧？不可以忽視的問(wèn)題是，有沒(méi)有泌尿系的腫瘤？有沒(méi)有泌尿系的結(jié)石問(wèn)題？最有可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)問(wèn)題是什么呢？腎炎要不要排除？要排除一下。那么面具問(wèn)題是什么？是不是有可能是抑郁？是不是有可能是老年性的陰道炎？或者一些其他的疾病掩蓋掉了這個(gè)問(wèn)題？很可能這個(gè)問(wèn)題是其他問(wèn)題導(dǎo)致的。這叫面具問(wèn)題?！?/p>

和全科醫(yī)生、簽約家庭醫(yī)生熟悉之后，有的病人會(huì)無(wú)意地、不設(shè)防地泄露他們的內(nèi)心故事和那些潛藏的隱憂。

不久前，張瀟瀟的一位同事L接待了一位代替奶奶來(lái)社區(qū)開(kāi)藥的男青年小A。

開(kāi)完藥，小A在門(mén)口徘徊了很久，欲言又止，最后終于在診室里向全科大夫說(shuō)出內(nèi)心的秘密。

“原來(lái)他是個(gè)男同性戀，他的同伴最近查出HIV呈陽(yáng)性，在服用阻斷的藥物。他自己也做了檢測(cè)，是陰性。但他得知同伴的事之后，焦慮、煩躁，人際關(guān)系很敏感?！睆腖手上接診了小A的心理科醫(yī)生T表示?！叭绻漆t(yī)生和他的關(guān)系不太密切，他不會(huì)把這么隱私的事情說(shuō)出來(lái)。”

在羅湖，有專(zhuān)門(mén)為企業(yè)（例如銀行）打造的小型社康，也有根據(jù)社康里的某類(lèi)人群專(zhuān)門(mén)“定制”的檢查和服務(wù)。

看完家床的老人回來(lái)，周邊小區(qū)的一位保安沖著陳曉敏喊了聲，“我這血壓最近又有點(diǎn)高嘞，減得不好?！?/p>

“哪天再過(guò)來(lái)量一量，藥有沒(méi)有堅(jiān)持吃？”陳曉敏簡(jiǎn)單回了一句，接著告訴我們，有一年，小區(qū)一位物業(yè)管理人員夜里急性心梗猝死，“他每天喝兩三斤酒，抽很多煙?！边@起猝死事件給周邊的保安造成很大的心理陰影，對(duì)同齡的吳天龍也造成一些影響。

隔了不多久，又有一位年紀(jì)不算太大的老人家下著象棋，忽然人就不行了。其他保安一時(shí)人心惶惶。

文華社康于是針對(duì)這個(gè)人群“生活作息不規(guī)律、抽煙熬夜多、易暴躁易怒”的特點(diǎn)，給簽約的保安篩查血壓、血糖、血脂、肝功能、腎功能?！盎ㄙM(fèi)不多。但找出了很多有問(wèn)題的人。季節(jié)交換的流感接種，也跟下去。隊(duì)長(zhǎng)一叫，他們非常配合，就來(lái)了。距離就是這樣一點(diǎn)點(diǎn)拉近?！?h3>羅湖醫(yī)改，有力與不逮

“獲得感”這個(gè)詞在深圳全科醫(yī)學(xué)界里被多次提到，既可用來(lái)形容病人在求醫(yī)問(wèn)診當(dāng)中的積極感受，也可用于醫(yī)生在工作中的體會(huì)。

深圳市羅湖區(qū)，東門(mén)社康主任尹朝霞

三年前，陳曉敏并未從工作里領(lǐng)會(huì)到多少“獲得感”和甜頭。

深圳的社康實(shí)行“院辦院管”，即由上級(jí)的醫(yī)院統(tǒng)管。當(dāng)時(shí)他在另一家社康工作，一切以不捅婁子為前提，管理社康如同任務(wù)?！半m然有大醫(yī)院在后頭，但社康不盈利，‘不聽(tīng)話、業(yè)務(wù)不好的都發(fā)到這里。像垃圾收集場(chǎng)，不受重視。病人支付方式也是按項(xiàng)目走，純虧本，沒(méi)法競(jìng)爭(zhēng)?！彼吹铰殬I(yè)的天花板。

新醫(yī)改是個(gè)顯著的分水嶺。

無(wú)論是二三級(jí)醫(yī)院，還是社康，深圳的醫(yī)療資源都難以和省會(huì)廣州，更無(wú)法和北京上海相比。病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區(qū)。深圳被外界戲稱(chēng)為“醫(yī)療沙漠”。

2015年，深圳以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，啟動(dòng)以行政區(qū)為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點(diǎn)”、“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。集團(tuán)整合了區(qū)屬五家醫(yī)院和23家社康中心，他們只有一個(gè)法人——羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢。

孫喜琢曾在大連市中心醫(yī)院當(dāng)了12年院長(zhǎng)，眼看醫(yī)院規(guī)模翻了三倍，患者依然住在走廊。“醫(yī)院建得越多，看病越難越貴。”從東北來(lái)到羅湖，他和醫(yī)改團(tuán)隊(duì)致力于讓社區(qū)居民能夠在步行15分鐘以?xún)?nèi)獲得優(yōu)良、有效的日常健康服務(wù)，醫(yī)院注重預(yù)防保健和健康管理，“讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”。

“羅湖改革是集體智慧，也是眾多偶然下的必然，這不是客套。”孫喜琢說(shuō)，中國(guó)北方很多城市步行15分鐘便有三甲（醫(yī)院），深圳不然?！叭绻f(shuō)三甲醫(yī)院林立，再去從老虎口里奪，你奪不過(guò)來(lái)。 ”

羅湖新政迭出，每一項(xiàng)既有新鮮點(diǎn)，也像芒刺在背，或無(wú)法周全。

二十多家醫(yī)院和社康合并之后只有一個(gè)集團(tuán)法人，這意味著其中一些醫(yī)院自主權(quán)的喪失。

此外，成為利益共同體之后，原本醫(yī)療實(shí)力不一致的醫(yī)院，現(xiàn)在利益分配的標(biāo)準(zhǔn)是一致的?！叭醯尼t(yī)院并到強(qiáng)的醫(yī)院去愿意，相反不愿意?！?深圳市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)改辦處長(zhǎng)李創(chuàng)曾在接受《南方周末》采訪時(shí)指出，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的建立很大程度上要靠羅湖區(qū)政府去協(xié)調(diào)。

強(qiáng)基層，勢(shì)必要實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源“下沉”（共享）和患者的自由轉(zhuǎn)診。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心全科醫(yī)學(xué)部主任黃永平介紹，集團(tuán)鼓勵(lì)二三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生到社康坐診。其到崗情況和服務(wù)態(tài)度會(huì)受監(jiān)督，而享受的激勵(lì)，是坐診日給予300元/半天或500元/全天加上診金的50%。

有參與醫(yī)改的社康主管告訴記者，也有一些非醫(yī)聯(lián)體的大醫(yī)院專(zhuān)科大夫來(lái)坐診。但能明顯看到他們不積極，“有的人可能就來(lái)點(diǎn)個(gè)卯，然后人都找不見(jiàn)了。畢竟還是有些專(zhuān)科醫(yī)生意識(shí)不到社康全科的意義，始終把自己放在一個(gè)比較高的位置?！?/p>

而有些社康全科醫(yī)生和護(hù)士也難免擔(dān)心，“下來(lái)”的專(zhuān)科大夫，會(huì)不會(huì)搶走了社康的門(mén)診流量呢？“你看，改革后，綁到一起的小團(tuán)體，也有可能在暗里形成新的競(jìng)爭(zhēng)。這里頭很微妙?！标悤悦糁毖?。

在東門(mén)社康采訪那天，原本我們都待在二樓全科診區(qū)。突然有護(hù)士報(bào)告，樓下剛接診了一名生鮮店的年輕男患者張明（化名），因切肉手指被切斷，情況緊急。有外科經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生方卿飛奔下樓，為患者做了清創(chuàng)處理。接著告知他的家人，必須盡快轉(zhuǎn)診到上一級(jí)的羅湖人民醫(yī)院做手術(shù)。他在電腦上錄入患者傷情后，迅即進(jìn)入集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)的“轉(zhuǎn)診通道”。

“羅湖人民醫(yī)院骨科住院部立刻就能在電腦住院系統(tǒng)和‘健康羅湖上看到患者的情況，并安排病床。到了羅湖人民醫(yī)院，這個(gè)患者不用掛號(hào)，可以直接安排住院手術(shù)治療。”方卿告訴我們。

“健康羅湖”是羅湖自主開(kāi)發(fā)、每個(gè)醫(yī)生都在使用的APP。實(shí)現(xiàn)了在線預(yù)約、診費(fèi)支付、簽約醫(yī)生互動(dòng)咨詢(xún)、健康管理等功能，所有集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)生可以對(duì)病患進(jìn)行分級(jí)管理，就像定期查房一樣，隨時(shí)了解居民的健康信息，對(duì)一些疾病可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而在根本上降低居民的患病率。而一旦二三級(jí)醫(yī)院和社康需要上下轉(zhuǎn)診，病人的所有數(shù)據(jù)信息也能迅速調(diào)出、共享。

幾天之后，從羅湖醫(yī)院出來(lái)的張明沒(méi)有掛號(hào)，直接就來(lái)東門(mén)方卿這邊換藥了?！拔覀冞€有微信群轉(zhuǎn)診。上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診之后，都不用排隊(duì)，相當(dāng)于預(yù)約病人，優(yōu)先就診。轉(zhuǎn)到門(mén)診不需要審核，住院病人轉(zhuǎn)診，則有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生來(lái)審核把控?！狈角湔f(shuō)，住院病人出院之后，直接轉(zhuǎn)到社康，這樣對(duì)病人的全程治療有及時(shí)、全面的照顧。

孫喜琢記得，在東北，每年11、12月，從醫(yī)保結(jié)算角度出發(fā)，大醫(yī)院大肆收治有消費(fèi)能力的輕病人。這是各大醫(yī)院眼中的“香餑餑”：病情不重，不會(huì)占用醫(yī)生太多精力，又能帶來(lái)回報(bào)。

于是很多不該住院治療的病人占了病床，“醫(yī)保額度越超，重病的越住不上院。接著又蓋大醫(yī)院。醫(yī)保更加入不敷出，財(cái)政拿不出錢(qián)補(bǔ)充虧空……進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。中國(guó)的醫(yī)院、病床數(shù)可能達(dá)到美國(guó)的兩倍，依然解決不了人們的看病難。到底我們?cè)撘灾尾楹诵?，還是以保健康為主？”

這引出了羅湖醫(yī)改另一個(gè)最大的特點(diǎn)：醫(yī)保基金“總額管理，結(jié)余留用”。居民可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局以上一年和羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約的參保人數(shù)為支付單位，按照人頭支付。所有和集團(tuán)簽約的參保人的醫(yī)保費(fèi)用是一個(gè)基數(shù)。此外再加上一定的深圳年度人均醫(yī)保上漲率。兩筆錢(qián)加總，整體預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，也叫作打包付費(fèi)。年終結(jié)算，虧損了由集團(tuán)自行承擔(dān)，若有盈余，則全部歸集團(tuán)。

換句話說(shuō)，按照這種結(jié)算方式，從頭至尾醫(yī)保局只支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)一筆錢(qián)。羅湖醫(yī)院集團(tuán)如果想要實(shí)現(xiàn)利益最大化，只有兩種辦法：一種是集團(tuán)要保證和它簽約的參保居民的健康，讓居民們少生病，少在醫(yī)院花錢(qián);另外，要通過(guò)做好社康醫(yī)院的服務(wù)來(lái)吸引盡可能多的人和集團(tuán)簽約。

聽(tīng)上去理想很豐滿，但東門(mén)社康主任尹朝霞并不太樂(lè)觀。“社區(qū)首診做不到的話，病人他還是想去哪里就去哪里看病;即便在羅湖，老百姓對(duì)社區(qū)的技術(shù)水平也還存疑，和全國(guó)其他地方差不太多。全科醫(yī)生的‘守門(mén)人角色難以體現(xiàn)?！?/p>

而全科醫(yī)學(xué)和醫(yī)保制度在西方的普及，在陳曉敏看來(lái)，正是拜社會(huì)日趨老齡化所賜。老年人患病、用藥開(kāi)支很大，從國(guó)家層面必然要利用醫(yī)保的杠桿來(lái)控制醫(yī)保支出，這就需要負(fù)責(zé)任的全科醫(yī)生在看診時(shí)把控?！暗裆钲谶@么年輕的城市，得病的基數(shù)不多，它（地方政府、各區(qū)）沒(méi)有動(dòng)力來(lái)做這個(gè)改革。”

陳曉敏的上級(jí)現(xiàn)在希望，基層不要用醫(yī)保來(lái)限制簽約者的自由。“但從任何國(guó)家來(lái)看，沒(méi)有醫(yī)保介入，家庭醫(yī)生簽約是沒(méi)有意義的。家庭醫(yī)生做到最后就是對(duì)居民健康問(wèn)題和醫(yī)療費(fèi)用的把控。只有首診在基層才能做到如此。單靠全科醫(yī)生，是很蒼白的?！彼嘈χe例?！拔遥ɑ颊撸┮粋€(gè)月交100塊的保費(fèi)，那我咳嗽，當(dāng)然愿意讓我去照個(gè)CT啦，這樣才不吃虧。從全科醫(yī)生的角度，并不一定建議他做CT，甚至有時(shí)查血都不必。但病人他寧愿花100塊錢(qián)去查出1%的問(wèn)題，反正你有得報(bào)。而從醫(yī)保局的角度，你只有1%甚至0.1%的問(wèn)題，花那么多錢(qián)不值得……”

美國(guó)加利福尼亞大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院博士李新農(nóng)在給中國(guó)醫(yī)生培訓(xùn)和演講時(shí)講過(guò)同樣的觀點(diǎn)：

在美國(guó)，醫(yī)、藥是分開(kāi)的，你的醫(yī)生和檢驗(yàn)室、放射科都是分開(kāi)的，你開(kāi)的單子不會(huì)有一分錢(qián)的收入，如果他們的推銷(xiāo)給你回扣的話，那是違法的。你要是被發(fā)現(xiàn)有回扣被查到的話，那你的執(zhí)照就會(huì)被吊銷(xiāo)。我們理事會(huì)每個(gè)季度都會(huì)有一個(gè)通訊，通訊里常常會(huì)有一系列的哪個(gè)因?yàn)槭裁丛驁?zhí)照被吊銷(xiāo)。

同樣的，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度也會(huì)制約病人的就醫(yī)行為。病人都想要好藥，要最新的藥，但要知道根據(jù)循證醫(yī)療來(lái)說(shuō)，并不是最新的藥效果最好。比如病人來(lái)了以后，他說(shuō)我要這個(gè)最新的藥，我要做這個(gè)檢查，這個(gè)醫(yī)生要是給他做了，他就覺(jué)得這個(gè)醫(yī)生行。這個(gè)制度會(huì)對(duì)這種現(xiàn)象有所制約：你要用最新的藥，你付的錢(qián)就會(huì)很多，舊的藥你付的錢(qián)就少一點(diǎn)。

在國(guó)內(nèi)其他地區(qū)，醫(yī)聯(lián)體和“醫(yī)保結(jié)余”的模式遠(yuǎn)未推廣開(kāi)來(lái)。即便是上海這樣社區(qū)醫(yī)療相對(duì)成熟、醫(yī)改也走在前面的城市，中山醫(yī)院全科主任潘志剛也認(rèn)為“無(wú)解”：“本身這個(gè)（醫(yī)療）體系就是一個(gè)篩子，無(wú)人可守的狀態(tài)：社區(qū)診所是孤立的，醫(yī)院也是孤立的，互相之間不聯(lián)系，各自核算。你再評(píng)價(jià)這個(gè)那個(gè)的，醫(yī)保也不進(jìn)來(lái)參與。因?yàn)槟愕男饰覜](méi)法評(píng)估，醫(yī)保當(dāng)然也不敢冒這個(gè)險(xiǎn)，所以這是政策之間互相卡住了，絞住了，互相對(duì)立了。”

今年初，東莞某社康主任劉偉強(qiáng)和柳州某社康主任艷子來(lái)羅湖接受了全科高級(jí)研修培訓(xùn)?！澳\斷模型”、“蘇格拉底10步問(wèn)診技巧”、“管理/治療10步”這些洋教授傳授的絕招，他們看得新鮮，聽(tīng)得過(guò)癮?？蓛扇送小⑴d奮之余，回去之后能實(shí)施其中的兩三步便不錯(cuò)了。

對(duì)這樣的反饋，陳章既理解又給出寄語(yǔ)：“在短期內(nèi)，你可能一天看300個(gè)（病人）真的會(huì)變成200，但是你這200個(gè)人的就診質(zhì)量是300個(gè)沒(méi)法比的?！?h3>“不能等”

柳州的艷子還擔(dān)心，進(jìn)修和改革漸起后，在此前長(zhǎng)期疲軟的狀態(tài)下，社康醫(yī)生是否具備相應(yīng)的“勝任力”。

深圳市羅湖人民醫(yī)院，相關(guān)科室醫(yī)生、全科醫(yī)生和規(guī)培生共同進(jìn)行一次教學(xué)查房

改革制度或有超前，執(zhí)行者不可能只是觀望和等待。

陳章和陳曉敏三年前同在澳洲蒙納士大學(xué)進(jìn)修全科，曾經(jīng)的規(guī)培生、受訓(xùn)人，如今成長(zhǎng)為羅湖不同社康的領(lǐng)導(dǎo)者、改革中堅(jiān)力量。一般人眼中“工作煩瑣、沒(méi)有成就和發(fā)揮”的社康中心，在這群有海外視野、思維活躍的年輕醫(yī)者眼中，有無(wú)限的開(kāi)拓可能。

他們時(shí)常會(huì)就一些行業(yè)趨勢(shì)和業(yè)務(wù)聊天，最開(kāi)始談的，無(wú)非是各自在社康的職業(yè)環(huán)境，能干什么？漸漸地，關(guān)注的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)到怎么完成政府的任務(wù)。當(dāng)接受的理論越來(lái)越多，探討集中在：社康怎么運(yùn)營(yíng)？全科醫(yī)學(xué)門(mén)診怎么和專(zhuān)科不一樣？怎么帶教一些年輕的醫(yī)生成長(zhǎng)？

“層次比以前高多了?！?/p>

第二次見(jiàn)陳曉敏是早上8點(diǎn)，他正在給文華社康的規(guī)培生趙娟講解業(yè)務(wù)常識(shí)與自己開(kāi)會(huì)所得，例如如何準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)SOAP（社區(qū)醫(yī)療病歷），如何面對(duì)醫(yī)療糾紛。

“碰到病人拍桌子，怎么辦？”這又是中國(guó)醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院沒(méi)學(xué)到卻容易碰到的局面：習(xí)慣性地為自己辯解，沒(méi)有同理心，最后病人對(duì)道歉不滿意。

承認(rèn)醫(yī)生也會(huì)犯錯(cuò)，這僅僅是第一步。如何防范錯(cuò)誤再次發(fā)生？如何改進(jìn)？這是需要提供醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生和社區(qū)居民共同關(guān)注的。

陳曉敏把在澳洲所學(xué)的“道歉四要素”流程講給趙娟聽(tīng)：

1.清醒認(rèn)識(shí)。先承認(rèn)這個(gè)事情有錯(cuò)，給對(duì)方發(fā)泄的機(jī)會(huì)，不要列舉太多“但是、如果”。

2.我會(huì)表態(tài)，找到原因。說(shuō)明我是負(fù)責(zé)任的人。

3.給他解決方案。流程，或者哪個(gè)方面的問(wèn)題。

4.反饋措施。

趙娟邊聽(tīng)邊做筆記。這個(gè)白凈瘦高的姑娘原本在海南一家醫(yī)院的婦產(chǎn)科當(dāng)住院醫(yī)師，產(chǎn)科成天要干夜班，即便嬰兒的啼哭帶給她“新生命的興奮”，過(guò)于繁重的工作還是讓她心情壓抑。一年下來(lái)有了職業(yè)倦怠。陪著同學(xué)來(lái)深圳，無(wú)意間考了深圳（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）的統(tǒng)考，居然就來(lái)到了羅湖。

她把這稱(chēng)為一個(gè)“美麗的意外”。

深圳羅湖，主任陳章查看正在裝修的桂園社康中心

和她一道參加規(guī)培的學(xué)生，好多都懵懵懂懂。“來(lái)全科，因?yàn)椋ㄉ钲诤土_湖）這個(gè)科招的人多啊。而且我們每個(gè)月能發(fā)幾千的補(bǔ)助。但好多人并不了解全科是什么?！?/p>

這些陳曉敏何嘗看不出來(lái)？當(dāng)年他規(guī)培結(jié)束，第一天坐在門(mén)診完全是傻的。“連針都不知道怎么開(kāi)，開(kāi)藥會(huì)不會(huì)醫(yī)保違規(guī)？都不知道?！彼幌Ｍ约旱膶W(xué)生繼續(xù)走彎路。

“你們要清楚自己想做什么、能做什么，將來(lái)你做一家社康（領(lǐng)導(dǎo)），也要有管理意識(shí)、協(xié)調(diào)能力。”他講給趙娟聽(tīng)——盡管后者還沒(méi)明白，“做社康”與剛剛?cè)胄械淖约?，有什么關(guān)系。

陳曉敏常常思考，在社康需要控制居民診療開(kāi)支的前提下，如何去獲取更多的收益？

“說(shuō)到簽約家庭醫(yī)生，其實(shí)很難去向居民解釋?zhuān)@個(gè)簽約協(xié)議能夠給你帶來(lái)什么。很多居民都以為，家庭醫(yī)生是隨叫隨到、上門(mén)服務(wù)的私人醫(yī)生。不是的。最直接的簽約效應(yīng)，就是你有了一個(gè)固定、可靠的全科醫(yī)生?！?/p>

好的全科醫(yī)生、簽約的家庭醫(yī)生，像吳天龍這樣，漸漸積累起一批穩(wěn)定的病人。同時(shí)他也逐步認(rèn)識(shí)很多優(yōu)質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)生。他在兩條線上都有人脈，這成為了他重要的資源。

“你扎扎實(shí)實(shí)，找到你的粉絲，非常珍惜他們，維護(hù)關(guān)系。真正地做到‘機(jī)會(huì)性預(yù)防。那遇到合適的時(shí)機(jī)，這個(gè)人總會(huì)來(lái)。”

陳曉敏舉了產(chǎn)后康復(fù)的例子。女性正常生產(chǎn)后，有一定比例容易發(fā)生盆底肌功能障礙，有些甚至10年后才體現(xiàn)（尿失禁）。文華社康的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門(mén)給產(chǎn)婦訪視時(shí)，會(huì)帶著盆底康復(fù)的圖示，教產(chǎn)婦做凱格爾運(yùn)動(dòng)，幫助增強(qiáng)盆底肌肉張力。

“只要認(rèn)真做，凱格爾是不用花錢(qián)的。在此之外，全科醫(yī)生和護(hù)士可以給產(chǎn)婦建議：有沒(méi)有不適？需不需要找婦科醫(yī)生咨詢(xún)？要不要做B超篩查？這些服務(wù)項(xiàng)目，都來(lái)自最新的醫(yī)學(xué)指南，你找到證據(jù)，便有底氣。她選擇不選擇是她的事。醫(yī)生有責(zé)任，把最新的證據(jù)、科學(xué)上的知識(shí)傳遞給居民。”

他覺(jué)得目前最棘手的，是全科醫(yī)學(xué)還沒(méi)有建立起一個(gè)完善的學(xué)科和評(píng)價(jià)體系。也還有一些繁冗的公共衛(wèi)生和業(yè)務(wù)交叉點(diǎn)，影響到基層全科醫(yī)生的工作?！氨热绾芏嗳窠】到逃?，類(lèi)似教小朋友洗手這種，可以由CDC（疾控中心）來(lái)做，我們主抓慢性病、基本公衛(wèi)工作。”

“我并不覺(jué)得我們可以稱(chēng)之為羅湖模式。只是改革的一種。”幾乎接受每一家媒體采訪時(shí)，孫喜琢都會(huì)強(qiáng)調(diào)。在與深圳衛(wèi)計(jì)委李創(chuàng)和國(guó)家行政學(xué)院副教授胡薇的三人對(duì)談中，他提到，希望將來(lái)有更多健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)出來(lái)，能把基層、社區(qū)做強(qiáng)，一部分大醫(yī)院真正地能夠門(mén)診冷落，發(fā)揮教學(xué)科研或者急重癥救治的職能，“這樣我們國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系就非常理想”。

文華社康中心主任陳曉敏

（梁婷、小堇對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）