系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病1例

徐丹丹，祝勝郎，耿 艦

1.深圳市第六人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 深圳 518052；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；3.南方醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)系，廣東 廣州 510515

足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病是一類罕見的腎小球形態(tài)學(xué)改變[1]，筆者現(xiàn)對(duì)近期收治的1例足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，供通道參考。

1 臨床資料

患者52歲女性，因“發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性18個(gè)月，尿頻6個(gè)月”入院。2016年10月，患者因“慢性胃炎”在我院消化內(nèi)科住院治療，多次查尿常規(guī)示尿蛋白(+)～(+++)。未重視與診治。6個(gè)月前，患者自覺尿頻，尿量增多，夜尿2次/晚。后多次復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)；腎功能示尿素氮5.9 mmol/L，尿酸405.5 μmol/L，血肌酐84.9 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率61.7 ml/min，為進(jìn)一步診治收入院。20余年前患甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，曾服用藥物治療。2007年，因療效不佳改行放射碘治療。2015年，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，現(xiàn)服用優(yōu)甲樂替代治療。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏93次/min，呼吸20次/min，血壓116/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。無明顯貧血貌，眼瞼無水腫，甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)。心、肺、腹未見異常，雙下肢無水腫。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量2.918 g。尿白蛋白/肌酐171.16 mg/mmol。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.7×109個(gè)/L，血紅蛋白101 g/L，血小板計(jì)數(shù)141×109個(gè)/L。肝功能：白蛋白28.9 g/L，球蛋白34.5 g/L，肝酶均正常。腎功能：尿素氮6.3 mmol/L，尿酸414.0 μmol/L，血肌酐80.3 μmol/L，胱抑素C 1.37 mg/L，估算腎小球?yàn)V過率65.8 ml/min；空腹葡萄糖、血脂、電解質(zhì)均正常。免疫六項(xiàng)：免疫球蛋白G 20.58 g/L，免疫球蛋白A 2.16 g/L，免疫球蛋白M 1.72 g/L，補(bǔ)體C3 0.54 g/L，補(bǔ)體C4 0.16 g/L。風(fēng)濕兩項(xiàng)：抗“O”58 IU/ml，類風(fēng)濕因子86 IU/ml?？购丝贵w兩項(xiàng)：ANA 3551.0 AU/ml，抗雙鏈DNA抗體9.6 IU/ml。ENA多肽譜：抗SS-A(+)，其余陰性。血管炎抗體譜：陰性。感染篩查八項(xiàng)：正常。甲功五項(xiàng)：促甲狀腺激素7.9455 mIU/L，T3、T4 均正常。胸部X線影像正常；肝膽胰脾、泌尿系彩超均未見異常。

逐行腎活檢病理檢查。光鏡下，標(biāo)本經(jīng)3個(gè)層面切片，主要為腎皮質(zhì)，3個(gè)層面腎小球數(shù)均為4個(gè)，未見腎小球球性硬化,1個(gè)腎小球節(jié)段性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕-中度局灶節(jié)段性增生，毛細(xì)血管襻開放，基底膜顯增厚，外觀較僵硬，PASM染色下可見腎小球基底膜呈緞帶狀空泡變性(圖1～2)，但未見釘突樣結(jié)構(gòu)，系膜區(qū)、上皮下及內(nèi)皮下無明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積，未見系膜插入及雙軌形成，壁層細(xì)胞無增生，未見新月體形成，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，小灶狀萎縮(萎縮面積約5%)，腎間質(zhì)小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤，無明顯纖維化，小動(dòng)脈管壁輕度增厚，管腔輕度狹窄。免疫熒光：熒光標(biāo)本可見1個(gè)腎小球，C3，IgG1在腎小球系膜區(qū)有微弱沉積(+/-)，IgG、IgA、IgM、C1q、IgG2、IgG3、IgG4均陰性，磷脂酶A2受體(PLA2R)陰性。電鏡：電鏡標(biāo)本經(jīng)甲苯胺藍(lán)染色，可見9個(gè)腎小球，選擇其中1個(gè)腎小球超薄切片電鏡下觀察，毛細(xì)血管襻開放，基底膜彌漫性、不規(guī)則增厚，厚度700～1 400 nm，基底膜內(nèi)可見較多微球狀或微管狀膜性結(jié)構(gòu)(直徑50～150 nm)，高倍鏡下偶可見足細(xì)胞胞質(zhì)突入基膜，足突彌漫性融合(圖3～4)。上皮下未見電子致密物沉積，系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)可見少量電子致密物沉積，內(nèi)皮下未見確切電子致密物沉積。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病?；颊咭话闱闆r較好，無浮腫，無肉眼血尿，尿量正常。予雷公藤多苷(60 mg/d)和潑尼松(20 mg/d)等免疫抑制治療，輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃治療，療效仍在隨訪中。

2 討論

足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病的特征是光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)為基底膜空泡樣改變，電鏡下表現(xiàn)為廣泛的足細(xì)胞胞質(zhì)陷入腎小球基底膜或腎小球基底膜內(nèi)具有質(zhì)膜結(jié)構(gòu)[2-5]。這些微粒被認(rèn)為是與免疫沉積有關(guān)的腎小球基底膜損傷和修復(fù)的后遺癥。2008年，日本學(xué)者Joh等[1]提出了一種新的腎小球疾病，并命名為“podocytic infolding glomerulopathy(PIG)”，并診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過光學(xué)顯微鏡觀察腎小球基底膜中的非嗜銀空泡；(2)電子顯微鏡下腎小球基底膜內(nèi)50～150 nm的微球和/或微管，免疫復(fù)合物可能存在或不存在。足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，Nakajima等[6]用免疫電鏡對(duì)各種腎小球疾病的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)包括微球體和纖維狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外結(jié)構(gòu)的膜上分布的是一些補(bǔ)體或補(bǔ)體片段，如C1s、C3d和C9。Fujigaki等[7]利用免疫電鏡對(duì)足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病腎小球病變進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在基底膜中的細(xì)胞外組織結(jié)構(gòu)中檢測到C5b～C9補(bǔ)體成分和波形蛋白 (足細(xì)胞的成分)。這些結(jié)果表明，補(bǔ)體途徑的過度激活導(dǎo)致的免疫異?？赡茉谧慵?xì)胞內(nèi)陷性腎小球病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。Harada 等[8]人報(bào)道了1例多發(fā)性骨髓瘤患者，實(shí)驗(yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何自身免疫性異?；虻脱a(bǔ)體血癥，腎小球也沒有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體成分的沉積(C3，C4d，C1q)，而足細(xì)胞可見扁平化、微絨毛的形成和肌動(dòng)蛋白絲的增加，提示足細(xì)胞損傷。這說明足細(xì)胞損傷可能導(dǎo)致PIG，而非補(bǔ)體激活。

圖1～2 腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)節(jié)段性增生，腎小球基底膜呈緞帶狀空泡變性，但毛細(xì)血管襻開放，基底膜顯增厚，外觀較無明顯釘突樣結(jié)構(gòu)(PASM×200)

圖3～4 腎小球基底膜內(nèi)可見較多微球狀或管狀膜性結(jié)構(gòu)，足突彌漫性融合，未見上皮下及內(nèi)皮下電子致密物(電鏡)

這是國內(nèi)報(bào)道的第2例此類病理改變。不同于2015年徐峰等[9]報(bào)道的患者，該患者病理改變更嚴(yán)重，腎功能也出現(xiàn)了一定程度的受損，針對(duì)這類患者如何治療尚需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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[8] Harada M,Kamijo Y,Ehara T,et al.A case of podocytic infolding glomerulopathy with multiple myeloma[J].BMC Nephrol,2014,15:32.

[9] 徐 峰,朱小東,曾彩虹.足細(xì)胞內(nèi)陷性腎小球病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(4):391-394.

(收稿日期：2018-03-07)