冠心病搭橋術能否一勞永逸

○江蘇省人民醫(yī)院冠心病中心主任醫(yī)師、教授

冠心病的治療可分三級：一級是指藥物治療。大部分病情比較輕的患者，可以通過吃藥來穩(wěn)定冠狀動脈內(nèi)的斑塊，以緩解或控制癥狀；二級是指介入治療。如果疾病進一步發(fā)展、加重，則需要通過球囊擴張或植入支架將狹窄的血管疏通，來緩解癥狀；三級是指心臟搭橋。如果血管發(fā)生堵塞或者多支血管都出現(xiàn)了病變，支架無法解決問題了，就需要到外科做冠脈搭橋手術。

心臟搭橋手術，需要取患者自己的一段血管（乳內(nèi)動脈、大隱靜脈或橈動脈），移植到冠狀動脈上來，兩端分別與病變的上游和下游吻合，類似于“搭一座橋”，越過狹窄或者阻塞的部位，從而恢復心臟的血液供應。

對心臟搭橋術，許多患者雖聽說過但是并不了解。本期就請江蘇省人民醫(yī)院冠心病中心主任醫(yī)師、教授魏磊，。

1.搭橋術后，患者能獲得根治嗎？

通常搭橋術后患者心臟缺血的情況會很快改善，心絞痛癥狀會隨之消失。99%的患者做完手術清醒后，就會感覺癥狀明顯緩解。有患者會問：“做完搭橋，以后還會再出現(xiàn)心絞痛嗎？冠心病能獲得根治嗎？”

目前，心臟搭橋的長遠效果取決于下列兩個條件。

一是患者自身的血管條件：搭橋手術選用哪根血管做“橋”，是根據(jù)患者的血管條件決定的。如果用的是乳內(nèi)動脈，10年通暢率在90%以上，一般可保持12～15年；如果用的是大隱靜脈，5年通暢率為80%～90%，10年通暢率為60%～70%，一般6～8年后血管條件會出現(xiàn)衰退；橈動脈一般不作為首選。

二是術后病情控制：包括規(guī)律隨訪、規(guī)律用藥、控制“三高”水平，以及飲食鍛煉等多方面。如果術后控制得好，血管保持通暢的時間就比較長，再發(fā)病的風險也會降低；如果患者術后沒有很好地服用抗凝藥，或身體對抗凝藥有抵抗，用藥后效果不理想，再加上抽煙、酗酒、高鹽高脂飲食等不良生活習慣未得到改變，搭橋手術的效果就要大打折扣了。

總之，冠心病不管是藥物、介入還是外科手術，都只能盡量緩解患者的癥狀，減少猝死率，無法做到完全治愈。

2.搭橋手術后，常見的重蹈覆轍情況有哪些？

經(jīng)過搭橋手術，患者很可能恢復到正常狀態(tài)，但搭橋并不是一勞永逸的，如果沒有長期控制，血管再次狹窄、心絞痛都可能重蹈覆轍。常見的情況有：

◎橋血管再狹窄:橋血管是指從身體其他位置取出，移植到心臟上代替冠狀動脈的血管。在功能和效果上，橋血管都比不上真正的冠狀動脈，而且它也是有一定的壽命。無論是乳內(nèi)動脈還是大隱靜脈，血管壁都會慢慢硬化、鈣化，出現(xiàn)再狹窄。如果橋血管本身比較細、血管病變或損傷比較多，出現(xiàn)血管壁增厚和管腔狹窄的風險會更高，導致心絞痛的再發(fā)。

◎靶血管再狹窄：靶血管是指心臟本身的冠狀動脈。心臟搭橋只能解決目前狹窄嚴重或已經(jīng)堵塞的血管問題，而有些彌漫或節(jié)斷性病變的靶血管，可能已經(jīng)存在輕度動脈粥樣硬化，將來有可能發(fā)展為嚴重狹窄。到時候，即便橋血管是通暢的，但血液流過橋后，遠端的血管狹窄或不通，也會導致新的問題出現(xiàn)，最常見的就是導致心肌缺血，繼而出現(xiàn)心絞痛癥狀。

3.搭橋術后，受損的心肌、心功能還能恢復嗎？

心肌受損分兩種情況：一種是比較輕的，缺血時間較短、損傷不是很嚴重，一般術后1～3天，得到充分的血供后，心肌細胞就可以恢復正常，心臟功能也不會受到很大影響；另一種是比較重的，心肌長時間嚴重缺血，已經(jīng)發(fā)生退變，出現(xiàn)纖維化、甚至壞死，手術后恢復到正常狀態(tài)的幾率很小，癥狀也不能完全緩解；還有一部分處于“冬眠”狀態(tài)的心肌，往往需要幾個月、甚至更長的時間才能逐漸恢復，但也很難恢復至正常狀態(tài)。

同樣，心功能可恢復到什么程度也分兩種情況：如果心肌缺血不嚴重，做完心臟搭橋、恢復血供后，心功能可以恢復到1級水平，即日?；顒踊静粫艿较拗啤Ｓ械幕颊弑緛砑依?樓都上不了，做完手術后明顯感覺上樓輕松許多；有的術后還可以每天慢跑5公里、10公里，甚至劇烈運動。當然，術后短期之內(nèi)患者還是要盡可能避免體力活動，逐步恢復活動量；如果心肌缺血嚴重，已經(jīng)出現(xiàn)心功能減退，心肌纖維化、斑痕化和壞死，術后的心功能會比術前有所改善，但很難恢復到正常水平。

4.心臟搭橋手術的危險性高嗎？

目前，心臟搭橋手術是比較安全的。根據(jù)報道，死亡率在2%以下，多數(shù)是高齡患者術后出現(xiàn)肺部感染導致的。

心臟搭橋手術的主要并發(fā)癥就是感染，包括肺部感染和切口深部感染等。如果患者身體狀態(tài)不錯，是比較容易恢復的，但高齡患者，身體狀態(tài)比較差，自身高危因素也比較多，一旦出現(xiàn)感染，恢復起來很不容易，會有死亡風險。

除此之外，心臟搭橋術后還可能出現(xiàn)急性橋堵、心律失常、中樞神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，不過發(fā)生率比較低，只要及時處理，一般可以很快恢復。

一般術后半個月到1個月，患者胸部切口愈合后，就可逐步恢復運動，量從少到多，頻率從慢到快，時間從短到長，強度從弱到強。一般兩個月左右就可恢復到正常的運動量了。

5.搭橋術后，患者還要服用哪些藥物？

冠心病是不能完全治愈的疾病，很多基礎病，如糖尿病、高血脂、高血壓、痛風等，都可以引起血管進一步的粥樣硬化和狹窄。所以，術后需要長期用藥來控制危險因素。

（1）控制三高：血壓：50～60歲的患者最好控制在130/90 mmHg以下，年齡大的可以寬限一些，80～90歲的患者控制在160/90 mmHg以下就好；血糖:最好把空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下；血脂：主要看膽固醇和甘油三酯，膽固醇水平不要太高，也不要太低，控制在正常范圍（2.8～5.17mmol/L）就可以，主要是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）最好控制在1.7mmol/l;甘油三酯則要嚴格控制，但不要太低，控制在正常范圍（0.56～1.7mmol/L）的中等程度比較合適。

（2）抗凝藥物：術后1年，患者需要服用波立維或倍林達和阿司匹林，進行雙抗治療，1年后可停用波立維或倍林達，單用阿司匹林進行單抗治療，但對于危重患者，根據(jù)新的治療原則，可以上述雙抗治療延長至36個月。通過抗凝藥物，減少血小板聚集、降低血液粘稠度，讓血管通暢度更好。對于有上消化道潰瘍或出血的患者，現(xiàn)在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林，只是價格稍貴。

（3）倍他樂克：為β受體阻滯劑，能降低心臟興奮性、減慢心率，讓心臟供血更充沛，可以充分休息。長期服用期間要注意監(jiān)測心率。

（4）硝酸酯類或山梨酯類藥物：可以擴張血管，對細小血管的作用也很好，需要長期服用。

6.搭橋術后，血管再狹窄了怎么辦？

再狹窄后怎么治療，主要看血管的狹窄程度。對于前降支、回旋支、右冠或左主干等重要位置的血管，如果再狹窄程度在50%以下，主要還是用藥，加強三高控制和抗凝治療；如果再狹窄程度達到50%～70%，就需要做球囊擴張或植入支架；如果再狹窄程度更嚴重，就可能要二次搭橋。

要不要二次搭橋，一是還需要考慮患者的自身情況，只有年紀比較輕、靶血管條件比較好、心臟功能不錯、橋血管材料也足夠多的患者，才能考慮再次手術；如果是70歲做了初次搭橋，到80歲血管再狹窄了，考慮到患者的活動能力、活動需求和活動范圍有所降低，以及高齡患者手術風險的增加，就不建議患者再次手術了；對于年輕的患者，如果靶血管很糟糕，有大范圍的病變或狹窄，做二次搭橋會很受限制，如成功率不高，長遠效果不好。

二是還要考慮橋血管材料是否充分。巧婦難為無米之炊，只有橋血管材料充分，搭橋手術才能達到理想的結果。一般如果患者的血管條件不錯，有可選的大隱靜脈，加上乳內(nèi)動脈和橈動脈，往往可以支持二次搭橋所需的血管材料。臨床上，很多患者有糖尿病、靜脈曲張，血管條件不好，能作為橋血管的部分很少，這樣是無法做二次搭橋的。