Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床研究

(宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 宜賓 644000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤則指既往有剖宮產(chǎn)史，此次胎盤附著于原子宮瘢痕部位前置胎盤類型，常伴胎盤植入，屬產(chǎn)科危重癥，是引起產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血的重要原因[1,2]。近年來，隨剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率逐年上升[3]。報(bào)道顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠后出現(xiàn)致命性大出血風(fēng)險(xiǎn)所致孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%[4]。既往對此類患者采用以止血為目的的子宮切除術(shù)，但陳兢思[5]報(bào)道，剖宮產(chǎn)中同時行子宮切除的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕晚期患者術(shù)中平均出血超過4500ml。而采用Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞則可明顯減少術(shù)中出血，減少子宮切除術(shù)[6]。基于此，為探討Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)時的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對醫(yī)院收治的98例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月～2017年3月我院收治的98例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲或MRI確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤，見胎盤著床部位子宮結(jié)構(gòu)紊亂你，彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失，子宮漿膜層-膀胱交界處血管豐富；伴明顯兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床危象；孕周>28周；無產(chǎn)前出血；既往有剖宮產(chǎn)史；有生育要求；臨床及隨訪資料完整；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他妊娠并發(fā)癥者；部分性前置胎盤者；術(shù)前存在肝腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙、多器官功能衰竭、失血性休克者；合并大動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或結(jié)核病者；臨床及隨訪資料不完整者。其中行Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)行剖宮產(chǎn)術(shù)55例作為觀察組，行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)43例作為對照組。觀察組年齡23～38歲，平均29.6±3.2歲；孕周32～38周，平均36.3±1.6周；孕次2～6次，平均4.1±1.3次；產(chǎn)次2～4次，平均2.0±0.5次。對照組年齡22～39歲，平均29.4±3.4歲；孕周31～39周，平均36.5±1.9周；孕次2～7次，平均4.0±1.2次；產(chǎn)次2～5次，平均2.1±0.3次。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組行Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前彩超及MRI確定胎盤位置、植入深度及范圍，確定子宮切口位置，血源備用，常規(guī)中心靜脈置管，建立靜脈通路，常規(guī)利多卡因局麻，Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，經(jīng)股動脈置入8F動脈鞘，置入Forgarty導(dǎo)管至腹主動脈，X線透視確定導(dǎo)管位置滿意，常規(guī)消毒鋪巾，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，將娩出新生兒交由新生兒科醫(yī)師處理，并快速向球囊內(nèi)注入生理鹽水阻斷腹主動脈血供，剝離胎盤，采用可吸收線8字縫合出血區(qū)，逐步分次抽出球囊內(nèi)生理鹽水，直至球囊放空，胎盤剝離面無活動性出血后縫合子宮切口，若開放球囊檢查出血量較大，則持續(xù)阻斷腹主動脈，行子宮動脈栓塞術(shù)，采用明膠海綿栓塞，術(shù)后沙袋壓迫股動脈穿刺點(diǎn)6～8 h，術(shù)后12 h患側(cè)下肢制動，每次腹主動脈阻斷時間不超過15～30 min，2次阻斷間隙恢復(fù)血供5～10 min，阻斷期間嚴(yán)格監(jiān)測雙側(cè)腎血流情況。對照組行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)用縮宮素，采用子宮填塞止血，術(shù)中出現(xiàn)大出血或術(shù)中持續(xù)活動性出血者予子宮切除或子宮動脈栓塞處理。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)及術(shù)后情況比較。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量(術(shù)中血浸透紗布、紗墊、敷料重量與術(shù)前重量差值(按1.05 g血液比重?fù)Q算為1 mL血液)與吸引器內(nèi)血量、術(shù)后清理陰道積血之和)、術(shù)中輸血量、住院時間，統(tǒng)計(jì)兩組子宮切除率、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)率及下肢血栓形成、失血性休克等發(fā)生率。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周均留取外周靜脈血，測定血清甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)及可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(SFIt-1)水平，采用羅氏公司ECL2010型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配合試劑測定AFP、HCG水平，采用酶聯(lián)免疫法測定SFIt-1水平，試劑盒購自上海博谷生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑使用說明進(jìn)行操作。③新生兒情況比較。記錄新生兒出生體質(zhì)量，出生1 min、5 min均進(jìn)行阿普加評分(Apgar)[7]，評定新生兒健康狀況。④隨訪情況。兩組術(shù)后均完成3個月隨訪，比較兩組月經(jīng)復(fù)潮時間及月經(jīng)規(guī)律情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、輸血量均少于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較觀察組子宮切除率、轉(zhuǎn)ICU率、失血性休克發(fā)生率均顯著低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較(例，%)

2.3兩組手術(shù)前后不同時間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較術(shù)前，兩組AFP、HCG、SFIt-1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1天、術(shù)后1周，兩組上述指標(biāo)均降低，觀察組術(shù)后1天、1周AFP、HCG、SFIt-1水平顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4兩組新生兒情況比較兩組出生1 min、出生5 min Apgar評分及新生兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒情況比較

2.5兩組隨訪情況比較觀察組月經(jīng)復(fù)潮時間為術(shù)后27.6±15.6天，對照組為30.2±20.7天，兩組月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.464，P=0.146>0.05)；兩組隨訪3個月經(jīng)期、經(jīng)量均正常，與孕前相比無明顯變化。

3 討 論

隨剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率增加[8]。Nonaka，等[9]研究表示，兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入已成為急診子宮切除的重要原因。目前如何有效減少術(shù)中出血，改善兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦妊娠結(jié)局已成為產(chǎn)科研究者關(guān)注的重點(diǎn)課題。既往多采用促宮縮藥、子宮填塞、腹主動脈球囊阻斷術(shù)等方法進(jìn)行術(shù)中止血，但報(bào)道表示，腹主動脈球囊阻斷術(shù)仍有部分患者需行子宮切除[10]。而近年來發(fā)現(xiàn)，介入輔助技術(shù)指導(dǎo)下行剖宮產(chǎn)術(shù)則可明顯降低前置胎盤患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

目前大多采用普通球囊行腹主動脈球囊阻斷，其與血管接觸面積大，阻斷血管長度大，且需采用10F穿刺鞘管，部分需行縫合器縫合或血管切開處理，操作相對復(fù)雜，且治療費(fèi)用高。而Forgarty導(dǎo)管管徑較普通球囊小，裝置遠(yuǎn)端置乳膠橡皮囊與導(dǎo)管相連，充盈直徑在24 mm左右，可阻斷直徑在24 mm以內(nèi)動脈血流，且阻斷快速，囊袋充盈所需液體量少，與患者血管壁接觸面積小，對血管影響小，可降低腹主動脈分支阻斷所致并發(fā)癥，同時導(dǎo)管直徑小，可實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺處理，減少血管穿刺損傷。

本研究中，對照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，而觀察組采用Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷后行剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、住院時間均較對照組短，同時術(shù)中出血量及輸出血量均低于對照組。Tsuda，等[12]報(bào)道，兇險(xiǎn)性前置胎盤行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除率約為10%，且失血性休克發(fā)生率較高。并且觀察組子宮切除率、轉(zhuǎn)ICU率、失血性休克發(fā)生率均低于對照組，表明Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合后行剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者止血效果好，可降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，減少患者失血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，而常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血不僅可能增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，同時可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者表示，難以控制大出血不僅可能增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，同時可能影響患者正常生理周期及卵巢功能[13]。AFP為來源于胎兒的糖蛋白，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入術(shù)后，胎兒血AFP直接滲入進(jìn)入母體血液內(nèi)，導(dǎo)致血清AFP水平上調(diào)。HCG則為由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞層分泌的糖蛋白類型，可刺激孕酮形成，抑制胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞遭受母體淋巴細(xì)胞攻擊。SFIt-1則為絡(luò)氨酸激酶受體去除跨膜結(jié)構(gòu)及細(xì)胞質(zhì)后的剪接變異體，可與胎盤內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合，抑制其活性，引起蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致滋養(yǎng)層侵襲，形成胎盤植入，加重圍產(chǎn)期出血。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前，兩組AFP、HCG、SFIt-1均處于較高水平，但術(shù)后1天、1周觀察組上述指標(biāo)均降低，且降低幅度高于對照組，肯定了聯(lián)合術(shù)式對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的治療價(jià)值。對兩組新生兒狀況監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評分結(jié)果相近，與Matsubara[14]研究結(jié)論一致。同時進(jìn)行隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后月經(jīng)均基本規(guī)律，復(fù)潮時間相似，提示Forgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)對患者月經(jīng)恢復(fù)無不良影響。

綜上所述，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)可縮短兇險(xiǎn)性前置胎盤患者子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率及出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，下調(diào)AFP、HCG、SFIt-1水平，促進(jìn)患者月經(jīng)恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周欣,張國英,孫麗洲,等.兇險(xiǎn)型前置胎盤圍術(shù)期綜合手術(shù)治療方法探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(7):516-8.

[2] 單莉莉,樂愛文,肖天慧,等.經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較性研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):611-3.

[3] 韓倩,吳曉蘭,李英,等.血清HCG,AFP聯(lián)合超聲檢查對前置胎盤植入類型的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(29):5739-41.

[4] KEN F,SHUICHI T,SEISHI F,et al.Acute and massive bleeding from placenta previa and infants’brain damage.[J].Early Hum Dev.,2014,90(9):455-8.

[5] 陳兢思.兇險(xiǎn)型前置胎盤診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(9):722-4.

[6] 劉智勇,余雷,易小宇,等.球囊阻斷腹主動脈控制兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血22例[J].介入放射學(xué)雜志,2016,25(7):624-7.

[7] 雷鳳瓊,馮春,周倩.瑞芬太尼主導(dǎo)多維模式分娩鎮(zhèn)痛對新生兒Apgar評分的影響及鎮(zhèn)痛效果[J].中國婦幼保健,2015,30(17):2771-3.

[8] 龔正,成小麗,遲源,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動脈遠(yuǎn)端球囊阻斷的臨床療效[J].中國介入影像與治療學(xué),2017,14(6):351-4.

[9] NONAKA H,MATSUBARA S,KOBAYASHI M,et al.Intrauterine balloon occlusion during cesarean hysterectomy for placenta previa accreta:the internal or common iliac artery[J].Acta Obstet Gynecol Scand.,2013,93(1):122-3.

[10] 汪永平,李娟,劉燦,等.不透視腹主動脈低位阻斷在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué),2017,14(1):18-21.

[11] IOSCOVICH A,SHATALIN D,BUTWICK A J,et al.Israeli survey of anesthesia practice related to placenta previa and accreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2015,60(4):457-64.

[12] 李青春,張建平,胡睿,等.低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(6):938-41.

[13] TSUDA H,KOTANI T,SUMIGAMA S,et al.Effect of placenta previa on neonatal respiratory disorders and amniotic lamellar body counts at 36-38weeks of gestation[J].Early Hum Dev.,2013,90(1):51-4.

[14] MATSUBARA S.Cesarean hysterectomy for placenta previa accreta;extrapolating measures may have merits for ordinary obstetricians[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(12):1431-2.