基于電子病歷自反饋式質(zhì)控平臺(tái)的實(shí)踐應(yīng)用

——穆榕榕 全 宇 高 興 郭啟勇

信息化建設(shè)是推動(dòng)醫(yī)院高速發(fā)展的重要手段之一。近年來(lái)，國(guó)家相繼出臺(tái)《電子病歷系統(tǒng)基本規(guī)范(試行)》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范》等文件，旨在規(guī)范電子病歷[1]。傳統(tǒng)的病歷主要是依賴(lài)人工質(zhì)控，醫(yī)護(hù)人員對(duì)自我病歷書(shū)寫(xiě)要求較低，主要依賴(lài)“事后質(zhì)控”。而以電子病歷系統(tǒng)為核心，以結(jié)構(gòu)化模板和功能化模塊為質(zhì)控節(jié)點(diǎn)的自反饋式質(zhì)控平臺(tái)，能夠更加全面地對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，規(guī)范醫(yī)生操作行為，做到“事前質(zhì)控”，提升醫(yī)院病歷質(zhì)量[2]。

1 自反饋式質(zhì)控管理

1.1 概念

自反饋管理是指管理者根據(jù)系統(tǒng)反饋的信息，通過(guò)調(diào)整自反饋的相關(guān)節(jié)點(diǎn)來(lái)進(jìn)行行為管理的模式。自反饋式質(zhì)控平臺(tái)是以網(wǎng)絡(luò)、軟件系統(tǒng)、三網(wǎng)合一(有線(xiàn)網(wǎng)、無(wú)線(xiàn)網(wǎng)和電話(huà)網(wǎng)絡(luò))[3]為基礎(chǔ)，以短信平臺(tái)和PDA平臺(tái)為手段，以提高醫(yī)生工作效率，減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人財(cái)物的閉環(huán)管理為目的的平臺(tái)。

1.2 特點(diǎn)

1.2.1 自動(dòng)生成管理數(shù)據(jù) 自反饋式質(zhì)控管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來(lái)自于電子病歷系統(tǒng)。其以結(jié)構(gòu)化的方式對(duì)電子病歷系統(tǒng)中所包含的診療信息進(jìn)行采集，自動(dòng)生成自反饋式質(zhì)控平臺(tái)管理數(shù)據(jù)。

1.2.2 形成反饋觸發(fā)點(diǎn) 基于電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，管理者可根據(jù)醫(yī)療流程環(huán)節(jié)中的重要管理要點(diǎn)，在系統(tǒng)中設(shè)置自反饋觸發(fā)條件，一旦系統(tǒng)在自檢過(guò)程中滿(mǎn)足某一觸發(fā)條件，就會(huì)自動(dòng)觸發(fā)自反饋節(jié)點(diǎn)。這種環(huán)環(huán)相扣的有序管理保證了電子病歷系統(tǒng)的高效、安全運(yùn)行。

1.2.3 反饋到具體責(zé)任人 電子病歷系統(tǒng)與辦公自動(dòng)化系統(tǒng)中的人員信息相關(guān)聯(lián)，當(dāng)電子病歷系統(tǒng)根據(jù)自反饋預(yù)設(shè)條件檢測(cè)出病歷缺陷管理以及危急值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)第一時(shí)間給相關(guān)責(zé)任人發(fā)送手機(jī)短信，且在消息提醒系統(tǒng)電腦端發(fā)出提醒，形成自反饋式的管理鏈條。

2 自反饋式質(zhì)控平臺(tái)的建立

2.1 完善電子病歷系統(tǒng)

表1 近5年來(lái)甲級(jí)病案合格率統(tǒng)計(jì)

圖1 2014年-2016年上半年質(zhì)控短信數(shù)量對(duì)比

電子病歷既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖像信息[4]。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系， 即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解，或是從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系[5]。電子病歷系統(tǒng)記錄了患者的診療過(guò)程和病歷信息，而且集成了HIS、PACA、LIS以及手術(shù)麻醉等多個(gè)系統(tǒng)為一個(gè)平臺(tái)。集成平臺(tái)將患者分散在各個(gè)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)收集到一起，作為自反饋的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這也是自反饋質(zhì)控的源泉。

2.2 制定規(guī)則

醫(yī)院基于自動(dòng)質(zhì)控平臺(tái)對(duì)全院住院病歷51項(xiàng)內(nèi)容和門(mén)診病歷26項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控，主要檢查質(zhì)控項(xiàng)是否填寫(xiě)，填寫(xiě)內(nèi)容是否符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以及是否及時(shí)填寫(xiě)等。同時(shí)，對(duì)會(huì)診、交接班、三級(jí)醫(yī)師查房等進(jìn)行質(zhì)控。針對(duì)檢驗(yàn)危急值以及重癥患者設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，對(duì)危重患者進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分，對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)正常值的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

2.3 建立自反饋信息反饋鏈條

要實(shí)現(xiàn)自反饋式管理，需要有通暢的數(shù)據(jù)交互信息鏈條來(lái)保障。而這種數(shù)據(jù)信息反饋主要通過(guò)醫(yī)院有線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)和電話(huà)語(yǔ)音網(wǎng)絡(luò)的“三網(wǎng)合一”來(lái)實(shí)現(xiàn)。建立信息鏈條是實(shí)現(xiàn)自反饋式管理平臺(tái)運(yùn)行的通道。

3 效果

3.1 實(shí)現(xiàn)了“事前質(zhì)控”

自動(dòng)質(zhì)控平臺(tái)可以讓醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中逐步適應(yīng)相應(yīng)的質(zhì)控預(yù)設(shè)點(diǎn)。比如，當(dāng)醫(yī)生給患者開(kāi)具的診斷中有某項(xiàng)內(nèi)容符合與傳染病報(bào)卡的診斷，自反饋質(zhì)控平臺(tái)會(huì)自動(dòng)填寫(xiě)傳染病報(bào)卡，同時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)生成報(bào)卡，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行提醒。如發(fā)現(xiàn)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填報(bào)，則會(huì)通過(guò)質(zhì)控平臺(tái)給上級(jí)醫(yī)生發(fā)短信進(jìn)行提醒，這樣就有效減少了漏報(bào)情況的發(fā)生，真正將缺陷病歷扼殺在搖籃中。

3.2 提高了病案合格率

自反饋式質(zhì)控平臺(tái)可以對(duì)病歷全過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。盛京醫(yī)院根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范》，在質(zhì)控平臺(tái)中預(yù)設(shè)質(zhì)控點(diǎn)，從內(nèi)容是否按時(shí)填寫(xiě)、填寫(xiě)是否規(guī)范等方面進(jìn)行自反饋式質(zhì)控[6]。同時(shí)，自反饋式質(zhì)控平臺(tái)可對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控。比如，根據(jù)患者性別判斷患者是否需要填寫(xiě)月經(jīng)史等特殊內(nèi)容，若為男性患者此部分內(nèi)容自動(dòng)屏蔽，避免了錯(cuò)誤的發(fā)生。自反饋式質(zhì)控平臺(tái)對(duì)于提升醫(yī)院甲級(jí)病案合格率具有重要作用。

抽取盛京醫(yī)院2011年-2016年上半年的所有病案，甲級(jí)病案合格率分別為96.38%、97.22%、98.17%、99.80%、99.84%、99.90%(見(jiàn)表1)。由此可見(jiàn)，電子病歷自反饋質(zhì)控平臺(tái)應(yīng)用以來(lái)，醫(yī)院甲級(jí)病案合格率逐年提升。這說(shuō)明自反饋式質(zhì)控平臺(tái)在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，可以從根源上防范病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不完整以及時(shí)限不合格等問(wèn)題，對(duì)改善病歷質(zhì)量，提升病案合格率具有重要作用。

3.3 降低了病歷缺陷

自反饋式質(zhì)控平臺(tái)可以在電子病歷中預(yù)設(shè)好質(zhì)控項(xiàng)目，每日進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)，并生成相應(yīng)的缺陷報(bào)表。根據(jù)OA系統(tǒng)中綁定的三級(jí)醫(yī)師信息，將質(zhì)控結(jié)果發(fā)到相應(yīng)的醫(yī)生手機(jī)或電子病歷消息平臺(tái)上。這樣醫(yī)生可以及時(shí)收到提醒，及時(shí)修改缺陷內(nèi)容。

從自反饋質(zhì)控平臺(tái)發(fā)出的質(zhì)控短信數(shù)量可以看到，2014年-2016年上半年同期質(zhì)控短信數(shù)量總體呈下降趨勢(shì)，2016年上半年質(zhì)控信息發(fā)送量比2014年同期下降較為明顯，見(jiàn)圖1。

基于電子病歷自反饋式質(zhì)控平臺(tái)的應(yīng)用，讓醫(yī)生可以及時(shí)了解病歷缺陷，對(duì)提升病歷質(zhì)量具有重要作用。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)，數(shù)字化管理成為新的管理模式。醫(yī)院管理者需要徹底改變傳統(tǒng)的管理模式，變事后管理為全過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及醫(yī)療過(guò)程的完整管理[7]。隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，自反饋式質(zhì)控方式也被推廣，該質(zhì)控方式以患者為中心，以時(shí)間為主軸，從患者入院開(kāi)始即進(jìn)行全方位的質(zhì)控管理，并通過(guò)手機(jī)短信等方式及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)生。從數(shù)據(jù)可以看出，自反饋式質(zhì)控平臺(tái)對(duì)提高醫(yī)院病案質(zhì)量，減少問(wèn)題病歷產(chǎn)生具有重要作用。

[1] 陳金雄．電子病例建設(shè)與發(fā)展[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6(5):53-55．

[2] 張曉綱．醫(yī)院信息化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的應(yīng)用研究[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013(2):5-9.

[3] 全 宇．三網(wǎng)合一推動(dòng)新業(yè)務(wù)開(kāi)展和醫(yī)療新模式探索[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013(2):2-4.

[4] 沈崇德.醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用展望[J]． 中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013(18):89．

[5] 曲 莎.病案信息的科學(xué)化管理—電子病案實(shí)施[C].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì).第13屆全國(guó)病案管理學(xué)術(shù)會(huì)論文匯編.北京，2011:134-137.

[6] 楊霜英,汪春暉.電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(5):80-82.

[7] 姜 平,王筱慧,俞 磊.結(jié)構(gòu)化電子病歷與病歷質(zhì)量控制[J].中國(guó)病案,2012,13(1):27-28.