膽總管結(jié)石臨床路徑變異與退出原因分析

——曾 凌 鄧 瓊 劉 鵬 余 奇 唐素琴 曹先偉*

臨床路徑(Clinical Pathway, CP)作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，能有效縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量與患者滿意度等[1]。在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，因?yàn)閭€(gè)體差異因素，同時(shí)受到醫(yī)院條件、醫(yī)護(hù)人員水平等多方面因素的影響，使得部分患者不能按照規(guī)定路徑接受診治，發(fā)生偏離即產(chǎn)生變異[2]。然而，不是所有的變異都會(huì)導(dǎo)致臨床路徑的退出。本研究旨在通過(guò)分析膽總管結(jié)石臨床路徑開展過(guò)程中產(chǎn)生變異的環(huán)節(jié)，探討因?yàn)樽儺悓?dǎo)致退出臨床路徑的原因，并提出相應(yīng)的管理策略，以更好地完善臨床路徑管理。

表1 變異原因分析

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取南昌市某三甲醫(yī)院進(jìn)行研究。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2015年1月-2017年3月納入路徑患者的電子病歷資料，包括個(gè)人信息、醫(yī)囑信息、診療操作信息等。通過(guò)收集和分析變異信息，找到退出臨床路徑的原因。

1.2 入徑標(biāo)準(zhǔn)

按照原衛(wèi)生部頒布的《膽總管結(jié)石臨床路徑(2009 年版)》的入徑標(biāo)準(zhǔn)，符合第一診斷為膽總管結(jié)石(ICD-10：K80.3/K80.5)行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)的患者進(jìn)入臨床路徑管理[2],并結(jié)合該院的實(shí)際診療能力，制定符合實(shí)際的膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。膽總管結(jié)石臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間是 7～10天。

1.3 分析方法

根據(jù)2010年原衛(wèi)生部臨床路徑試行方案要求，將變異分為3類：(1)與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異；(2)與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異；(3)與患者相關(guān)的變異。按照變異性質(zhì)分為正性變異和負(fù)性變異。正性變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成；負(fù)性變異是指不符合路徑計(jì)劃，導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。按變異的可控性進(jìn)行分類，由疾病本身因素所致、無(wú)法制止和杜絕的變異為不可控變異；由人為主觀因素引起的，可以避免和制止的變異為可控性變異[3]。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

Excel錄入數(shù)據(jù)，再運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 21.0 對(duì)資料進(jìn)行處理分析，運(yùn)用描述性分析對(duì)人口學(xué)資料、住院時(shí)間等基本情況進(jìn)行分析，了解膽總管結(jié)石臨床路徑管理的實(shí)施效果。統(tǒng)計(jì)不同類型退出路徑的發(fā)生率，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析

對(duì)納入膽總管結(jié)石臨床路徑管理的 848例患者基本情況作描述性分析，結(jié)果如下：(1)年齡。平均值為59.2±16.0歲，年齡范圍為8歲～95歲，79.8%的患者處于40歲～80歲。(2)性別。男性369例，占43.5%，女性479例，占56.5%，男性：女性=0.77:1。(3)住院次數(shù)。第一次住院者 808例，占98.8%，第二次住院者30例，占1.2%。

2.2 患者變異分析

848例入徑患者中，有598例患者發(fā)生變異，占70.52%。對(duì)患者的變異原因進(jìn)行分析，254例患者發(fā)生負(fù)性變異，占42.48%。其中與患者相關(guān)的變異有180例，占30.10%；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異有24例，占4.01%；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異50例，占8.36%。344例患者發(fā)生正性變異，占57.52%?？煽刈儺愑?1例，占15.45%；不可控變異有494例，占85.55%。詳見表1。

2.3 臨床路徑退出分析

2.3.1 原因分析 通過(guò)查詢退出臨床路徑患者的病例資料，848例患者中有414例患者退出臨床路徑，退出率為48.82%。對(duì)退出原因統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：240例(28.3%)患者因?yàn)椴∏榉€(wěn)定，符合出院指征，退出臨床路徑；27例(6.5%)患者超時(shí)退出臨床路徑；誤入、診斷不明確導(dǎo)致患者退出臨床路徑的有24例(5.8%)；有30例(7.2%)患者行ERCP術(shù)未見膽總管結(jié)石，不需行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)，故退出臨床路徑；出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，出血、穿孔等并發(fā)癥導(dǎo)致患者退出臨床路徑的有36例(8.6%)。具體見表2。

2.3.2 影響因素分析 通過(guò)對(duì)患者的性別、年齡、并發(fā)癥情況等進(jìn)行單因素的分析，結(jié)果表明，退出臨床路徑組的平均年齡為60.68±15.99歲，平均住院天數(shù)為8.99±27.27天，均大于結(jié)束臨床路徑組的平均年齡57.87±15.79歲，平均住院天數(shù)6.07±1.99天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，兩組患者之間是否出現(xiàn)并發(fā)癥、抗生素使用情況、依從性的差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是性別差異對(duì)臨床路徑的退出沒有意義。具體見表3。

表2 退出臨床路徑的原因分析

表3 臨床路徑退出的單因素分析

3 討論

臨床路徑是建立在科學(xué)的偱證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的一種人為預(yù)先安排的醫(yī)療服務(wù)程序,由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員組成的全新的醫(yī)療服務(wù)模式，能有效縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量等[4]。

3.1 負(fù)性變異因素分析

3.1.1 患者相關(guān)因素 由患者因素導(dǎo)致的變異有180例，占比30.10%。主要是高齡、病情復(fù)雜，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等情況， 由于部分患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需完善相關(guān)檢查和采取相關(guān)診療手段以排除禁忌癥，甚至需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治，使血壓、血糖等控制在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。其次有30例患者行ERCP術(shù)后未見膽總管結(jié)石， 因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估，在患者病情影響標(biāo)準(zhǔn)治療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)退出路徑進(jìn)行積極治療[5]。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，在一定程度上可以減少因拒絕治療導(dǎo)致發(fā)生的可控性變異。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員相關(guān)因素導(dǎo)致變異的總例數(shù)為24，占比4.01%，主要因素為術(shù)前評(píng)估不到位，原定納入路徑的患者，入院完善檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、類型不符合標(biāo)準(zhǔn)或臨床年輕醫(yī)師沒能確診而延遲進(jìn)入路徑。這些均為可控因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高臨床路徑管理的意識(shí)，合理安排診療活動(dòng)，減少這一可控性變異的發(fā)生[6]。

3.1.3 醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)因素 因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)導(dǎo)致的變異主要為檢查、手術(shù)時(shí)間限制，占比8.36%。由于就診患者人數(shù)較多，檢查受理時(shí)間的限制，無(wú)法確?；颊咴谝?guī)定時(shí)間內(nèi)接受檢查，影響患者的進(jìn)一步診療。

3.2 正性變異分析

有344例患者因?yàn)椴∏榉€(wěn)定，提前出院發(fā)生正性變異，占比57.52%。這提示路徑中標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間可能偏長(zhǎng)，因此需要醫(yī)務(wù)人員密切觀察，必要時(shí)需縮短標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間。

3.3 退出因素分析

24例患者診斷未明確進(jìn)入臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑的退出率增加5.8%。對(duì)414例退出臨床路徑分析，141例(29.5%)患者是由于病情穩(wěn)定，符合出院指征，提前出院；而27例超時(shí)退出的患者病情相對(duì)復(fù)雜，治療效果不佳，住院時(shí)間延長(zhǎng)，需改變治療方案而退出路徑。對(duì)退出原因統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，退出臨床路徑的患者年齡比平均年齡大2.81歲，48.6%的患者大于60歲?；颊吣挲g越大，身體耐受情況也會(huì)相對(duì)下降，導(dǎo)致臨床路徑的患者退出率增加。本路徑組中36例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者全部退出路徑，但并發(fā)癥的出現(xiàn)屬于不可控因素，是無(wú)法避免的，因此可在術(shù)前加強(qiáng)相關(guān)健康宣教，采取干預(yù)措施，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?？股氐氖褂脤?duì)臨床路徑的退出影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此合理使用抗生素能有效避免臨床路徑的退出。

3.4 改進(jìn)措施

3.4.1 健全管理制度 嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)納入臨床路徑，規(guī)范各部門的職責(zé)，協(xié)調(diào)部門之間，特別是臨床科室和輔助科室的關(guān)系，促進(jìn)部門間的溝通，確保臨床路徑管理工作順利開展。

3.4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 對(duì)臨床路徑實(shí)施的目的和意義進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院管理者固有觀念，使之理解和支持臨床路徑管理，提高參與的主動(dòng)性和積極性[7]。

3.4.3 充分評(píng)估病情 主管醫(yī)師應(yīng)在患者入院完善檢查后對(duì)患者結(jié)石大小、位置等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，盡可能減少因術(shù)前、術(shù)中診療方案反復(fù)更改造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)然，診療方案選擇不排除與醫(yī)師自身能力、診療水平等因素有關(guān)，遇到疑難復(fù)雜病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)解決。

3.4.4 定期分析與總結(jié) 臨床路徑小組應(yīng)定期對(duì)變異情況進(jìn)行記錄并分析，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定相關(guān)措施，防止相同失誤造成的退出再次發(fā)生，促進(jìn)臨床路徑順利完成[8]。

臨床路徑在我國(guó)起步較晚，尚處于試點(diǎn)階段，通過(guò)對(duì)變異與退出原因的分析與總結(jié)認(rèn)為，應(yīng)分病種研究制定不同病例類型的臨床路徑文本，不斷完善與規(guī)范路徑標(biāo)準(zhǔn)，為我國(guó)單病種付費(fèi)制度的全面實(shí)施提供相關(guān)依據(jù)。

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