淺談病歷檔案的管理和利用

張文莉

摘 要：目的 加強(qiáng)病案管理，促進(jìn)病案更好地利用。方法 學(xué)習(xí)《檔案法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法規(guī)制度，制定一套科學(xué)、完整、系統(tǒng)、針對(duì)本院實(shí)際的切實(shí)可行的病案管理制度。結(jié)論 找出當(dāng)前病案管理存在的不足，加以完善，加強(qiáng)和提高病案管理工作，使其更好地發(fā)揮應(yīng)有的作用。

關(guān)鍵詞：病案 管理 利用

病歷檔案（簡(jiǎn)稱(chēng)病案）、是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、裝訂成冊(cè)后，即為病案。病案是患者本人或他人對(duì)病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的客觀檢查結(jié)果、對(duì)病情的分析、診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸情況、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)、是技術(shù)水平、管理水平審核的依據(jù)。

1、病案的特性

1.1 獨(dú)特性

病案是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中所形成的具有科學(xué)性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生檔案，具有一般文書(shū)檔案的共性外，還有其自身的獨(dú)特性，這是由專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)性質(zhì)所決定的，是區(qū)別于其他科技檔案的一個(gè)基本特性。

1.2完整性

病案中包含有：病案首頁(yè)、入院證、出院證明、出院記錄、入院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、特殊檢查治療同意書(shū)、住院病人授權(quán)委托書(shū)、材料麻醉費(fèi)用告知同意書(shū)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉計(jì)劃、手術(shù)護(hù)理記錄、手術(shù)安全核查、病理報(bào)告單、護(hù)理記錄、死亡記錄、病程記錄含搶救記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等多種內(nèi)容。它全面、完整、真實(shí)地記錄了病人在當(dāng)次發(fā)病入院到出院的整個(gè)診療過(guò)程中所形成的全部文字、數(shù)據(jù)、圖像和動(dòng)態(tài)，更是疾病診治全過(guò)程的真實(shí)反映。

目前我院電子病案系統(tǒng)為醫(yī)院管理以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括單病種質(zhì)量控制、藥物占總收入比例、公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要檢測(cè)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)、等醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平。

1.3 速增性

我院是國(guó)家“二級(jí)甲等”區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院，月平均出院病案為1600份左右，且增速很快。病案質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)非常重要，它的優(yōu)劣直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

2、 病案的管理

2.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)《檔案法》，提高依法歸檔的自覺(jué)性。

我院有一部分人不知道《檔案法》的基本精神，院領(lǐng)導(dǎo)特別重視，要求定期開(kāi)展檔案知識(shí)培訓(xùn)，加大力度讓本院醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到檔案的重要性，更好地支持病案工作，從而促進(jìn)全院病案意識(shí)格局的形成。

2.2 建立科學(xué)的病案管理體系，健全病案管理制度

我院之前普遍存在醫(yī)師在病案書(shū)寫(xiě)中流于形式、缺乏內(nèi)涵質(zhì)量、上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)等現(xiàn)象、不注重工作技巧、不重視患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)教部結(jié)合本院病案管理實(shí)際，根據(jù)《檔案法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法規(guī)制度，制定一套科學(xué)、完整、系統(tǒng)、切實(shí)可行的病案管理制度，對(duì)各臨床科室病案進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核，促使病案質(zhì)量良性發(fā)展。

2.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高病案管理人員的素質(zhì)

去年我院病案首頁(yè)系統(tǒng)上報(bào)2月份的機(jī)構(gòu)分析總分為63.6分。之前每月都在上報(bào)，但是得分這么低還是頭一遭。在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻，科室一位同事又辭職，于是，我們科在人員緊張的情況下，一邊學(xué)習(xí)一邊完善。打開(kāi)病案直報(bào)系統(tǒng)機(jī)構(gòu)分析里面的質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)表，看到在合理性考核中：離院方式不規(guī)范、離院轉(zhuǎn)院機(jī)構(gòu)名稱(chēng)不標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療付款方式不合理、入院途徑不合理；在疾病編碼考核中：疾病分類(lèi)類(lèi)目與腫瘤形態(tài)編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系不合理、外傷（S00---T98）編碼時(shí)外部原因?yàn)榭找膊缓侠淼鹊群芏嗔钊祟^痛的“不合理”。有些“不合理”還可以按照規(guī)定修改后變成“合理”，但有些“不合理”只好想辦法讓它變成“合理”。于是在這種情況下，我們請(qǐng)教兄弟醫(yī)院的同行，共享他們的成功上報(bào)經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)得分才逐步從去年2月的63.6分到3月的94.11分再到今年2月的99.62分，最終順利完成每月的病案系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

所以，病案管理人員的素質(zhì)直接影響病案管理水平，我院需將病案管理人員納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，全面提高病案管理人員素質(zhì)。要定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，深入臨床一線調(diào)查研究醫(yī)療、教學(xué)、科研對(duì)病案信息的需求，不斷總結(jié)、探索病案優(yōu)質(zhì)管理，適應(yīng)病案業(yè)務(wù)發(fā)展，推動(dòng)病案管理水平的提高。

2.4 加大投入，提高配置，實(shí)現(xiàn)病案的現(xiàn)代化管理

加大資金投入，引進(jìn)現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備是實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化管理的必須條件，一方面要提高病案保護(hù)設(shè)備和現(xiàn)代化技術(shù)的配置，如：病案室配置專(zhuān)用房間、專(zhuān)人管理、病案密集架，室內(nèi)具備防塵、防火、防潮、防盜、防霉、防光、防水，及時(shí)消除病案管理中不安全隱患；這些設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用是病案現(xiàn)代化管理的重要內(nèi)容；準(zhǔn)確、及時(shí)、完整將病案首頁(yè)錄入計(jì)算機(jī)，方便醫(yī)務(wù)人員查找，既省時(shí)又省力，提高了病案工作效率。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用水平也關(guān)系到電子病歷的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量和潛在的法律責(zé)任，必須樹(shù)立高度的責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)水平培訓(xùn)。在運(yùn)行中要做好病案資料備份，嚴(yán)格密碼登錄，加強(qiáng)電子病歷的保密性，規(guī)范操作，避免病案資料的丟失[1]。同時(shí)醫(yī)院在進(jìn)行系統(tǒng)軟硬件建設(shè)的同時(shí)，養(yǎng)成自覺(jué)遵守檔案法律法規(guī)的良好習(xí)慣，強(qiáng)化在法律規(guī)定的病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范下完成電子病歷的責(zé)任意識(shí)，注意權(quán)力義務(wù)觀念培養(yǎng)，養(yǎng)成良好的安全意識(shí)、證據(jù)意識(shí)是保證數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)，也是資料真實(shí)的前提[2]。因此，要充分利用計(jì)算機(jī)管理，實(shí)現(xiàn)病案管理的自動(dòng)化、現(xiàn)代化。

3、病案的利用

病案因自身的信息量大、信息種類(lèi)多、信息之間具有關(guān)聯(lián)性，因而利用病案充分發(fā)揮其作用十分重要。病案的開(kāi)發(fā)利用主要體現(xiàn)在以下方面：

3.1 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)院對(duì)病案擁有絕對(duì)控制的權(quán)力，不能夠隨意涂改、偽造、竊取[3]。

病案的提供是為產(chǎn)生該病案的病人以及本院在編醫(yī)務(wù)人員，因此，病案在保護(hù)患者隱私的前提下，通過(guò)相關(guān)手續(xù)，為該病案的病人以及為臨床、教學(xué)、科研提供服務(wù)。其他部門(mén)因工作需要查閱病案時(shí)，必須持有效證件、介紹信等手續(xù)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，方可到病案室查閱、復(fù)印，復(fù)印的內(nèi)容需加蓋病案復(fù)印專(zhuān)用章，原始病案一律不得外借。

3.2 病案被社會(huì)各界利用越來(lái)越多，是具有法律效力的檔案，并提升了病案管理人員在服務(wù)中的新的服務(wù)理念。為公、檢、司法、交通、醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定中心服務(wù)；為社保、新農(nóng)合、商保公司服務(wù)；為患者個(gè)人及家屬服務(wù)等。病案管理最終目的就是使之得到充分利用，因此，病案管理人員要樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，要多途徑、多渠道地開(kāi)發(fā)病案信息資源，使之為臨床、教學(xué)、科研工作服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)病案利用反饋信息的管理，實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享，以滿足臨床、教學(xué)、科研工作的需求，從而提高病案的利用率。

綜上所述，加強(qiáng)病案管理，發(fā)揮病案信息的能動(dòng)性，使病案工作更加深入、細(xì)致地開(kāi)展，樹(shù)立為醫(yī)院管理、為臨床醫(yī)務(wù)人員、為患者、為社會(huì)服務(wù)的觀點(diǎn)，為病案使用者提供良好的服務(wù)是醫(yī)院病案管理機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)。病案管理應(yīng)充分利用病案信息，適應(yīng)醫(yī)院的快速發(fā)展，從而適應(yīng)現(xiàn)代病案信息發(fā)展的需要。

參考文獻(xiàn)

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[2]許學(xué)國(guó)，楊平.電子簽名在電子病歷應(yīng)用中存在問(wèn)題分析[j].衛(wèi)生軟件科學(xué)，2008，22（3）：211-212

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