腔鏡技術在甲狀腺手術中的應用選擇

王宇，史榮亮，孫團起，向俊，王玉龍

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科/復旦大學上海醫(yī)學院 腫瘤學系，上海 200032）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)變，患者對疾病治療的要求越來越高。在保證治療的安全性及徹底性的基礎上，患者對減小或隱蔽頸部疤痕的心理需求日益增加，腔鏡甲狀腺手術便應用而生。1996年Gagner[1]率先使用腔鏡技術成功完成1例甲狀旁腺手術，Hüscher等[2]于1997年成功開展了腔鏡下甲狀腺切除術（endoscopic thyroid surgery，ETS），2000年Miccoli等[3]完成了全球第1例小切口腔鏡輔助的甲狀腺癌手術，2009年Wilhelm等[4]實施了第1例經(jīng)口入路的腔鏡甲狀腺癌根治術。這些開創(chuàng)性的手術為甲狀腺腔鏡外科的發(fā)展做出了巨大貢獻，帶動了全球、特別是亞洲的甲狀腺外科醫(yī)師投身腔鏡甲狀腺手術技術的研究熱潮。

腔鏡技術的發(fā)展日新月異，腔鏡技術在手術適應證、手術入路選擇及腔鏡本身技術方面都得到了長足發(fā)展。表1例舉了目前常見的甲狀腺手術入路及分類。腔鏡技術的適應證不斷拓寬，從單純的良性甲狀腺腫瘤切除逐步發(fā)展到甲狀腺癌根治手術、頸清掃術；腔鏡手術的入路選擇繁多，根據(jù)入路不同分為近距離入路、遠距離入路及經(jīng)自然腔道入路，如經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）；在腔鏡器械方面，從普通腔鏡到3D腔鏡及達芬奇機器人輔助的甲狀腺手術都已應用到臨床[5-6]。腔鏡技術在臨床廣泛開展解決了廣大患者的臨床實際問題，對頸部疤痕要求高的患者的治療要求得到了滿足。然而，腔鏡甲狀腺手術也帶來了一些問題：腔鏡甲狀腺術后種植復發(fā)，腔鏡甲狀腺清掃淋巴結(jié)的盲區(qū)問題等等[6-9]。因此，在臨床上，如何在甲狀腺手術中合理使用腔鏡技術，使患者能夠最大程度獲益，是每一個甲狀腺外科醫(yī)生都應該思考的問題。筆者所在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院從2009年開始將腔鏡技術應用到甲狀腺外科手術中，積累了一些經(jīng)驗，結(jié)合目前腔鏡技術在臨床的應用情況，談談腔鏡技術在甲狀腺外科手術中的應用選擇，拋磚引玉，為我國腔鏡甲狀腺外科的發(fā)展添磚加瓦。

表1 常見甲狀腺手術分類Table 1 Classification of thyroid surgical approaches

1 關于腔鏡手術的適應證

美國甲狀腺協(xié)會（ATA）及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會（CTA）都發(fā)表了腔鏡甲狀腺手術共識[5,10]，分別提出了腔鏡的手術的適應證和禁忌證。CTA腔鏡手術的適應證方面包括：⑴ 年齡15～45歲；⑵ 良性的腫瘤直徑≤6 cm；⑶ 惡性腫瘤直徑≤2 cm、未侵犯臨近器官；⑷ 無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無固定融合；⑸ 無上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑹ 患者有強烈的美容愿望。禁忌證包括：⑴ 伴有嚴重凝血功能障礙、心肺功能障礙，不能耐受全身麻醉和手術者；⑵ 良性的腫瘤直徑≥6 cm；⑶ 胸骨后甲狀腺腫；⑷ 頸部手術或放療史；⑸ 甲狀腺癌二次手術患者；⑹ 頸部手術或放療史；⑺ 患者無美容要求。

2 腔鏡手術的入路選擇及優(yōu)缺點

2.1 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術

經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術是目前推廣最好的甲狀腺腔鏡手術，目前用于甲狀腺良性腫瘤的切除及部分甲狀腺癌的根治手術，其優(yōu)點包括頸部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮蓋、可同時行雙側(cè)腺葉手術、手術視角與傳統(tǒng)開放手術類似及有利于初學者掌握等優(yōu)點。但其在臨床應用中也存在一定的問題，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術對于良性腫瘤的手術不存在爭議，然而，甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域包括了VI、IV區(qū)，由于胸骨及雙側(cè)鎖骨頭的遮擋，在使用目前硬鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡器械的情況下經(jīng)胸乳入路對VI、IV區(qū)觀察及操作均不可能達到開放甲狀腺手術水平，也就是對淋巴結(jié)的清掃存在盲區(qū)，容易造成VI、IV區(qū)淋巴結(jié)殘留，可能增加患者復發(fā)風險。因此，筆者認為對于惡性的甲狀腺癌手術由于VI、IV區(qū)存在盲區(qū)的問題，不推薦常規(guī)經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術。

2.2 經(jīng)自然腔道的腔鏡甲狀腺手術

最有代表性的是TOET，其優(yōu)點包括，⑴ 體表無疤痕，口腔黏膜愈合能力強；⑵ 路徑更短，操作空間更小，損傷小，恢復快；⑶ 患者早期即可全身淋??；⑷ 中央?yún)^(qū)淋巴清掃時順著喉返神經(jīng)，自上而下清掃，更利于顯露和保護喉返神經(jīng)；⑸ 較其他入路的腔鏡手術，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以達胸膜，對VI甚至VII區(qū)清掃更徹底。由于其顯著的優(yōu)點，自從2009年TOET提出以來便得到了廣泛開展，目前國內(nèi)約有200多家單位開展此類手術。但TOET也有明顯的缺點，即將I類切口變?yōu)镮I類而有可能增加手術感染機會。但目前據(jù)國內(nèi)外的報道，TOET術后感染的發(fā)生率并不高。Chai等[11]報道216例經(jīng)口甲狀腺手術中無1例發(fā)生感染。國內(nèi)王勇等[12]報道150例經(jīng)口甲狀腺切除術僅1例發(fā)生輕微感染，經(jīng)引流及抗感染處理后好轉(zhuǎn)。雖然報道的TOET術后感染發(fā)生率并不高，但這些研究大部分是單中心數(shù)據(jù)，目前缺乏多中心的循證醫(yī)學證據(jù)支持。此外，經(jīng)口甲狀腺切除手術還存在空間徑路短的問題，使得Trocar間的角度較小，器械之間存在一定的“筷子效應”，因而增加了處理甲狀腺上極血管的難度。此外，TOET入路的特點決定了其對于II區(qū)以及III區(qū)上部暴露及操作困難，對于甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（至少II～IV區(qū)）無法勝任。

2.3 Miccoli手術

2000年Miccoli等[3]完成了全球第1例小切口腔鏡輔助的甲狀腺癌手術，2007年Lombardi等[13]將該術式用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術，經(jīng)過10多年的發(fā)展，Miccoli手術方式發(fā)展日漸成熟，目前認為該術式治療甲狀腺良性疾病的效果已經(jīng)被證實，治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的效果與開放手術相當，在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的應用中也有著廣泛的前途[14]。章德廣等[15]總結(jié)了130例改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術患者資料，認為改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌安全可靠，手術清掃徹底、切口小，有較高的臨床應用價值。筆者所在單位從2009年開始開展300余例Miccoli手術，包括甲狀腺乳頭狀癌根治術及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術，積累了一定相關臨床經(jīng)驗。對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術，改良Miccoli手術具有很大的優(yōu)勢，特別是對于IIA及IIB區(qū)的清掃，相對開放手術，能夠更加輕松的完成，近年來3D腔鏡技術的臨床應用，使視野更加清楚真實，機械臂、各類自動拉鉤的使用減少了助手的工作強度（圖1），使術者獲得的畫面更加清晰穩(wěn)定，增加手術操作的便利性，減輕術者的疲勞程度。對于有美容要求，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑不超過1.5 cm、沒有淋巴結(jié)融合、外侵，N+淋巴結(jié)限于III、IV區(qū)的甲狀腺癌患者可首選使用。在行Miccoli手術時存在一個誤區(qū)，有術者強調(diào)手術中全程使用腔鏡輔助技術。實際上，筆者認為，手術過程中，Miccoli術式最大的優(yōu)勢就在于混合視野，也就是可以肉眼與腔鏡輔助配合在必要時切換，如在甲狀腺上極、II區(qū)操作時由于無法肉眼直視必須使用腔鏡輔助，而在進行VI、IV甚至III區(qū)操作時可以在直視或腔鏡輔助混合視野下操作。此優(yōu)勢使其成為目前爭議較小的適宜腔鏡技術易于學習掌握，易于推廣。

圖1 腔鏡輔助自動拉鉤Figure 1 Endoscopic-assisted automatic retractor

2.4 機器人腔鏡手術

2009年Kang等[16-17]將達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)引入甲狀腺手術中，成為甲狀腺疾病外科治療的一次技術革新。從臨床應用以來便得到了廣泛的關注，CTA于2016年發(fā)表了《機器人手術系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺專家共識》[18]，規(guī)范了機器人手術系統(tǒng)在甲狀腺手術中的應用。機器人手術系統(tǒng)相對于腔鏡輔助具備無可比擬的優(yōu)勢，包括機械臂360° 旋轉(zhuǎn)、操作更加穩(wěn)定可靠及操作者不易疲憊等優(yōu)點。但是它也有明顯的缺點，包括價格昂貴、機械臂缺乏觸覺反饋系統(tǒng)且力量巨大、操作不慎易造成組織損傷等。同樣的，通過頸外入路如BABA、腋下入路等，也會因胸骨、鎖骨的阻擋，對VI、IV區(qū)暴露及操作造成限制。盡管機器人手術有其應用局限性，筆者仍認為機器人腔鏡甲狀腺手術代表未來腔鏡甲狀腺手術的方向。

綜上所述，腔鏡技術在甲狀腺腫瘤手術中的應用，為廣大患者帶來福音。每一位甲狀腺外科醫(yī)師都應嚴格把握腔鏡手術的適應證，要摒棄為做“腔鏡”而“腔鏡”的觀念，采取個體化的方案，對每位患者進行全面評估，結(jié)合所在單位的硬件設備及術者的技術儲備，將手術安全與徹底性放在首位，選擇針對患者最合理的個體化手術方式，從而使患者能夠最大程度獲益。

[1]Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism [J].Br J Surg,1996,83(6):875.

[2]Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[3]Miccoli P,Berti P,Bendinelli C,et al.Minimally invasive video-assisted surgery of the thyroid: a preliminary report [J].Langenbecks Arch Surg,2000,385(4):261–264.

[4]Wilhelm T,Metzig A.Video.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience[J].Surg Endosc,2010,24(7):1757–1758.doi: 10.1007/s00464–009–0820–9.

[5]Berber E,Bernet V,Fahey TJ 3rd,et al.American Thyroid Association Statement on Remote-Access Thyroid Surgery[J].Thyroid,2016,26(3):331–337.doi: 10.1089/thy.2015.0407.

[6]王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識[J].中國實用外科雜志,2015,35(1): 76–78.Wang P,Xie QP.Controversy and consensus of endoscopic thyroidectomy[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2015,35(1):76–78.

[7]王平,燕海潮.完全腔鏡甲狀腺癌手術并發(fā)癥的防治[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):806–809.doi:10.3969/j.issn.1009–6612.2012.11.003.Wang P,Yan HC.Prevention and treatment of complications of complete endoscopic thyroid surgery[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2012,17(11):806–809.doi:10.3969/j.issn.1009–6612.2012.11.003.

[8]Lee YS,Yun JS,Jeong JJ,et al.Soft tissue implantation of thyroid adenomatous hyperplasia after endoscopic thyroid surgery[J].Thyroid,2008,18(4):483–484.doi: 10.1089/thy.2007.0229.

[9]Li S,Zhang F,Zhang Y,et al.Implantation at sternocleidomastoid and chest wall after endoscopic thyroid carcinoma surgery[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(4):e239–242.doi:10.1097/SLE.0b013e318259f43b.

[10]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會,中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會海西甲狀腺微創(chuàng)美容外科專家委員會,等.經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識 (2017版)[J].中國實用外科雜志,2017,37(12):1369–1373.Chinese Thyroid Association,Committee of Thyroid Diseases of Chinese Research Hospital Association,Expert Committee of Haixi Minimally Invasive and Cosmetic Thyroid Surgery of Crossstrait Medical and Health Exchange Association,et al.Expert consensus on endoscopic thyroid surgery via transthoracic approach(2017 edition)[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2017,37(12):1369–1373.

[11]Chai YJ,Chung JK,Anuwong A,et al.Transoral endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: initial experience of a single surgeon[J].Ann Surg Treat Res,2017,93(2):70–75.doi: 10.4174/astr.2017.93.2.70.

[12]王勇,謝秋萍,俞星,等.經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術150例臨床分析[J].中華外科雜志,2017,55(8):587–591.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.08.007.Wang Y,Xie QP,Yu X,et al.Preliminary experience with transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach: a report of 150 cases in a single center[J].Chinese Journal of Surgery,2017,55(8):587–591.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.08.007.

[13]Lombardi CP,Raffaelli M,de Crea C,et al.Report on 8 years of experience with video-assisted thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma[J].Surgery,2007,142(6):944–951.doi: 10.1016/j.surg.2007.09.022.

[14]費陽,姚京,李陽,等.全腔鏡、腔鏡輔助、開放手術治療 cT1N0分化型甲狀腺癌的臨床對比研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2015,22(5):586–590.Fei Y,Yao J,Li Y,et al.Clinical Comparative Study of Total Endoscopic,Endoscopic-Assisted,Open Thyroidectomy for cT1N0 Differentiated Thyroid Cancer[J].Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery,2015,22(5):586–590.

[15]章德廣.改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術[J].中國普通外科雜志,2017,26(12):1529–1535.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.12.004.Zhang DG.Modified video-assisted lateral neck dissection(Miccoli minimally invasive thyroidectomy) [J].Chinese Journal of General Surgery,2017,26(12):1529–1535.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.12.004.

[16]Kang SW,Jeong JJ,Yun JS,et al.Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer: experience with the first 100 patients[J].Surg Endosc,2009,23(11):2399–2406.doi: 10.1007/s00464–009–0366-x.

[17]Kang SW,Jeong JJ,Nam KH,et al.Robot-assisted endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies using a gasless transaxillary approach[J].J Am Coll Surg,2009,209(2):e1–7.doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.05.003.

[18]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會,中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.機器人手術系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識[J].中國實用外科雜志,2016,36(11):1165–1170.doi: 10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.11.08.Chinese Thyroid Association,Committee of Thyroid Diseases of Chinese Research Hospital Association.Expert consensus on thyroid and parathyroid surgery assissted by robotic surgical system[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2016,36(11):1165–1170.doi:10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.11.08.