護(hù)理干預(yù)在青少年原發(fā)性自發(fā)性氣胸中的應(yīng)用

王海艷，丁長(zhǎng)青，畢偉，江曙光

(豐縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221700）

0 引言

原發(fā)性自發(fā)性氣胸（Primary spontaneous pneumothorax，PSP）是最為常見(jiàn)的肺科急癥之一，臨床多以突發(fā)胸痛、胸悶或呼吸困難就診。PSP 的病因及機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺大泡是其主要危險(xiǎn)因素，而肺大泡的形成多與非特異性炎癥、瘦高體型（扁平胸）、吸煙及遺傳等多種因素等有關(guān)[1]。由于本病多見(jiàn)于青少年，電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)具有切口小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被患者廣泛接受。我科于2013 年1 月至2015 年12月收治的青少年P(guān)SP患者50例，其中25例實(shí)施個(gè)性化的綜合護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院胸外科于2013 年1 月至2015 年12月收治的青少年自發(fā)性氣胸患者50 例，均為男性，年齡15～39歲，平均24.5歲，均以以突發(fā)性胸痛、胸悶或呼吸困難、刺激性干咳為急診入院，發(fā)病部位：左側(cè)26例，右側(cè)22例，兩側(cè)2例，兩組均為首次發(fā)病，均為瘦高體型。本研究未將合并急慢性肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎等疾病者納入。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各25 例，兩組患者在體型、氣胸程度、肺大泡的數(shù)目及位置、年齡、學(xué)歷以及職業(yè)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以胸外科常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理；觀察組給予以下綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理護(hù)理

本組PSP病例均為青少年，患者發(fā)病突然，直接影響其工作學(xué)習(xí)生活，內(nèi)心感覺(jué)非常痛苦，易于產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼情緒。責(zé)任護(hù)士與患者的有效及針對(duì)性的交流應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程。首先應(yīng)與患者建立融洽的護(hù)患關(guān)系，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案[2]。指導(dǎo)患者做好心理自我調(diào)整，放松緊張情緒，充分交流溝通。告知其胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，介紹成功病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

1.2.2 健康宣教

鑒于PSP有復(fù)發(fā)的傾向、營(yíng)養(yǎng)不良及吸煙等不良習(xí)慣在疾病發(fā)生及復(fù)發(fā)方面占據(jù)重要地位，因而個(gè)性化的宣教極其重要，宣教應(yīng)以使患者充分知曉病情、減少?gòu)?fù)發(fā)率及對(duì)護(hù)理滿意度明顯提高為目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體PSP易感因素、體質(zhì)、有無(wú)遺傳傾向、氣胸嚴(yán)重程度、飲食、康復(fù)鍛煉、護(hù)理注意事項(xiàng)等進(jìn)行針對(duì)性的宣教，使患者得到連貫的服務(wù)、提升護(hù)理滿意度；宣教時(shí)應(yīng)注意遵循循序漸進(jìn)的原則[4]。對(duì)吸煙患者應(yīng)告知戒煙，注意保持房間空氣清新，預(yù)防感冒及肺部感染，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行嗽、咳痰、深呼吸等呼吸訓(xùn)練，以鍛煉肺功能。術(shù)后應(yīng)詳細(xì)講解帶引流管時(shí)翻身的方法及注意事項(xiàng)[5]。出院后囑其注意戒煙、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理鍛煉，提高體質(zhì)，減少?gòu)?fù)發(fā)的易感因素。

1.2.3 術(shù)前護(hù)理干預(yù)

完善骨質(zhì)術(shù)前常規(guī)檢查，重點(diǎn)常規(guī)實(shí)施胸部X線及CT 平掃，尤其是薄層CT后處理及高分辨率CT掃描可明確氣胸量、肺大泡位置及數(shù)量。多進(jìn)食富含維生素、高蛋白飲食，以增強(qiáng)自身儲(chǔ)備，吸煙者術(shù)前應(yīng)戒煙就以改善分泌物的清除能力。痰液較多時(shí)予以霧化吸入排痰。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行每日2次、每次10分鐘左右的仰臥位或坐位腹式呼吸訓(xùn)練，以提利于肺泡氣的排出，避免小氣道閉陷[3]。教會(huì)患者術(shù)后應(yīng)對(duì)諸如暴發(fā)性咳嗽等各種形式的咳嗽有效排痰的方法，告知無(wú)禁忌時(shí)多飲水、利于化痰；排痰前，先深吸氣后屏氣2秒，再?gòu)堊煊昧σ淮涡钥瘸?，該方法多可有效將痰咳出[6]。術(shù)前向患者簡(jiǎn)單介紹術(shù)中的注意事項(xiàng)，耐心解答患者的疑問(wèn)。術(shù)前還應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、以降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理干預(yù)

胸腔鏡患者PSP因麻醉、低血容量和術(shù)中肺組織反復(fù)牽拉，可致交感神經(jīng)興奮及生命體征變化，故術(shù)后應(yīng)密切注意病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。當(dāng)患者麻醉未醒時(shí)，應(yīng)給予頭偏向一側(cè)的去枕仰臥位，以更好的保持呼吸道通暢、避免誤吸。根據(jù)缺氧程度給予相應(yīng)流量的氧氣供應(yīng)，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)?；颊咝押?，應(yīng)協(xié)助積極翻身、叩背，以減少墜積性肺炎及肺不張的發(fā)生[6]。術(shù)后切口疼痛不利于患者休息，患者多因疼痛而不敢咳嗽，導(dǎo)致氣道分泌物難以排出，影響有效排痰?；颊邞?yīng)繼續(xù)積極主動(dòng)配合深呼吸、有效咳嗽及排痰，以減少肺不張和感染的發(fā)生[7]。

正確放置胸腔引流管，引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口平面60～100cm，并檢查引流裝置是否密封、引流管是否通暢，注意觀察引流管里的水柱是否隨呼吸上下浮動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)不暢應(yīng)及時(shí)給予處理。術(shù)后引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓水柱波動(dòng)較大，提示肺不張可能。若引流瓶?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)氣泡逸出、影像學(xué)提示氣管偏向健側(cè)肺組織、患側(cè)呼吸音消失、明顯缺氧癥狀，則提示漏氣及氣胸形成[8]。注意引流口清潔，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)防感染的發(fā)生。觀察并記錄引流液的量和顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師處理。搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)注意防止引流管滑脫。一旦引流量超過(guò)200mL/h，連續(xù)2h以上且顏色鮮紅，患者同時(shí)伴有低血容量休克的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮存在胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，須立即通知醫(yī)師處理。當(dāng)引流液明顯少、影像學(xué)提示肺復(fù)張良好時(shí)，可將引流管拔除。拔管后，立即以無(wú)菌紗布覆蓋于傷口，以避免空氣進(jìn)入胸腔再次誘發(fā)氣胸[3,6]。

每日注意檢查患者的兩肺呼吸音，胸腔鏡手術(shù)多以單側(cè)肺通氣，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染或肺不張。囑患者定時(shí)深呼吸以更好咳嗽排痰，分泌物較多時(shí)，應(yīng)進(jìn)行霧化吸入及叩背，根據(jù)CT檢查結(jié)果、在保證引流管通暢的前提下，朝葉支氣管相反的方向側(cè)臥的體位引流也利于痰液排出[9]。

術(shù)后患者應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，以增加肺活量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后6h 可協(xié)助其適當(dāng)在床上做一些活動(dòng), 第2天可適當(dāng)床下運(yùn)動(dòng)，兩上肢進(jìn)行抬展旋舉等運(yùn)動(dòng)，以防肌層粘連及術(shù)切口瘢痕攣縮而致上肢活動(dòng)受限。早期活動(dòng)還可改善患者全身血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合[10]。康復(fù)鍛煉應(yīng)在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下，適量、循序漸進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利，術(shù)后CT復(fù)查提示肺復(fù)張良好，未見(jiàn)明顯感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均痊愈出院。

比較兩組病人術(shù)前及出院前1天的第1s 肺活量及通氣儲(chǔ)量,第1s肺活量為病人第1s最大的呼出量，通氣儲(chǔ)量=(最大通氣量-每分鐘通氣量)/最大通氣量[11]，觀察組出院前1d第1秒肺活量以及通氣儲(chǔ)量均高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組、住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者護(hù)理滿意度及住院天數(shù)比較

3 討論

青少年P(guān)SP為胸外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是胸外科的一種急癥，在男性青壯年中有較高的發(fā)病率，本研究中50例均為男性，且均為瘦高體型，臨床及術(shù)前CT檢查明確病因?yàn)榉未笈荩匆?jiàn)急慢性肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎等疾病。電視胸腔鏡較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等很多優(yōu)勢(shì)，尤其適于對(duì)手術(shù)要求較高的年輕患者群體，但作為手術(shù)來(lái)說(shuō)，仍有肺漏氣、感染、術(shù)后出血、復(fù)張性肺水腫、肺不張等諸多并發(fā)癥可能，仍需密切觀察病情變化及積極護(hù)理干預(yù)。

表1 2 組患者手術(shù)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)

表1 2 組患者手術(shù)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)

觀察組 252925±1983275±30790.5±9.095.9±5.3對(duì)照組 252832±1873099±25189.1±8.192.5±6.7 t值 1.0253.2540.6522.320 P 0.1380.0010.2570.006

本研究針對(duì)青少年胸腔鏡PPS手術(shù)進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)有針對(duì)性的健康宣教，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后提供精心細(xì)致的護(hù)理，延伸護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提升整體護(hù)理水平，使患者更易更好配合治療及護(hù)理，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)肺功能恢復(fù)[12]。經(jīng)過(guò)積極護(hù)理干預(yù)，本研究中觀察組出院前1d第1秒肺活量以及通氣儲(chǔ)量均高于對(duì)照組，對(duì)照組患者康復(fù)快，住院時(shí)間短，且患者滿意度明顯提升(差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，值得推廣應(yīng)用。

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