鼻咽癌放療后放射性腦病40例的診治分析

李梅芳 黃遠(yuǎn)桃 顏福斌 張偉 劉旋輝 余麗亞

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma,NPC）是發(fā)生在鼻咽部上皮組織的惡性腫瘤，是我國(guó)華南地區(qū)最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，放射治療(放療)是臨床上的主要治療方法[1]。隨著放化療等治療技術(shù)的提高，近年來(lái)其治療效果也有所改善，5年生存率不斷提高，而放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，又不可避免地?fù)p傷正常的組織和器官，出現(xiàn)一系列的局部和全身副反應(yīng)，影響了患者的治療進(jìn)程及生活質(zhì)量[2]。對(duì)NPC放療的患者來(lái)說(shuō)放療后的放射性腦病也是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，容易被誤診誤治，影響患者的預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道NPC患者放療后的放射性腦病治療效果不佳[3，4]，我們采用甲強(qiáng)龍沖擊治療并配合高壓氧等治療方案，患者的臨床治療效果良好，為此，本研究總結(jié)了我院近3年來(lái)NPC放療后出現(xiàn)放射性腦病患者40例，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

采取回顧性分析方法，收集從2014年1月1日～2016年12月31日在湖南省腦科醫(yī)院耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科住院治療的NPC放療后放射性腦病患者的臨床資料，共40例?；颊叩囊话阗Y料如下：男/女：27/13 例；年齡：55±12 歲；城市/農(nóng)村：14/26 例；發(fā)病至確診的時(shí)間：25±9天；首次就診我院的14例，轉(zhuǎn)院來(lái)的26例；發(fā)病時(shí)間距放療結(jié)束的時(shí)間37~68（45±16）個(gè)月。就診時(shí)的主要神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征為：智能下降及言語(yǔ)行為異常17例（42.50%），智能下降10例（25.00%），頭暈、頭痛、嘔吐及視力下降或視物模糊 8例（20.00%），癲癇發(fā)作 6例（15.00%），運(yùn)動(dòng)受損（言語(yǔ)含糊及偏癱）4例（10.00%），發(fā)熱3例（7.50%）。初次放療患者28例（70.00%），再程放療患者12例（30.00%）。病理類型包括：低分化鱗癌38（95.00%）例，中分化鱗癌2例（5.00%）。

2 影像檢查及腦脊液檢測(cè)資料

所有患者均完善了頭顱CT和 (或)MRI的常規(guī)序列檢查。其中12例完善了頭顱CT增強(qiáng)和15例完善了MRI增強(qiáng)掃描檢查。頭顱影像資料提示的病變部位為：位于單側(cè)顳葉病變26例（65.00%），其中雙側(cè)顳葉同時(shí)受累14例（35.00%）；累及額葉者5例（12.50%）。頭顱CT影像表現(xiàn)：CT主要表現(xiàn)為指狀、片狀低密度水腫病灶，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。頭顱MRI檢查表現(xiàn)為：片狀、大片狀病灶，T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號(hào)（見(jiàn)圖A1,2），T2像及FLAIR像呈現(xiàn)高信號(hào)改變（見(jiàn)圖B1,2和C1,2），增強(qiáng)后病灶呈腦回狀或不規(guī)則強(qiáng)化，囊變區(qū)則呈環(huán)狀強(qiáng)化（見(jiàn)圖D1和E2）。15例患者完善了腦脊液的常規(guī)檢測(cè)，常規(guī)、生化完全正常3例，9例腦脊液常規(guī)白細(xì)胞大于6~50×106個(gè)/L：10例腦脊液蛋白定量0.45~0.79g/L。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)尚未查詢到NPC放療后放射性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南。我們?cè)谂R床中總結(jié)的診斷主要考慮如下因素：①NPC放療病史；②額顳葉或者其它腦葉受損神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；③頭顱影像資料結(jié)果支持；④顱內(nèi)血管CTA等排除病灶區(qū)域的供血?jiǎng)用}血管閉塞；⑤病史、體征及腦脊液檢測(cè)結(jié)果排除病毒、結(jié)核、細(xì)菌及真菌等感染性病變；⑥排除顱內(nèi)腫瘤。

4 治療方法

本組病例完善檢查確診為NPC放療后放射性腦病患者，并且明確沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況后給予：①一般性的常規(guī)（基礎(chǔ)）治療，針對(duì)患者的具體病情開(kāi)展如控制癲癇發(fā)作，控制血糖、血壓及調(diào)脂，控制感染等基礎(chǔ)治療。根據(jù)情況使用脫水劑等。②一般情況處理好后開(kāi)始糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲強(qiáng)龍 1.0g/天；1次/天，連續(xù)靜脈滴注 3天，再減量0.5g/天，1次/天，連續(xù)靜脈滴注5天。停用甲強(qiáng)龍之后改為強(qiáng)的松口服，劑量40mg/天，每天早上一次頓服，以后7～10天減量10mg，直至停藥。③高壓氧治療每天2次，連續(xù)10天后改為每天1次，連續(xù)治療30天。④改善腦循環(huán)治療：前列地爾針10ug/次，靜脈滴注1次/天或者長(zhǎng)春西汀針20mg/天，1次/天，連續(xù)靜脈滴注15天。配合使用銀杏葉針劑20ml或者丹紅針30ml/天，1次/天，連續(xù)靜脈滴注15天。⑤補(bǔ)充鈣劑防治骨質(zhì)疏松、使用泮托拉唑等防治胃潰瘍并出血等。⑥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如胞二磷膽堿、腦蛋白水解物針等靜脈滴注。⑦清除氧自由基：依達(dá)拉奉針30mg/次，2次/天，靜脈滴注15天為一療程。⑧根據(jù)病情復(fù)查及治療結(jié)束復(fù)查頭顱CT或者M(jìn)RI，使用韋氏智力量表，NIHSS量表評(píng)價(jià)神經(jīng)缺損功能的改善情況。治療時(shí)間 48～73（58±9）天，均未進(jìn)行手術(shù)清理顱內(nèi)病灶，無(wú)病理檢查結(jié)果。

結(jié)果

本研究40例患者經(jīng)過(guò)兩個(gè)月左右的治療后臨床癥狀體征改善良好，治療結(jié)束后臨床評(píng)定25例臨床痊愈（臨床癥狀及體征恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI示病灶水腫消失，病灶縮小50%以上），顯效15例（臨床癥狀及體征基本恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI示病灶水腫基本消失，病灶縮小30%以上），總有效率100%，治療結(jié)束后評(píng)定NIHSS評(píng)分及韋氏智力量表，均較治療前顯著性改善，達(dá)到基本恢復(fù)正常。治療療程完成后復(fù)查頭顱CT或者M(jìn)RI提示病灶縮小和水腫減輕，臨床效果良好，影像改變?nèi)鐖D。本組患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重的藥物及高壓氧治療的副反應(yīng)，均無(wú)終止治療的患者。本組患者使用糖皮質(zhì)激素后最常見(jiàn)的副反應(yīng)體重增加（17例，42.50%），血糖升高（8例，20.00%）及面部座瘡（3例，7.50%）。

圖 一例NPC放療后放射性腦病患者治療前后的頭顱MRI圖。

討論

NPC是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病理類型、臨床分期決定了其對(duì)放化療的敏感性和直接影響患者的臨床療效及預(yù)后[5]。放射性腦病是NPC放射治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生原因與靶區(qū)包括顱底和額葉、顳葉等接受放射線的照射有關(guān)；同時(shí)，也與患者個(gè)體的腦組織對(duì)射線的敏感性有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制主要包括：放射線直接損傷腦組織；血管損傷；自身免疫反應(yīng)和自由基損傷[4]。NPC放射性腦病患者常常表現(xiàn)為慢性和緩慢進(jìn)展的病程，常常出現(xiàn)高級(jí)智能受損及精神活動(dòng)異常，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀的出現(xiàn)與其損害的腦組織部位（額顳葉）相關(guān)。本研究收集的患者均屬于NPC放療后遲發(fā)性腦病，發(fā)病時(shí)間在放療后的37~68（45±16）個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道的NPC放療后放射性腦病發(fā)病的高峰期5年左右的時(shí)間[6]基本一致。

本研究病例療效好與采取甲強(qiáng)龍沖擊治療再改糖皮質(zhì)激素口服和配合高壓氧及改善腦循環(huán)、清除氧自由基等綜合治療密切相關(guān)。本組患者采取的藥物及高壓氧等治療方案，是針對(duì)患者放射性腦病的發(fā)病機(jī)制的不同環(huán)節(jié)而設(shè)計(jì)的針對(duì)性的治療策略，患者的療效改善與選擇具體的治療藥物種類、劑量、療程相關(guān)，藥物治療的機(jī)制。糖皮質(zhì)激素在本組患者的治療作用主要包括減輕放射性腦病的腦水腫、抑制免疫反應(yīng)，防止病程進(jìn)一步加重。高壓氧治療和前列地爾脂微球靶向作用放射性腦組織受損的病變血管等，強(qiáng)有力的改善腦循環(huán)的藥物治療，在改善病變腦組織缺血缺氧的病理過(guò)程中起到了重要的作用。另外，依達(dá)拉奉在防治放射性腦組織的氧自由基損傷的作用也非常有效。本研究使用上述治療獲得滿意的臨床療效與選擇的治療方法從放射性腦病的發(fā)病機(jī)制入手，針對(duì)性強(qiáng)，并且藥物治療與高壓氧治療密切配合，從而改善臨床療效及預(yù)后。本研究病例治療效果良好，與文獻(xiàn)報(bào)道的NPC放射性腦病患者治療效果不佳[4，6]的結(jié)論不一致，總體治療效果也較賀龍雙等[7]采取高壓氧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療放射性腦病的療效更佳。治療效果的提升與綜合運(yùn)用多種治療方法和從發(fā)病機(jī)制入手設(shè)計(jì)綜合治療方案有關(guān)。

另外，本組40例臨床療效較好的原因還與患者的早期診斷和早期治療密切相關(guān)，我們采取的病史體征結(jié)合頭顱MRI等資料的綜合診斷方案在一定程度上提高了患者的早期診斷效率，減少了誤診，從而為早期治療提供了寶貴的時(shí)間，這也是臨床療效好的前提條件。文獻(xiàn)報(bào)道NPC放療后放射性腦病的MRI表現(xiàn)具備一定的特征性，是目前可選擇的最佳檢查方法[8]。相對(duì)依靠單一的MRI技術(shù)，我們的診斷方法得到了明顯的改進(jìn)。本研究采取的綜合病史體征及多種輔助檢查并重，多學(xué)科的聯(lián)合診斷機(jī)制提高了診斷率和早期診斷，為后期的治療贏得了時(shí)間。另外，本研究采取針對(duì)發(fā)病機(jī)制的多種治療方法為患者的臨床療效提供了保障。但是，本研究樣本有限并且缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果可能存在一定的偏差，需要擴(kuò)大樣本量及采取多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步總結(jié)驗(yàn)證。

1 李梅芳,田道法.NPC放療后的康復(fù)治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(10):1958-1960.

2 李梅芳,余麗亞,吳新正,等.益氣養(yǎng)陰解毒方影響鼻咽癌患者放化療后康復(fù)過(guò)程的臨床療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志,2013,21(1):29-32.

3 谷貝貝,肖頌華,劉軍.鼻咽癌放療后放射性腦病的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(24):11801-11804.

4 樓建軍,崔珍何,斌殷,等.鼻咽癌放射治療后放射性腦病120例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(1):2523-2524.

5 孔維佳,周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:423-426.

6 周禮,陳賽,鄭娟,等.鼻咽癌放療后患者的放射性腦病與智能精神狀態(tài)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(14):38-40.

7 賀龍雙,張威,劉靈慧.高壓氧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療放射性腦病的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(7):1117-1119.

8 梁錦輝,鐘偉銘，高健全,等.鼻咽癌放療后放射性腦病65例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2013,21(11):2432-2434.