健康“守門人”的使命與困境

王輝輝 梁寶熒

上海市長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生為社區(qū)居民“上門服務(wù)”，監(jiān)測患者的血壓和血糖情況

2008年是徐高潔從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的第7個年頭。其間，他從一名普通全科醫(yī)生成長為浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的副主任。

2011年5月，經(jīng)過4個月的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，徐高潔從上海仁濟(jì)醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)崗到浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心.成為一名社區(qū)全科醫(yī)生。

此前，浦東新區(qū)從2010年起在全國率先推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制試點(diǎn)工作。

更大的背景則是。隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，建立適合中國國情的全科醫(yī)生制度成為越來越迫切的需求，國家開始加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的步伐。2010年，國家開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；2011年7月，國務(wù)院出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》。

2018年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》，提出完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的同時，強(qiáng)調(diào)要拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景，提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

“《意見》針對目前制約全科醫(yī)生發(fā)展的瓶頸入手，提供了政策保障，會成為全科醫(yī)生發(fā)展非常好的機(jī)遇。”中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會秘書長李瑞莉在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示。

新方向催生新需求

上世紀(jì)80年代，“全科醫(yī)生”概念被引入中國。但當(dāng)時醫(yī)院并沒有開設(shè)全科。大學(xué)里也沒有開設(shè)培養(yǎng)全科醫(yī)生的專業(yè)。因此其并沒有像內(nèi)科、外科等那樣作為獨(dú)立?？瓢l(fā)展。

“學(xué)生畢業(yè)后分配到大醫(yī)院。就發(fā)展成了?？漆t(yī)生，分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多要承擔(dān)全科醫(yī)生的工作?！北本┐髮W(xué)原常務(wù)副校長、醫(yī)學(xué)部原常務(wù)副主任柯楊告訴《瞭望東方周刊》。

1989年。中國全科醫(yī)學(xué)研究小組召開第一屆全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，決定在北京醫(yī)學(xué)院成立全科醫(yī)師培訓(xùn)中心。拉開了中國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的序幕。1999年6月，北京率先啟動全科醫(yī)生培訓(xùn)工程。隨后，上海、廣州等作為試點(diǎn)城市，逐步推開全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

1997年1月。中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中。首次明確提出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。培養(yǎng)全科醫(yī)生”。

“‘全科醫(yī)生第一次出現(xiàn)在黨和政府的文件中。成為新的發(fā)展要求?！笨聴钫f。

與此同時，政府希望城市以社區(qū)為依托，建立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在滿足城市居民基本醫(yī)療需求的同時。承擔(dān)國家公共衛(wèi)生服務(wù)的工作。當(dāng)時，由街道創(chuàng)辦的地段醫(yī)院開始轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；與其職能相匹配，需要的是知識結(jié)構(gòu)廣博、能夠診斷和治療多種常見病的全科醫(yī)生。因此，原來在地段醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的?？漆t(yī)生經(jīng)過一定周期的轉(zhuǎn)崗和在職培訓(xùn)，成為中國第一批注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生。

但全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)真正駛?cè)肟燔嚨?，還是最近幾年的事情。

“隨著人們健康意識的不斷提高，醫(yī)療需求呈現(xiàn)多樣化、個性化的趨勢。同時，疾病譜的變化和人口老齡化的加劇。也對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新要求?！笨聴钫f。

能夠?yàn)榫用窬徒峁┮话阈约膊≡\療服務(wù)和慢性疾病長期、連續(xù)性醫(yī)學(xué)照料，同時又能為居民個人和家庭提供健康教育、健康咨詢、健康管理等服務(wù)的全科醫(yī)生越來越受到重視?！蛾P(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》中將他們稱為居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”。

4年數(shù)量翻一番

2010年，國家通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，加快推進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，各地開始探索適應(yīng)社區(qū)需求的全科醫(yī)生服務(wù)模式。

“2010年起，許多一級、二級醫(yī)院的醫(yī)生紛紛轉(zhuǎn)崗到社區(qū)，做起了全科醫(yī)生。其中也不乏看好全科醫(yī)生發(fā)展前景的三級醫(yī)院?？漆t(yī)生。”李瑞莉說。

徐高潔就是其中之一。2006年，醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)的徐高潔進(jìn)入上海仁濟(jì)醫(yī)院參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，他首次接觸到全科醫(yī)學(xué)的概念，了解到它主要關(guān)注常見病和多發(fā)病，當(dāng)時就隱約覺得，這應(yīng)該是未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。

真正讓他下定決心轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的。是在急診科的那段工作經(jīng)歷。

“許多被送到急診科的病人都已經(jīng)到了疾病的中晚期。盡管仁濟(jì)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和條件都很好。但對這些中晚期疾病的治療效果并不理想?！毙旄邼嵏嬖V《瞭望東方周刊》。

他逐漸意識到，許多疾病是因?yàn)樯鐓^(qū)的醫(yī)療水平不足，慢病管理做得不扎實(shí)，令病情一步步惡化。于是，他萌生了到社區(qū)工作的想法，“與其在大醫(yī)院治療中晚期的疾病，不如趁年輕到社區(qū)，利用自己所學(xué)的醫(yī)療技能，把戰(zhàn)線前移，做一個出色的全科醫(yī)生。做好社區(qū)的慢病管理，減少病情的惡化。”

在全國，像徐高潔這樣“半路出家”的全科醫(yī)生不在少數(shù)。

“在大城市，一二級醫(yī)院的生存空間被不斷擠壓，留在那里，職業(yè)前景并不太好?！币晃徊辉竿嘎缎彰纳鐓^(qū)全科醫(yī)生向《瞭望東方周刊》坦言，他從當(dāng)?shù)匾患叶夅t(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)之后，工作比以前充實(shí)。也有了更大的上升空間。

李瑞莉告訴本刊記者，目前轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是全科醫(yī)生最重要的來源。廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任胡裕榮向《瞭望東方周刊》透露，目前該中心有28名全科醫(yī)生，其中20名都是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來。

國家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示：截至2012年年底。我國注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生數(shù)量為11萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生的數(shù)量僅為0.81人；2016年底，我國全科醫(yī)生的數(shù)量為20.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人。

照此計(jì)算，短短4年時間，中國全科醫(yī)生的數(shù)量幾乎翻了一番。

“守門人”守什么

作為一名已經(jīng)從業(yè)五六年的醫(yī)生，到了社區(qū)之后。徐高潔突然不知道該怎么工作了。

“當(dāng)時浦東新區(qū)正在推行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，但究竟應(yīng)該采取什么樣的服務(wù)模式，與大醫(yī)院的?？漆t(yī)生和傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該有什么區(qū)別，當(dāng)時大家都不太清楚?！毙旄邼嵳f。

于是。他和同事們開始了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的新探索。

他們首先要弄清楚的問題是，他們是誰。

在深入社區(qū)了解居民需求后，他們認(rèn)為，社區(qū)全科醫(yī)生與大醫(yī)院?？漆t(yī)生的區(qū)別體現(xiàn)在病人管理方式的不同：大醫(yī)院的醫(yī)生對病人實(shí)行“點(diǎn)”式管理，病人來看什么病，就治好這個病；在社區(qū)。全科醫(yī)生面對的主要是常見病和慢性病患者，尤其慢性病患者，需要接受長期、延續(xù)性治療，而除了醫(yī)療照顧之外，還要提供能夠照顧到病人家庭和社區(qū)的綜合性服務(wù)，類似“健康管家”。

于是，在接觸病人的過程中，徐高潔開始放緩語速，放輕語調(diào)，盡可能多地搜集病人的生活背景和家庭情況信息，“原來在急診科，大多數(shù)情況是比較危急的，我們跟病人和家屬的交流也都是風(fēng)風(fēng)火火的?，F(xiàn)在就是要慢下來，更有耐心，更細(xì)致?！?/p>

當(dāng)時，東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“獨(dú)居老人服務(wù)”項(xiàng)目，為社區(qū)的獨(dú)居老人提供私人醫(yī)生式的醫(yī)療服務(wù)，每個全科醫(yī)生都有自己固定的服務(wù)對象，每個月要到老人家里進(jìn)行一次走訪。

其中一位80多歲的病人身體狀況良好，慢性病不多，但有段時間情緒卻不太好。在排除了隱形抑郁癥的可能性之后，徐高潔嘗試通過與老人深入交談尋找其他可能性，最后發(fā)現(xiàn)了老人的心結(jié)：她不久前將自己名下的房產(chǎn)過戶給了一直照顧她的小女兒，之后小女兒卻不再經(jīng)常去看她，老人便產(chǎn)生了負(fù)面情緒。

了解到這一情況后，徐高潔馬上給老人的小女兒打電話溝通老人的狀況，并讓雙方到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)面溝通。原來小女兒那段時間是因?yàn)橐疹櫦磳⒓痈呖嫉暮⒆樱栌谡疹櫪先肆?。誤會解除之后，老人的情緒因而好轉(zhuǎn)。

“大醫(yī)院的醫(yī)生沒有精力做到這么細(xì)致，而這就是社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該做的。”徐高潔告訴本刊記者。

社區(qū)居民在上海浦東新區(qū)塘橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科診室”咨詢

“上面千條線，下面一根針”

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了越來越多的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，胡裕榮也不得不把越來越多的精力放在醫(yī)療之外的領(lǐng)域。

有人用“上面千條線，下面一根針”來形容全科醫(yī)生的工作內(nèi)容，即無論是健康教育、預(yù)防接種還是兒童、孕產(chǎn)婦老年人等重點(diǎn)人群的健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)，抑或是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)，都要通過全科醫(yī)生才能在基層落地。

對此，胡裕榮感受深刻。他要出門診，要做家庭病床的上門訪視，還要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2013年起，又加入了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

胡裕榮坦言，目前簽約服務(wù)主要還是提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，在個性化簽約服務(wù)方面，還沒有特別成熟的探索，“但與以往不同的是，簽約之后，社區(qū)會為簽約對象建立健康檔案，病人如果需要通過社區(qū)轉(zhuǎn)診，會更方便一些?！?/p>

即便如此，胡裕榮和同事們都感覺到工作因此變得更加忙碌起來，“目前國家對家庭醫(yī)生的簽約率有硬性的指標(biāo)要求和考核，我們要經(jīng)常寫檔案、報表、總結(jié)等，工作非常繁瑣?！?/p>

尤其是，實(shí)際的考核似乎更加重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，“比如國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的14項(xiàng)內(nèi)容可能就要占據(jù)醫(yī)生80%的精力?！焙s說。

家庭病床

對慢性病穩(wěn)定期或處于恢復(fù)期但仍造成行動不便的病人，政府允許其以家庭為護(hù)理場所，在家庭環(huán)境中進(jìn)行治療或康復(fù)，由社區(qū)醫(yī)生提供基本的上門醫(yī)療服務(wù)，政府仍按照住院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報銷。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

目前包括14項(xiàng)內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、糖尿?。⒅匦跃窦膊』颊吖芾?、結(jié)核病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)。

一位要求匿名的社區(qū)全科醫(yī)生在接受《瞭望東方周刊》記者采訪時直言，“承擔(dān)的事務(wù)性工作越來越多，感覺自己都不像是一名醫(yī)生了，這些繁瑣的事務(wù)性工作的增加，正在侵蝕著醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感，我們還是覺得醫(yī)生應(yīng)該將更多的精力放在提高診療水平上。”

上海黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在出診路上

突破職業(yè)發(fā)展“天花板”

工作內(nèi)容雖然越來越多，但全科醫(yī)生的工資收入?yún)s并沒有增加。實(shí)際上，在整個醫(yī)生隊(duì)伍中.全科醫(yī)生的工資收入一直處于較低水平。

徐高潔剛畢業(yè)在仁濟(jì)醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓(xùn)時，每年的收入就能達(dá)到20萬元左右，但到了社區(qū)，卻只能拿到15萬元。

胡裕榮也是一樣，“2016年時，廣州市全科醫(yī)生的年收入普遍不超過12萬元。跟物價和房價相比已經(jīng)不能匹配了?！?/p>

“如果是沒有編制的聘任人員，工資水平更低，每年只有6萬元左右?！鼻笆瞿涿漆t(yī)生透露。

“北京社區(qū)全科醫(yī)生的年收入大約為8萬至10萬元。工資水平不高一直是全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展壯大的難題之一?！崩钊鹄蛱寡?。

徐高潔目前的薪資構(gòu)成為“基本工資+績效工資”，但績效工資有上限，最終導(dǎo)致的結(jié)果就是工作內(nèi)容在不斷累加，但績效工資卻無法隨之增加，“總感覺自己的勞動價值在被不斷稀釋?！?/p>

此外，據(jù)李瑞莉了解，全科醫(yī)生的職稱評定和職務(wù)晉升方面還存在一定的障礙。“大部分城市沒有為全科醫(yī)生設(shè)置高級職稱，所以中級職稱也就成了他們的天花板?！?/p>

積極的信號是，經(jīng)過多年的探索，上海、廣州等地在全科醫(yī)生的使用激勵方面建立了較為成熟的機(jī)制。

據(jù)了解，上海在全科醫(yī)生的職稱評定方面已經(jīng)制定了個性化的評定方案?！瓣P(guān)乎職稱評定的兩個指標(biāo)英語和論文，特地為全科醫(yī)生降低了要求?！毙旄邼嵳f。

1983年出生的徐高潔在2016年已經(jīng)升任迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的副主任，相當(dāng)于普通醫(yī)院的副院長，他同時在為副高職稱積極準(zhǔn)備。用他的話說，“社區(qū)給了我一片廣闊的天地”。