外翻外科治療專家共識

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會足踝外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會足踝外科工作委員會王正義姜保國唐康來張建中 俞光榮 徐向陽 馬昕 陳兆軍 胡勇桂鑒超 梁曉軍 宋衛(wèi)東1 苗旭東 張奉琪 楊茂偉1 徐海林 王旭高鵬1 謝鳴1 鮑同柱1 洪建軍1 黃雷1 王愛國

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附院骨科，北京100029；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科，北京100044；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶400038；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京100730；5.上海同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海200065；6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海200025；7.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海200040；8.山東大學(xué)第二醫(yī)院骨科，濟(jì)南250021；9.南京市第一醫(yī)院骨科，南京210006；10.西安市紅會醫(yī)院骨科，西安710054；11.廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科，廣州510120；12.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州300009；13.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，石家莊050051；14.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽110001；15.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；16.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院骨科，武漢430030；17.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，湖北宜昌443003；18.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州325027；19.寧波市第六醫(yī)院骨科，浙江寧波315040；20.徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇徐州221009）

外翻的治療有手術(shù)與非手術(shù)兩種方法。臨床上，任何一種非手術(shù)治療方法都不能徹底糾正外翻，只能暫時減輕疼痛和延緩畸形的發(fā)展[1-7]。外翻畸形的矯正依賴于手術(shù)治療，其外科治療極具挑戰(zhàn)性[8-10]。迄今為止，國內(nèi)外治療外翻的手術(shù)有近200種，方法各有所長，但目前大多數(shù)已被淘汰。為了更好地治療外翻，避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而獲得滿意的療效，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會足踝外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會足踝外科工作委員會特邀請國內(nèi)知名專家與部分對外翻的治療積累了豐富臨床經(jīng)驗的專家，經(jīng)過反復(fù)的討論修改，撰寫成我國首部《外翻外科治療專家共識》，供骨科、尤其是足踝外科同仁們參考。本共識不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗的積累，本共識將不斷修改完善。

1 外翻的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

1.1 手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)保守治療不能緩解疼痛等癥狀或畸形加重，有手術(shù)治療要求。

1.2 手術(shù)禁忌證

①有一般外科手術(shù)禁忌證者，嚴(yán)重下肢動脈閉塞性疾病者，伴嚴(yán)重其他疾病不能耐受手術(shù)者；②第1跖趾關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)病及活動性感染者；③不能配合治療或診斷不明確者。

1.3 相對禁忌證

①第1跖趾關(guān)節(jié)輕度關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)纖維化，無僵硬者；②對于過度柔軟、伴有韌帶松弛或神經(jīng)肌肉紊亂者[11]，如Ehlers-Danlos綜合征或Marfan綜合征患者，因為術(shù)后畸形復(fù)發(fā)風(fēng)險很大，建議首選保守治療；③有不切實際的手術(shù)期望者和疑有精神障礙者應(yīng)慎重手術(shù)。

2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛

可參考Mayo局部麻醉法[12]，原則是圍繞趾基底的局部阻滯麻醉，一般1%利多卡因約10 ml即可獲得滿意的麻醉效果。精神緊張或其他原因也可選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉。

手術(shù)結(jié)束后可用0.75%羅哌卡因8 ml注射于切口皮下與組織中，術(shù)后8～10 h的鎮(zhèn)痛效果比較理想[13,14]。

3 術(shù)前評估

3.1 仔細(xì)詢問病史，并進(jìn)行全面體檢

檢查外翻的嚴(yán)重程度，有無疼痛、胼胝等情況，檢查其他足趾乃至下肢的情況，全面評估包括足部血運、精神狀況等在內(nèi)的各種情況。

3.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前拍攝雙足負(fù)重位X線片，使雙足分開單獨拍攝，建議使用標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片（拍攝正位時球管到底片盒的距離為1 m，球管由正對足底方向朝踝關(guān)節(jié)成15°聚焦于跖跗關(guān)節(jié)）。為評估患者外翻的病理變化與嚴(yán)重程度，應(yīng)對X線片進(jìn)行以下數(shù)據(jù)的測量[15-17]：①正位X線片上測量外翻角（hallux valgus angle,HVA或hallux abductus angle,HAA），正常15°～16°；跖骨間角（intermetatarsal angle,IMA），正常8°～10°；跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（distal metatarsal articular angle,DMAA），又稱近端關(guān)節(jié)固定角（proximal articular set angle,PASA），正常5°～7°；遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定角（distal articular set angle,DASA）：正常5°～7°；趾骨間角（inter phalangeal angle,IPA），正常8°～10°；跖楔角（metatarsal cuneiform angle,MCA），正常 6°～10°；籽骨位置（sesamoid position,SP）與關(guān)節(jié)匹配度等。②正側(cè)位X線片上評估第1跖趾關(guān)節(jié)有無關(guān)節(jié)炎及其嚴(yán)重程度。③根據(jù)以上測量，將外翻的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度[18-20]：輕度為 HVA≤20°，IMA≤13°；中度為20°＜HVA≤40°，13°＜IMA≤16°；重度為HVA＞40°，IMA＞16°。

另外，術(shù)前行足負(fù)重位CT檢查[21]可以了解跖骨有否旋轉(zhuǎn)等情況。

4 外翻分類與術(shù)式選擇

對外翻進(jìn)行分類是為了便于術(shù)者對外翻矯形術(shù)式進(jìn)行選擇，但沒有一種分類是完美的。分類只能用于一般性的指導(dǎo)，是初學(xué)者、低年資醫(yī)師制訂治療方案時的參考。對于有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師可以選擇一些超越分類限制的術(shù)式，甚至可以從某種分類的術(shù)式中挑選能獲得最佳效果的術(shù)式[22-27]。

術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)了解患者的各種病理改變，根據(jù)病理變化，綜合考慮患者的年齡、性別、職業(yè)與愛好、術(shù)后活動量與穿高跟鞋等的要求，以及對手術(shù)、尤其對外形的期望，制定個體化的手術(shù)方案。醫(yī)師并不能保證治療結(jié)果，需要與患者進(jìn)行充分的術(shù)前溝通，以降低患者不實際的期望值。

4.1 國外外翻的分類與術(shù)式選擇

國外將外翻分為跖趾關(guān)節(jié)匹配、不匹配與關(guān)節(jié)炎型。

4.1.1 跖趾關(guān)節(jié)匹配的術(shù)式選擇（圖1）：①IMA＜14°：當(dāng)PASA＜10°，可行跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，如Chevron手術(shù)+遠(yuǎn)端軟組織松解與骨贅切除術(shù)或當(dāng)HVA矯正不滿意時+Akin手術(shù)；當(dāng)10°＜PASA＜15°，可行Chevron-Gerbert手術(shù)。②IMA≥14°：需行跖骨干（如Scarf）或基底截骨，由于該類患者大多PASA＞15°，跖骨干或基底的截骨后跖骨頭關(guān)節(jié)面相對于第2跖骨更加傾斜，此時可將趾置于伸直位做伸屈活動，如感覺跖趾關(guān)節(jié)面活動不匹配，應(yīng)加行改良Reverdin或Akin手術(shù)糾正PASA；如果PASA未明顯增大，也可加行Akin手術(shù)，以使趾的外形恢復(fù)正常，而且其跖趾關(guān)節(jié)活動度能獲得保存。

4.1.2 跖趾關(guān)節(jié)不匹配的術(shù)式選擇（圖2）：①當(dāng)IMA＜14°，可行跖骨遠(yuǎn)端（如Chevron、Mitchell）截骨加軟組織手術(shù)；②當(dāng)14°≤IMA≤16°，可以采用跖骨干部（如Scarf）或近端（如改良Ludloff）截骨加軟組織手術(shù)矯正；③當(dāng)IMA＞16°，需要基底截骨加軟組織手術(shù)，或再加Akin手術(shù)；④當(dāng)IMA＞20°，若近節(jié)趾骨基底相對于跖骨頭半脫位超過50%，并伴有軟組織明顯攣縮時，應(yīng)首選跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4.1.3 第1跖趾關(guān)節(jié)炎型外翻的術(shù)式選擇：①Keller關(guān)節(jié)成形術(shù)，多用于老年、骨質(zhì)疏松及不能接受其他手術(shù)治療者，為減少第1跖骨頭的外突、緩解疼痛而選擇該術(shù)式。②關(guān)節(jié)融合術(shù)，適合有癥狀的包括外翻伴有第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、穩(wěn)定期的各種關(guān)節(jié)炎者及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病使足部肌肉不平衡引起趾畸形的治療；也適用于HVA與IMA嚴(yán)重增大者及外翻矯形失敗者。對于伴有關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重老年外翻患者，可首選跖趾關(guān)節(jié)融合治療。③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可用于伴有關(guān)節(jié)炎的輕度與部分中度外翻的中老年患者，不適于年輕或術(shù)后要求活動較多的患者與籽骨跖骨關(guān)節(jié)病變疼痛的患者。

圖1 跖趾關(guān)節(jié)匹配的術(shù)式選擇

圖2 跖趾關(guān)節(jié)不匹配的術(shù)式選擇

4.2 國內(nèi)外翻的分類與術(shù)式選擇

為了便于初學(xué)者更好地理解外翻的分類與選擇合理的術(shù)式，國內(nèi)王正義[28,29]根據(jù)患者的病理變化把外翻分為單純型、復(fù)合型、關(guān)節(jié)炎型及特殊型4個類型。

4.2.1 單純型外翻：指患者有一個病理變化需手術(shù)治療而獲得畸形矯正的外翻。有以下亞型：①單純IPA增大、其他影像學(xué)檢查基本正常者，采用Akin手術(shù)治療。②以IMA增大為主、其他影像學(xué)檢查基本正常者，采用第1跖骨不同部位截骨加遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)矯形。對于IMA＜14°的外翻，采用Chevron、Mitchell等跖骨遠(yuǎn)端截骨；對于IMA在14°～16°之間的外翻，采用Scarf等跖骨干部截骨；對于IMA＞16°的外翻，采用跖骨基底截骨；對于IMA＞20°的嚴(yán)重外翻，采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，或加基底部截骨矯正過大的IMA。③以HVA增大為主、其他影像學(xué)檢查基本正常者。對于不匹配的關(guān)節(jié)可先行Silver軟組織手術(shù)，若外側(cè)軟組織攣縮嚴(yán)重難以使HVA獲得理想矯正時加做Akin手術(shù)；對于匹配的關(guān)節(jié)采用矯正DMAA的術(shù)式治療；對于嚴(yán)重HVA增大的中老年患者，尤其伴有跖內(nèi)收的患者，采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合矯正。④以PASA增大為主，其他影像學(xué)檢查基本正常者，施以改良的Reverdin或Chevron-Gerbert手術(shù)，同時加用軟組織手術(shù)，若HVA矯正不滿意，可加做Akin手術(shù)。⑤以DASA增大為主，其他影像學(xué)檢查基本正常者，先行Akin手術(shù)，若外形不理想可加用軟組織手術(shù)。

4.2.2 復(fù)合型外翻：指患者有2個或2個以上的病理變化需要同時手術(shù)糾正的外翻，應(yīng)針對不同的病理變化，按照上述單純型外翻的治療原則，選用相應(yīng)的矯正術(shù)式組合進(jìn)行治療。

4.2.2.1 IMA與HAA同時增大的復(fù)合型外翻：該型最為常見，可行跖骨截骨糾正增大的IMA，同時遠(yuǎn)端實施軟組織手術(shù)，若HAA矯正的不理想再加Akin手術(shù)。此外還有其他幾種情況：①伴有趾旋轉(zhuǎn)，若通過跖骨截骨不能糾正旋轉(zhuǎn)時，可加行Akin截骨后旋轉(zhuǎn)截骨的遠(yuǎn)端矯正趾的旋轉(zhuǎn)畸形。②伴第1跖骨上抬，如術(shù)前僅有第2跖骨頭下疼痛而無胼胝者，IMA為輕、中度增大者，可行Chevron-Youngswick手術(shù)跖屈跖骨頭；IMA為重度增大者，可行跖骨近端截骨矯正IMA后跖屈遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，以恢復(fù)第1跖骨的負(fù)重功能。處理HVA增大原則同上。③伴第1跖骨過長或過短畸形，按上述原則矯正HVA增大的同時，對跖骨過短者可行基底開放的梯形植骨延長跖骨并同時矯正增大的IMA；跖骨過長者可同時行跖骨短縮手術(shù)或采用跖骨基底閉合的楔形截骨，同時行軟組織手術(shù)或加Akin手術(shù)。

4.2.2.2 IMA、HVA與PASA均增大的復(fù)合型外翻：①輕度IMA、PASA增大者，可行Mitchell、Chevron-Gerbert加遠(yuǎn)端軟組織或再加Akin矯正；②中度增大者，截骨改用Scarf術(shù)式，若PASA不能同時矯正需加行矯正PASA的術(shù)式；③重度增大者，需近端截骨矯正IMA、遠(yuǎn)端截骨矯正PASA，再加軟組織手術(shù)，甚至部分HVA不能徹底矯正時還需加Akin手術(shù)，被稱之為第1跖列三重截骨矯形。

4.3 關(guān)節(jié)炎型外翻

術(shù)式選擇原則同第1跖趾關(guān)節(jié)炎型外翻的術(shù)式選擇。

4.4 特殊型外翻

此類患者治療時不能完全按照以上的原則選擇術(shù)式進(jìn)行治療，故另作介紹。

4.4.1 青少年型外翻：①與成人相反，青少年外翻大多數(shù)有家族遺傳史，表現(xiàn)為DMAA增大[13,23,30,31]，可行Chevron-Gerbert或改良Reverdin手術(shù)矯正。若矯正不徹底，術(shù)后畸形易復(fù)發(fā)。②對于生長發(fā)育期的兒童，建議除畸形嚴(yán)重或畸形發(fā)展迅速的患者外，盡量在生長板閉合后進(jìn)行截骨治療，以避免損傷骨骺。③對于IMA增大顯著而骨骺未閉者，可行Jawish加遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)治療[27,32-34]。④有學(xué)者發(fā)現(xiàn)青少年外翻與腓腸肌攣縮的發(fā)病有關(guān)，建議術(shù)前應(yīng)評估腓腸肌是否存在攣縮，如存在應(yīng)同時行腓腸肌腱膜松解術(shù)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DMAA正常的青少年患者糾正平足后外翻可自行矯正。

4.4.2 合并跖內(nèi)收的外翻：①對于輕、中度畸形者，若第1、2跖骨間隙較充足，可行跖骨干部截骨，并同時行Akin及遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)。②重度以上畸形者，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率很高。HVA＞50°者，可考慮在初次矯形時即行第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療[6,18,35]。③對于術(shù)后畸形復(fù)發(fā)者，建議行第1跖趾關(guān)節(jié)融合治療。④對于嚴(yán)重的前足內(nèi)收伴外翻者，可考慮行1～3甚至更多跖骨基底截骨，在矯正跖內(nèi)收的同時行外翻矯正治療[36-38]。

4.4.3外翻合并平足：①平足與外翻畸形之間的關(guān)系尚存爭議；②外翻合并平足會加速外翻進(jìn)展；③平足合并外翻患者手術(shù)矯形后，畸形復(fù)發(fā)的概率高于不合并平足者，術(shù)前應(yīng)與患者溝通[39,40]。

5 常用術(shù)式的適應(yīng)證與矯形能力評價

5.1 Silver手術(shù)[41]，即軟組織手術(shù)

單獨應(yīng)用僅具有矯正輕、中度HVA增大的能力，聯(lián)合Akin手術(shù)具有矯正重度HVA增大與輕、中度DASA增大的能力。術(shù)中可根據(jù)患者第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮部位與程度的不同，分別在跖骨遠(yuǎn)端外側(cè)安全區(qū)內(nèi)松解攣縮的外側(cè)關(guān)節(jié)囊、或加內(nèi)收肌、或再加籽骨懸韌帶甚至跖橫韌帶等[42]。

5.2 Akin手術(shù)[43,44]

在近節(jié)趾骨近端的Akin手術(shù)可矯正DASA增大，在近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端的Akin手術(shù)可矯正IPA增大，另具有矯正趾旋轉(zhuǎn)畸形的能力，一處截骨可同時矯正2個或3個病理變化。多與其他手術(shù)一起使用，如糾正HVA時，若行軟組織手術(shù)后HVA矯正不徹底，可在趾骨近端加行Akin截骨[45,46]。

5.3 Chevron（Austin）手術(shù)[47]

該術(shù)式具有矯正輕、中度IMA增大的功能，矯正量最多為5°[48-56]。包括Chevron及以下改良類術(shù)式均有短縮跖骨約2 mm的弊端，為克服這一缺點，截骨時在水平面上使截骨軸線從內(nèi)斜向外側(cè)遠(yuǎn)端，截骨移位矯正IMA后可延長跖骨。

5.4 Chevron-Youngwiek改良術(shù)[57]

該術(shù)式具有在一個部位截骨矯正2個病理變化的能力。即在糾正IMA的同時，可使跖骨頭下沉，使第1跖骨頭恢復(fù)或具有負(fù)重功能。

5.5 Chevron-Gerbert改良術(shù)[58]

該術(shù)式具有在一個部位截骨矯正IMA與PASA輕、中度增大的2個病理變化的能力。

5.6 Chevron-Kalish手術(shù)

該術(shù)式又稱為Long arm-chevron手術(shù)。與傳統(tǒng)Cheveron手術(shù)相比具有更大的矯正中度IMA增大的能力[59]。

5.7 Mitchell手術(shù)

該術(shù)式具有矯正IMA增大，同時糾正術(shù)前有跖骨上抬、下沉及伴有跖骨旋轉(zhuǎn)的畸形，在一個部位截骨可以矯正4個病理變化，這是其他術(shù)式無法達(dá)到的。其最大的缺點是術(shù)后造成第1跖骨的短縮，平均短縮6 mm左右[60]。為了防止發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛，對術(shù)前第1跖骨比第2跖骨短縮4 mm以上者，應(yīng)慎用或不用此術(shù)式。此外，傳統(tǒng)術(shù)式用縫線固定截骨端的方法目前已被淘汰，改為克氏針或螺釘固定，同時將橫行截骨改良為自內(nèi)側(cè)近端斜向外側(cè)遠(yuǎn)端的截骨，截骨后將遠(yuǎn)端推向外側(cè)矯正IMA后有延長跖骨的作用[61,62]。

5.8 Reverdin-Green手術(shù)[63]

該術(shù)式有糾正PASA增大的能力，也具有矯正跖骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)的能力，一處截骨可同時矯正2個病理變化。

5.9 Jawish手術(shù)[64]

該術(shù)式結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)具有矯正青少年IMA顯著增大的能力，若術(shù)中矯正HVA不理想可加做Akin手術(shù)。

5.10 Scarf手術(shù)[65]

該術(shù)式矯正IMA增大的能力強(qiáng)于以上各跖骨遠(yuǎn)端截骨，適用于中、重度外翻畸形矯正。術(shù)中應(yīng)盡量通過跖骨向外平移矯正IMA的增大。若采用以近側(cè)截骨端為支點向外旋轉(zhuǎn)的方式糾正畸形，有加大PASA畸形的風(fēng)險。為克服這一缺陷，常需要同時在近節(jié)趾骨加Akin截骨術(shù)，或當(dāng)Z形截骨后在遠(yuǎn)端截骨塊的跖側(cè)近端和背側(cè)骨塊的遠(yuǎn)端各截去底在內(nèi)側(cè)、頂在外側(cè)的楔形骨塊，在外移遠(yuǎn)端骨塊矯正IMA后再向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端骨塊，以防止PASA的增大[44,66,67]。

5.11 Wilson（改良 Ludloff）手術(shù)[68]

該術(shù)式在跖骨干部截骨矯正IMA的能力強(qiáng)，適用于矯正中、重度IMA增大。該術(shù)式無矯正跖骨旋轉(zhuǎn)的能力，但通過截骨平面的改變，在一處截骨可同時矯正3個病理變化。原始的Ludloff術(shù)式已被Wilson等的改良術(shù)式所代替[69]。

5.12 Lapidus手術(shù)[70]

該術(shù)式在跖骨基底截骨，較以上術(shù)式矯正IMA增大的能力更強(qiáng)，適用于矯正重度IMA增大的外翻，也適用于內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)炎的外翻。該術(shù)式除可矯正IMA外，還可矯正跖骨旋轉(zhuǎn)畸形和糾正術(shù)前跖骨上抬、下沉的病理變化[71]，在一處截骨可同時矯正4個病理變化。

5.13 Juvara手術(shù)

該術(shù)式矯正IMA的能力與Lapidus相似[72]，但不能矯正跖骨的旋轉(zhuǎn)畸形，在一處截骨可同時糾正3個畸形。

5.14 Keller手術(shù)[73]

該術(shù)式的優(yōu)點是手術(shù)簡單、解除疼痛效果滿意，對不能承受更多手術(shù)的老年患者突顯其優(yōu)越性。該術(shù)式的并發(fā)癥較多，可發(fā)生術(shù)后行走時推進(jìn)無力、連枷趾、仰趾或錘狀趾畸形等。近年來施行該術(shù)式者越來越少。

5.15 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)[64]

該術(shù)式具有同時矯正IMA、PASA增大和趾旋轉(zhuǎn)畸形的能力。該術(shù)式的優(yōu)點是有效解除跖趾關(guān)節(jié)疼痛，使趾保持較好地負(fù)重功能，尤其適用于術(shù)后對負(fù)重行走功能有較多要求者；缺點是喪失了第1跖趾關(guān)節(jié)的活動度，患者可能受限于某種活動，術(shù)后需要較長時間的適應(yīng)期[74]。

5.16 人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)

該術(shù)式可矯正輕度增大的IMA與PASA，同時可有效解除跖趾關(guān)節(jié)的疼痛，對術(shù)后要求活動相對較少的患者尤為適用。硅膠假體在國外已使用50余年[75,76]，臨床發(fā)現(xiàn)有硅膠假體松動、假體柄的末端碎裂、關(guān)節(jié)滑膜炎等并發(fā)癥[77]。

5.17 部分常用術(shù)式矯正效果（表 1）

6 常見手術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防原則

6.1 跖趾關(guān)節(jié)活動受限

外翻術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)活動受限較常見，以跖屈受限為主。主要原因包括：①在跖趾關(guān)節(jié)和（或）其附近的手術(shù)操作本身可造成術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能減低。②術(shù)后造成跖骨背伸，出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)活動受限，重者可造成僵硬。③患者未進(jìn)行早期功能鍛煉。④術(shù)前關(guān)節(jié)有退變，合并全身疾病如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，其他如術(shù)后感染、瘢痕體質(zhì)和跖骨頭術(shù)后缺血壞死等。

表 1 部分常用術(shù)式矯正效果一覽表

預(yù)防原則包括：①術(shù)前應(yīng)告訴患者術(shù)后有發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)活動受限的風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作、施行堅強(qiáng)的固定，術(shù)后早期采取主動與被動相結(jié)合的方法進(jìn)行功能鍛煉。②術(shù)中若無指征不可抬高第1跖骨；不可過多的重疊緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，緊縮縫合后應(yīng)檢查關(guān)節(jié)活動是否達(dá)到正常范圍，否則應(yīng)重新緊縮縫合。③切口關(guān)閉前應(yīng)徹底止血，術(shù)后冰敷24 h可減少滲出與腫脹，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。④術(shù)后防止感染[78]。

6.2 畸形矯正不足與復(fù)發(fā)

畸形矯正不足和復(fù)發(fā)是外翻術(shù)后常見的早期并發(fā)癥。主要原因包括：①內(nèi)側(cè)序列極度不穩(wěn)的外翻患者由于結(jié)構(gòu)的缺陷，無論采用何種手術(shù)，術(shù)后均有復(fù)發(fā)的可能。②內(nèi)固定失效，如患者過早、過度下地活動；或因骨質(zhì)疏松，術(shù)后螺釘固定發(fā)生松動，造成矯形位置丟失。③術(shù)者對患者的病理改變了解的不完全或不準(zhǔn)確，手術(shù)方式選擇不當(dāng)。

預(yù)防原則包括：①術(shù)者應(yīng)掌握治療外翻的基本理論知識，術(shù)前充分了解患者的病理變化，制定出徹底糾正這些病理變化的手術(shù)方案，并根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整術(shù)式，以防術(shù)后復(fù)發(fā)[79]。②正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不選擇接骨板螺釘內(nèi)固定；對一般骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中應(yīng)檢查螺釘固定是否牢靠，否則應(yīng)及時增加克氏針固定，以防術(shù)后固定發(fā)生松動，導(dǎo)致矯形位置丟失、畸形復(fù)發(fā)。③術(shù)后使用繃帶將趾固定于正常的生理位置，對于手術(shù)結(jié)束時趾不能自行維持在矯正位置者可行矯枉過正固定2周。

6.3 內(nèi)翻

主要原因包括：①外翻矯形術(shù)后趾外展、內(nèi)收肌力失衡，造成外展力大于內(nèi)收力所致。②過多切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，造成趾向內(nèi)側(cè)脫位。③單純依靠緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊矯正外翻畸形時，過度緊縮重疊縫合第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；或為了達(dá)到畸形矯枉過正的目的，術(shù)后長期固定趾于過度內(nèi)翻位。④行跖骨截骨矯正外翻時，過度糾正IMA，使其變成0o甚至負(fù)數(shù)。⑤術(shù)中切除腓側(cè)籽骨并發(fā)脛側(cè)籽骨連同趾向內(nèi)側(cè)脫位。

預(yù)防原則包括[80]：①術(shù)中截骨矯正IMA時，應(yīng)保留正常生理性IMA，應(yīng)避免過度矯正。②切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突時要保留籽骨滑車的內(nèi)側(cè)壁，也應(yīng)盡量避免切除跖骨頭的腓側(cè)籽骨，以防趾向內(nèi)側(cè)脫位并發(fā)內(nèi)翻。③術(shù)中防止過度緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊而造成內(nèi)翻畸形。④術(shù)后防止長期固定趾于內(nèi)翻位，一般年輕患者固定4周以內(nèi)，老年患者固定2周左右。

6.4 第 1跖骨頭壞死

主要原因包括：①醫(yī)源性跖骨頭缺血性壞死最常見于外傷、局部應(yīng)力增加或跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后，因為截骨本身影響了跖骨頭的血運，繼而發(fā)生跖骨頭缺血壞死。②跖骨頭外側(cè)軟組織的過度松解，也會影響或破壞跖骨頭的血供而發(fā)生缺血性壞死。

預(yù)防原則包括[54,55,81-83]：①行跖骨遠(yuǎn)端截骨治療外翻時，截骨與軟組織松解的范圍應(yīng)局限在國外學(xué)者反復(fù)強(qiáng)調(diào)的截骨和外側(cè)軟組織松解的安全區(qū)域內(nèi)，以防破壞跖骨頭的血運。②使用微型擺鋸截骨在穿透外側(cè)骨皮質(zhì)后防止穿透過多傷及第1跖背動脈。

6.5 術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛

外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛是較為常見的并發(fā)癥，主要原因包括：①術(shù)前患足已有橫弓塌陷，導(dǎo)致第1跖骨的背伸和外側(cè)跖骨的轉(zhuǎn)移性負(fù)重，因而發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛的風(fēng)險極高。外翻術(shù)后，由于局部疼痛和截骨后負(fù)重功能的大部分喪失，患者使用足跟與外側(cè)跖骨負(fù)重與行走，加重了外側(cè)跖骨的負(fù)重，促使發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛。②跖骨的長度較術(shù)前顯著短縮或發(fā)生背伸，是造成轉(zhuǎn)移性跖骨痛的常見原因。術(shù)中截骨矯形后若造成跖骨顯著短縮，又未采取遠(yuǎn)端跖骨屈曲固定，可造成外側(cè)跖骨轉(zhuǎn)移性負(fù)重而發(fā)生跖痛癥。此外，當(dāng)跖骨發(fā)生背伸后，造成趾的負(fù)重能力減低，外側(cè)跖骨負(fù)重增加；也可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

預(yù)防原則包括：①術(shù)前評估有跖骨背伸者，術(shù)中應(yīng)同時增加跖屈遠(yuǎn)端的截骨操作，或跖屈遠(yuǎn)端后進(jìn)行固定。②進(jìn)行跖骨截骨尤其基底截骨矯形者，應(yīng)予以堅強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后避免過早完全負(fù)重。③術(shù)中應(yīng)避免造成跖骨過度短縮和（或）不同時適當(dāng)跖屈跖骨遠(yuǎn)端后進(jìn)行固定。

參加共識討論專家（按姓氏筆畫排序）

馬 昕 王 旭 王正義 王愛國 豐 波 朱 淵 張建中 張奉琪 宋衛(wèi)東 陳兆軍 李昕宇

苗旭東 楊茂偉 俞光榮 洪建軍 姜保國 胡 勇 胡躍林 郭 英 徐向陽 徐海林 高 鵬

唐康來 桂鑒超 梁曉軍 梁志軍 黃 雷 陶 旭 魯 英 謝 鳴 鮑同柱 溫建民

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