乳腺癌 外科治療魔幻史

Why君

從針戳、硬拽、火烤、胸肌全切，到保乳重建，千年間乳腺癌患者的經(jīng)歷超出你的想象。

有位作家這么說：“也許乳房是最為辛勤的人類器官了。男男女女因它而產(chǎn)生欲望，嬰兒也被它撫養(yǎng);藝術(shù)家妙筆的描繪，詩人絕妙的比喻;時尚和商業(yè)也對它趨之若鶩。有的時候甚至?xí)X得，乳房都已經(jīng)不再屬于女人了，而是濃縮的人類史?！?/p>

這么說可能夸張了點兒，但也算是實話實說，不過想在這曼妙器官上分一杯羹的，還有女性健康最大的威脅——乳腺癌。如果說象征抗擊乳腺癌的，是充滿活力的粉絲帶，那么人類與它漫長的斗爭史，顏色恐怕就要深個好幾度了。

“這病，不治更好？”

對古人來說，發(fā)現(xiàn)癌癥還真不是件容易的事，畢竟那會兒人均壽命短，而癌癥更多見于老年人，再說了，沒有穿越一族給他們造CT機X光機，內(nèi)臟器官的癌灶怎么看到，又沒有超能力。但乳腺癌是個例外，畢竟它長著長著就竄到體表了。所以早在考古人員出土的，約公元前3000年的古埃及紙莎草畫（papyrus）中就記載了幾例乳腺癌病例，這也是目前能找到最早的癌癥記載。

當(dāng)然，古埃及人可沒有手術(shù)刀和化療藥這些先進的玩意兒，他們也不相信這種疾病能被治愈，所以這些患者基本沒有接受什么治療。同一時期的希臘、亞述、印度這些古文明里，史學(xué)家們找到了類似的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有“乳癰”癥狀的描述。

而“癌癥”這個詞的誕生，就要說到西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底了。希波克拉底最早用希臘文中的“螃蟹”（karkinos/karkinoma/carcinoma）這個字眼，形容他所發(fā)現(xiàn)的，在人體表面橫行無忌的乳腺癌，后來古羅馬醫(yī)生蓋倫（Galen）把它翻譯成了拉丁文，我們熟悉的Cancer這個詞才真正出現(xiàn)。

但在治療乳腺癌患者上，希波克拉底的態(tài)度和古埃及人是一樣的，他認為手術(shù)切除腫瘤，只會讓患者死得更快，而不做治療患者反而能活得長一些，因此直到蓋倫的時代，醫(yī)生們才開始對乳腺癌患者進行手術(shù)。

不過那時候的手術(shù)方法，聽起來就有點兒殘暴，蓋倫建議直接拿火烤！而且蓋倫還認為，讓患者手術(shù)中多出點血是好事，這樣才能放凈導(dǎo)致癌癥的“黑膽質(zhì)”。

雖然在蓋倫之前，也有醫(yī)生描述了相對“溫和”的手術(shù)切除過程，但畢竟那會兒可沒有麻醉，所以很多史學(xué)家認為，羅馬醫(yī)生簡直就像禽獸一樣粗暴。

一千年以后

教會勢力在歐洲興起后，由于宗教力量相信祈禱可以治病，對人體和疾病治療的探索就此停滯，尤其是乳腺癌手術(shù)在1162年被明令禁止。不過筆者倒覺得，至少那些恐怖的手術(shù)方法還是先停了吧，不然疼都得疼死多少人。

直到羅馬帝國消失的近1000年后，文藝復(fù)興和維薩里的《人體解剖學(xué)》，才標(biāo)志著醫(yī)學(xué)再次走上歷史舞臺，不過那時對乳腺癌的認識仍然是千奇百怪，有人認為淋巴結(jié)致癌，有人歸結(jié)于乳房外傷，還有人認為乳汁才是致癌兇手。

思想不統(tǒng)一，治療方法自然也是五花八門。雖說正兒八經(jīng)接受過教育之后，外科醫(yī)生不怎么再用火烤患者了，但還是啥招都使，有用針戳的，有拿繩子捆住腫瘤往下硬拽的。

在David J. Winchester所著的《乳腺癌》一書中，乳腺癌手術(shù)的場景是被這么描繪的：“一般手術(shù)需要2～10分鐘，看醫(yī)生的技術(shù)如何。患者的手往往被綁在背后，或者被一名助手按住，還專門有醫(yī)生拿著盆子接血。用來止血的是燒紅的烙鐵。患者家屬站在一邊，無助地看著患者痛得死去活來?！?/p>

是不是聽著都嚇人？而且在極大的痛苦之外，手術(shù)療效也難以保證。有學(xué)者找出了19世紀(jì)早期英國作家Fanny Burney所寫的信，她說自己雖然在切除整個右乳的過程中哭個不停，但覺得值了，因為她手術(shù)后又活了29年，而同時代的許多患者，都因為傷口感染和早期復(fù)發(fā)喪命。

“各國變法均有流血”，乳腺癌手術(shù)的探索也必然伴隨著痛苦。從最早只切除腫瘤，到切除腫瘤周圍的部分正常組織，再到受侵犯的淋巴結(jié)、胸部筋膜、胸大肌甚至是肋骨，醫(yī)生們的“刀下鬼”越來越多。

1867年，英國醫(yī)生Charles Moore最早呼吁“徹底的癌癥手術(shù)”，認為此前外科醫(yī)生們的部分切除，是“在騙自己也是在騙患者”，做乳腺癌手術(shù)就要把整個乳房，連帶著腋窩淋巴結(jié)統(tǒng)統(tǒng)切個一干二凈，哪怕腫瘤還很小。

也就是麻醉和消毒這兩大外科手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)先后在19世紀(jì)誕生，不然這么激進的手術(shù)風(fēng)格，肯定又得多死不少人。這股“徹底切除”的風(fēng)潮很快吹到了德國，也影響了一位不世出的外科天才。

我來，我見，我切除

有時看到那一大堆以人名命名的手術(shù)，什么Whipple、Dixon、Miles之類的，就特別想知道這些人是不是都是傳說中的大拿，畢竟外科學(xué)教材沒工夫八卦這些。

你聽說過Halsted嗎？沒聽過？回去看疝修補術(shù)和外科縫合去！再說了，如果外科醫(yī)生連醫(yī)用手套的發(fā)明者都不知道，是不是該補課了？

William Stuart Halsted，謎一樣的人。本科讀了名校耶魯，卻創(chuàng)造了一本書都沒從圖書館借過的紀(jì)錄;后來又莫名其妙地喜歡上了解剖，從學(xué)渣翻身醫(yī)學(xué)學(xué)霸。為了進一步了解麻醉用藥，他竟然和一群同事互相注射可卡因，后來又吸食嗎啡，從而終身成癮。

當(dāng)乳腺癌根治術(shù)的雛形開始在歐洲浮現(xiàn)時，Halsted正好在德國留學(xué)，受到不少歐洲外科名醫(yī)的指點，在回到約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院后，他把這些知識融會貫通，提出了后來被命名為Halsted手術(shù)的乳腺癌經(jīng)典根治術(shù)。

Halsted提出的手術(shù)切除范圍，包括了腫瘤在內(nèi)的全部乳腺、附近皮膚和部分正常組織，以及區(qū)域淋巴結(jié)和胸肌，而這種擴大切除的效果立竿見影——1894年，Halsted報告了50例他主刀的患者資料，患者術(shù)后的原處癌癥復(fù)發(fā)率從同時代醫(yī)生的50～80%降到了6%！

后世的學(xué)者對Halsted報告的資料進行了分析，發(fā)現(xiàn)超過六成的患者在手術(shù)時就已經(jīng)出現(xiàn)了晚期乳腺癌的癥狀，所以Halsted手術(shù)后患者6%的復(fù)發(fā)率和40%左右的3年生存率，即使用現(xiàn)在的眼光看也已經(jīng)相當(dāng)不錯了。

可以說，Halsted手術(shù)提出的切除腫瘤、周圍組織和受侵犯淋巴結(jié)的思想，引領(lǐng)了整個20世紀(jì)上半葉的腫瘤外科治療，直到20世紀(jì)40年代，有醫(yī)生提出了在Halsted手術(shù)基礎(chǔ)上保留胸肌的改良根治術(shù)，才讓Halsted手術(shù)逐漸淡出一線。

不過，Halsted大神最后的命運說來也挺悲劇，1922年，已經(jīng)69歲的Halsted因為膽管結(jié)石手術(shù)后并發(fā)的肺炎去世，但這種手術(shù)，還正是他本人發(fā)明和推廣的。

少切為妙？

經(jīng)典往往意味著難以過時，但并不是永不過時。而挑戰(zhàn)無數(shù)醫(yī)生心中的經(jīng)典做法，需要的是敏銳的觀察、總結(jié)的智慧，還有以一敵百的勇氣。

雖說在乳腺癌治療上，經(jīng)典的Halsted手術(shù)效果毋庸置疑，但切除范圍大，也自然會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，而且進一步擴大切除也沒有帶來更好的效果。有醫(yī)生開始嘗試著反其道而行之——只切除腫瘤和周圍組織，會不會就足夠了呢？

引領(lǐng)又一次變革的，是二戰(zhàn)期間當(dāng)過海軍軍醫(yī)的George Crile Jr.醫(yī)生，1971年，他最早和同事報告了現(xiàn)在最為常見的保乳手術(shù)的效果：對于早期乳腺癌患者，不做完全切除乳房，只切除腫瘤和周圍的部分組織，就已經(jīng)足夠了！

從克利夫蘭診所退休后，George Crile Jr.醫(yī)生寫了好幾本書，批評醫(yī)生們對乳腺癌的過度手術(shù)，也呼吁女性更加重視自己的治療選擇，但已經(jīng)認可了Halsted經(jīng)典手術(shù)，不愿改變的同行們卻對他各種奚落和嘲弄。

想當(dāng)變革者也不比奠基者輕松多少，不過Crile醫(yī)生有一句名言：“被普遍認可的事情也不一定是正確的?！盋rile醫(yī)生確實說對了，不過進入20世紀(jì)后半段的醫(yī)學(xué)，已經(jīng)不再是靠一篇論文就能有定論的事情了。直到Crile醫(yī)生臨近去世時的1990年，幾項關(guān)鍵臨床試驗的10年生存率數(shù)據(jù)才終于讓美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）對保乳術(shù)點頭，而且各種各樣的乳房重建方法，也讓“殘缺美”漸漸少見了。

切除范圍的爭論消停了沒幾年，關(guān)于腋窩淋巴結(jié)該不該切、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)好不好用，又掀起了新一輪的大討論。

早在文藝復(fù)興時期就有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)的腫大在乳腺癌患者中相當(dāng)常見，而且和患者的預(yù)后關(guān)系密切，因此不少醫(yī)生抱著“寧可錯殺一千，不可放過一個”的心態(tài)，早就呼吁對腋窩進行“排雷”。

但是腋窩里不只有淋巴結(jié)和淋巴管網(wǎng)，還有著神經(jīng)和血管，醫(yī)生的手術(shù)再小心，也不能打100%避免損傷的包票。雖然NIH專家組在1990年推薦對早期乳腺癌進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但為了避免并發(fā)癥，有沒有更好的方法呢？

很快有醫(yī)生找出了一個已經(jīng)上了歲數(shù)的理論——早在1951年被提出的“前哨淋巴結(jié)”概念。前哨淋巴結(jié)，就是癌癥淋巴轉(zhuǎn)移所經(jīng)過的第一站淋巴結(jié)，對它進行切除并活檢，理論上能有效判斷是否存在區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床數(shù)據(jù)顯示，前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率，超過90%！不過想動搖醫(yī)生們腦海中多切更好的固執(zhí)觀念，還真不容易，直到去年，大型臨床試驗ACOSOGZ0011的10年生存率數(shù)據(jù)出爐，這場爭論才以前哨淋巴結(jié)活檢的勝利初步告終。

不管這場戲的下一幕是何種劇情，有一點應(yīng)該是毋庸置疑的：乳腺癌的手術(shù)故事，還將繼續(xù)在人類醫(yī)學(xué)史上留下濃墨重彩的一筆。