腹橫肌平面阻滯用于腹部腫瘤微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

目前加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到越來越多關(guān)注并在臨床中實(shí)踐。其中圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理是ERAS的重要內(nèi)容之一。良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。本研究主要觀察了超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于微創(chuàng)腹部腫瘤手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院2016年2月至2016年8月?lián)衿谛形?chuàng)腹部腫瘤手術(shù)患者60例，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，男性41例，女性19例，年齡37～71歲，體重56～82 kg。所有患者均無嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官合并癥，無嚴(yán)重高血壓，無凝血功能障礙，術(shù)前各項(xiàng)檢查未見明顯異常。

采用隨機(jī)數(shù)值表法，將60例患者分成全麻組（G組）和全麻聯(lián)合TAP阻滯組（G+T組），每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均未用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)，并建立外周靜脈輸液通路。

麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2.0～3.0μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。待患者血壓、心率穩(wěn)定后，經(jīng)口氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣。設(shè)置潮氣量為8～10 mL/kg，調(diào)節(jié)通氣頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～10 mg/kg/h，芬太尼0.1～1.0 μg/kg/min，間斷靜脈注射羅庫溴銨（0.3 mg/kg）。術(shù)畢停止麻醉，待患者意識恢復(fù)，自主呼吸滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

G組為上述常規(guī)全麻。G+T組在麻醉誘導(dǎo)后行雙側(cè)TAP阻滯?；颊呷⊙雠P位，選擇髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角形區(qū)域（Petit三角）為進(jìn)針部位，局部消毒。采用Terason2000+超聲儀（美國泰圣公司），消毒薄膜包裹探頭，掃描患者腹壁髂嵴與第12肋之間腋前線水平，獲得TAP圖像。使用22 G神經(jīng)刺激阻滯針（德國Braun公司），于超聲探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達(dá)TAP，回抽無回血，注射0.25%羅哌卡因（阿斯利康）15 mL。對側(cè)同樣方法行TAP阻滯。

1.2.2 麻醉管理 如術(shù)中因出血等原因終止微創(chuàng)，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)時(shí)，將該例患者從本研究中排除。

術(shù)中當(dāng)患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于60mmHg時(shí)，給予去甲腎上腺素10～30μg/次，維持MAP≥60 mmHg；當(dāng)心率（heart rate，HR）高于120次/min時(shí)，給予艾司洛爾10～30 mg/次。所有患者術(shù)中均采用加溫毯保護(hù)體溫。術(shù)中留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時(shí)尿量，維持患者術(shù)中尿量≥1 mL/kg·h，必要時(shí)給予速尿10～20 mg。

所有患者配置術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵（WZ-6523C-5，珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司），配方為：芬太尼0.02mg/kg+地佐辛0.3mg/kg，100mL，背景劑量1mL/h，自控給藥1mL/次，鎖定時(shí)間15min。PCIA按需使用，即當(dāng)術(shù)后VAS評分＞4時(shí)，給予自控給藥，間隔15 min。

1.2.3 記錄數(shù)據(jù) 記錄兩組患者的基本信息（年齡、體重、性別等）。記錄手術(shù)的基本信息，包括手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停止麻醉到患者神志清醒）、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中芬太尼用量。

首先對社會隔離、生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行描述性分析和Pearson相關(guān)分析。如表1所示。社會隔離均值為(1.578±0.598)分，生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)狀況均值分別為(3.894±0.514)分和(2.270±0.599)分。社會隔離與生存質(zhì)量(r=-0.222，P<0.01)呈顯著負(fù)向相關(guān)性，與經(jīng)濟(jì)狀況(r=-0.090，P<0.05)呈顯著負(fù)向相關(guān)性。生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)狀況呈顯著正向相關(guān)性(r=0.183，P<0.01)。

記錄術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR，包括切皮前基礎(chǔ)值、切皮后5 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患者的疼痛程度，包括定向力恢復(fù)即刻、術(shù)后2、6、12、24 h。當(dāng)VAS評分＞4時(shí)，PCIA自控給藥，間隔15min，并記錄使用次數(shù)。

記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

G組中有1例患者因?yàn)樾g(shù)中出血，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，排除本研究；其他所有患者均在腹腔鏡/機(jī)器人輔助下完成手術(shù)。兩組患者基本情況比較無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 G組和G+T組患者基本情況比較

兩組患者手術(shù)基本情況的比較見表2。與G組相比，G+T組的術(shù)中芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯降低（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR變化的比較見表3。兩組患者切皮前MAP和HR的基礎(chǔ)值無顯著性差異（P＞0.05）。G組中，和切皮前基礎(chǔ)值相比，切皮后5 min及手術(shù)開始后30 min的MAP和HR均明顯增高（P＜0.05）；而G+T組，和切皮前基礎(chǔ)值相比，MAP和HR均未見明顯改變（P＞0.05）。同時(shí)，G+T組在切皮后5 min和手術(shù)開始后30 min的MAP和HR均低于G組（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分見表4。定向力恢復(fù)即刻和術(shù)后24 h，兩組患者VAS評分無顯著性差異；而術(shù)后2、6、12 h，與G組相比，G+T組VAS評分明顯降低（P＜0.05）。同時(shí)，G組PCIA自控給藥患者17例，共25次，G+T組PCIA自控給藥5例，共7次。G組有2例惡心嘔吐反應(yīng)，G+T組無不良反應(yīng)。

表2 G組和G+T組患者手術(shù)基本情況比較

表3 G組和G+T組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR的比較

表4 G組和G+T組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分

3 討論

腹前外側(cè)壁肌肉由淺到深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。腹內(nèi)斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間，是一個(gè)連續(xù)的平面，稱為TAP。支配前腹壁感覺的胸7～腰1脊神經(jīng)分支即走行在這個(gè)平面內(nèi)。將局麻藥注入腹橫肌平面，可以阻滯前腹壁感覺神經(jīng)，從而產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛，這一神經(jīng)阻滯技術(shù)稱為TAP阻滯。

TAP 阻滯在 2001 年由Rafi［1］首次提出。經(jīng)過多年臨床的發(fā)展與完善，特別是超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域的應(yīng)用極大地提高了TAP阻滯的準(zhǔn)確性和有效性［2］。作為一種新的前腹壁外周神經(jīng)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，TAP阻滯阻斷了手術(shù)時(shí)傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免了中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化的形成，有助于預(yù)防痛覺過敏及感覺異常的發(fā)生；而且，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，TAP阻滯安全性高，并發(fā)癥少，更易于操作和掌握。目前，TAP阻滯越來越多地用于腹部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛［3-4］。

有研究發(fā)現(xiàn)［5-6］，TAP阻滯聯(lián)合全身麻醉用于腹部手術(shù)，可減少阿片類藥物的用量。阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中的基礎(chǔ)藥物之一，但其不良反應(yīng)多，如蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、腸蠕動減慢等，影響了患者術(shù)后的恢復(fù)。因此，ERAS管理理念提出，應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛方式，減少阿片類藥物的用量［7-8］。其中，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)是推薦和常用的多模式鎮(zhèn)痛方式之一。本研究中，與G組相比，G+T組術(shù)中芬太尼用量顯著減少（P＜0.05），而且蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間也顯著縮短（P＜0.05）。該結(jié)果表明TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，可以降低阿片類藥物劑量，從而加快了手術(shù)患者全麻后蘇醒過程，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥，其藥理特點(diǎn)是作用時(shí)間長、低濃度時(shí)可產(chǎn)生感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離、同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性低，是當(dāng)前麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的局麻藥之一［9］。本研究中TAP阻滯應(yīng)用0.25%羅哌卡因，與G組相比，G+T組中，因羅哌卡因作用時(shí)間長，鎮(zhèn)痛作用可延續(xù)至術(shù)后一定時(shí)間，因此該組患者術(shù)后疼痛程度輕，使用PCIA的次數(shù)明顯減少，阿片類藥物用量少，相應(yīng)的術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低［10］。

消化道惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人）是當(dāng)前外科治療的發(fā)展趨勢。與開腹手術(shù)相比，在獲取相同手術(shù)效果的同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)最大的優(yōu)勢是實(shí)現(xiàn)操作的精細(xì)化，對組織的創(chuàng)傷降到最低［11］。然而，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，但因?yàn)闅飧沟炔僮?，對術(shù)中患者循環(huán)狀態(tài)有顯著影響［12］。本研究中，與基礎(chǔ)狀態(tài)相比，G+T組中患者的MAP及HR在術(shù)中波動?。≒＜0.05）；而且與G組相比，術(shù)中MAP及HR顯著降低（P＜0.05），表明TAP阻滯因阻斷了手術(shù)創(chuàng)傷引起的傷害性刺激傳入，從而降低了應(yīng)激反應(yīng)，能夠維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)［13］。

綜上所述，對于微創(chuàng)腹部腫瘤手術(shù)，采用全麻聯(lián)合TAP阻滯能減少術(shù)中及術(shù)后患者阿片類藥物用量，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果和血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

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