術(shù)前血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平與結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)系

蘆婷婷，王治博

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科，沈陽(yáng) 110001）

結(jié)直腸癌 （colorectal cancer，CRC） 是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均排在惡性腫瘤的前幾位［1］，若能對(duì)CRC患者的預(yù)后進(jìn)行良好的預(yù)測(cè)，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行預(yù)判，從而指導(dǎo)臨床精確治療，延長(zhǎng)患者生存期。1865年，TROUSSEAU［2］發(fā)現(xiàn)了惡性腫瘤患者存在凝血功能異常，此后研究［3-4］發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血液的高凝狀態(tài)在腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程中可能起重要作用，并可導(dǎo)致靜脈血栓形成，而血栓形成又是惡性腫瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥和第二大死亡原因［5］。血液高凝狀態(tài)主要體現(xiàn)在凝血系統(tǒng)的激活和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，而在凝血系統(tǒng)激活和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)這兩個(gè)過(guò)程中起重要作用的兩個(gè)因子分別是血漿纖維蛋白原 （fibrinogen，F(xiàn)g） 和D-二聚體 （D-dimer，D-D） 。

Fg作為凝血因子直接參與凝血過(guò)程［6］，而D-D在正常人血漿中含量甚微，其升高提示繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活［7］。有研究［8］通過(guò)將9種 （肝臟、胰腺、乳房、胃、結(jié)腸、直腸、肺、婦科、食管、頭部和頸部） 惡性腫瘤與健康對(duì)照組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)D-D水平均明顯升高。有研究［9-15］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清Fg和D-D水平與多種惡性腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)。目前Fg和D-D與CRC的相關(guān)研究還較少，其對(duì)CRC預(yù)后的臨床意義目前并未明確。因此，本研究對(duì)術(shù)前血漿Fg和D-D水平與CRC生物學(xué)行為及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，探討術(shù)前血漿Fg和D-D在CRC進(jìn)展及預(yù)后中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

共納入330例行根治性手術(shù)治療的CRC患者，成功隨訪308例。所有患者均來(lái)自于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 結(jié)腸鏡或經(jīng)肛取病理明確確診為CRC；（2） 采取根治性手術(shù)的患者；（3） 有完整的臨床病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 既往重要器官功能不全患者；（2） 患有血液系統(tǒng)疾病或傳染病等；（3） 術(shù)前或者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓，長(zhǎng)期服用抗凝藥或預(yù)防性使用肝素等抗凝劑的患者；（4） 術(shù)前接受新輔助放化療的患者；（5） 術(shù)前伴有其他器官原發(fā)腫瘤患者；（6） 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 （嚴(yán)重出血、感染、吻合口瘺等） 。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：所有患者均簽署知情同意書，收集符合標(biāo)準(zhǔn)的CRC患者信息。 （1） 基本信息，包括年齡、性別、個(gè)人病史等。 （2） 血液檢測(cè)指標(biāo)，包括術(shù)前血清Fg、D-D和相關(guān)腫瘤標(biāo)志物等。 （3） 腫瘤病理特征，包括腫瘤位置、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類型、TNM分期等。 （4） 總生存時(shí)間，從手術(shù)之日到因任何原因死亡的時(shí)間。

1.2.2 隨訪：隨訪時(shí)間為研究起點(diǎn) （手術(shù)之日） 到2017年10月。隨訪方式以電話隨訪和到我院復(fù)查為主。上述方式無(wú)法獲得患者術(shù)后資料的為失訪。

1.2.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：CRC的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照WHO制定的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)盟委員會(huì) （2010，第7版） CRC的病理TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后是否化療參照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南。本研究經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：收集患者空腹靜脈血。Fg正常參考值為2～4 g/L，D-D參考值范圍為0～0.5 μ g/mL，癌胚抗原 （carcinoembryonic antigen，CEA） 參考值范圍為0～4.3 ng/mL，CA199參考值范圍為0～27 U/mL， CA125參考值范圍為0～35 U/mL， CA724參考值范圍為0～6.9 U/mL，CA153參考值范圍為0～25 U/mL，甲胎蛋白 （alpha fetoprotein，AFP） 參考值范圍為0～7 ng/mL。結(jié)果超過(guò)參考值上限時(shí)為指標(biāo)升高，以（+） 表示，反之以 （-） 表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 23.0軟件。Fg和D-D與腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)；Fg、D-D與CRC病理生物學(xué)行為之間的關(guān)系采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存時(shí)間的比較采用log-rank檢驗(yàn)；采用COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)預(yù)后進(jìn)行單因素和多因素分析，評(píng)價(jià)Fg和D-D是否為CRC的獨(dú)立預(yù)后因素。雙側(cè)P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的CRC患者330例。330例患者中男性192例 （58.2%） ，女性138例 （41.8%）；年齡范圍為24～91歲，中位年齡為62歲。根據(jù)WHO提出的年齡分段，將≥60歲的患者定義為老年人。本組患者中老年人197例 （59.7%） 。腫瘤發(fā)生部位直腸225例 （68.2%） ，結(jié)腸105例 （31.8%） 。發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的153例 （46.4%） ，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的177例 （53.6%） 。TNM分期Ⅰ+Ⅱ期174例 （53.7%） 、Ⅲ+Ⅳ期156例 （47.3%） 。有癌家族史的72 例 （21.9%） 。

2.2 Fg、D-D與腫瘤標(biāo)志物的陽(yáng)性率的比較

將Fg和D-D陽(yáng)性率與腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率相比較，F(xiàn)g、D-D、CEA、CA199、CA125、CA724、CA153、AFP的陽(yáng)性率分別為34.0%、33.2%、47.5%、25.4%、4.7%、24.2%、1.7%、5.7%。Fg和D-D的陽(yáng)性率低于CEA的陽(yáng)性率，但是高于其他相關(guān)腫瘤標(biāo)志物。χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)g和D-D陽(yáng)性率與CA125、CA153及AFP陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05） ，F(xiàn)g和D-D陽(yáng)性率雖然高于CA199和CA724的陽(yáng)性率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） 。

2.3 術(shù)前血漿Fg、D-D與CRC病理生物學(xué)行為的關(guān)系

將330例CRC患者按年齡、性別、吸煙、飲酒、TNM 分期、腫瘤浸潤(rùn)深度等變量進(jìn)行分組，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較各組間術(shù)前Fg和D-D水平的差異。結(jié)果表明，F(xiàn)g和D-D水平均與患者的年齡、腫瘤的部位、分化程度和腫瘤的大小相關(guān)。年齡越大、腫瘤分化程度越差、腫瘤越大，術(shù)前Fg和D-D水平越高 （均P ＜ 0.05） 。而術(shù)前Fg水平還與腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CRC 患者術(shù)前Fg水平顯著高于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CRC患者 （P ＜ 0.01） 。術(shù)前D-D水平與患者的性別 （P = 0.017） 及飲酒史 （P = 0.036） 相關(guān)。兩者與其他病理參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。見(jiàn)表1。

2.4 影響CRC的預(yù)后因素

表1 Fg和D-D與CRC臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系Tab.1 Association between Fg and D-D levels and clinicopathological parameters in CRC

運(yùn)用log-rank檢驗(yàn)描述不同組間CRC患者的生存情況，發(fā)現(xiàn)年齡越大、腫瘤直徑越大的CRC患者術(shù)后生存時(shí)間越短，TNM分期越差、分化程度越低、有結(jié)外腫瘤種植和周圍神經(jīng)侵犯的患者生存時(shí)間更短 （P ＜ 0.01） 。其他如性別、吸煙、飲酒史、腫瘤部位等對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。見(jiàn)表2。

2.5 術(shù)前Fg和D-D與CRC預(yù)后之間的關(guān)系

為了確定術(shù)前Fg和D-D水平是否為CRC患者的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，進(jìn)行單因素和多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。單因素生存分析結(jié)果表明，術(shù)前Fg和D-D水平均與CRC的總生存期有顯著相關(guān)性 （Fg，HR=1.56，95% CI：1.05～2.32，P ＜ 0.01；D-D，HR=2.27，95% CI：1.50～3.42，P ＜ 0.01） 。 根 據(jù) 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南和表2結(jié)果，校正年齡、TNM 分期、分化程度、生長(zhǎng)方式和腫瘤大小后的多因素生存分析結(jié)果表明，術(shù)前D-D水平高低是影響CRC總生存期的獨(dú)立因素 （校正后HR=1.87，95% CI：1.20～2.92，P ＜ 0.01） 。而術(shù)前Fg水平高低與CRC的總生存期無(wú)明顯相關(guān)性 （P = 0.666） 。見(jiàn)表3。

表2 臨床病理參數(shù)和CRC生存期的關(guān)系Tab.2 Clinicopathological parameters and survival in CRC

表3 Fg和D-D水平與CRC預(yù)后的關(guān)系Fig.3 Correlation between Fg and D-D levels and survival in CRC

3 討論

CRC每年的發(fā)病率不斷上升，根治性手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療是目前治療CRC最有效的手段。然而，CRC因部位特殊性、腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度、分化程度等指標(biāo)會(huì)影響根治性手術(shù)切除的難度和低位直腸癌是否可以保肛治療。并且對(duì)于Ⅱ期CRC，雖然已經(jīng)根據(jù)腫瘤是否存在高危因素 （梗阻、穿孔、急診入院、T4期、少于12個(gè)淋巴結(jié)收集、組織學(xué)較差） 決定是否輔助化療。但仍然有20%～25%的Ⅱ期結(jié)腸癌患者會(huì)死于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此需要較好的預(yù)測(cè)CRC的因子，從而可以指導(dǎo)患者個(gè)體化治療，延長(zhǎng)患者生存期。目前對(duì)CRC預(yù)后的預(yù)測(cè)主要通過(guò)檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物水平和明確TNM分期。但二者均存在一定的局限性，如腫瘤標(biāo)志物在外周血中受到多種因素影響而濃度較低［16］導(dǎo)致其特異性和敏感性較低，而TNM分期系統(tǒng)受淋巴結(jié)清掃等因素影響［17］。

3.1 CRC中Fg和D-D與腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率的比較

NAGY等［18］研究多種惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)常用的腫瘤標(biāo)志物敏感性和特異性都不太理想，但術(shù)前血漿D-D水平升高，進(jìn)而大膽提出D-D可以作為潛在判斷預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物。本研究將CRC中Fg和D-D的陽(yáng)性率與腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率相比較，發(fā)現(xiàn)Fg和D-D的陽(yáng)性率低于CEA的陽(yáng)性率，高于CA125、CA153及AFP的陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血清腫瘤標(biāo)志物的特異性和敏感性較低，可能因?yàn)槟[瘤標(biāo)志物在外周靜脈血中受到腫瘤細(xì)胞類型、淋巴系統(tǒng)吸收、肝臟代謝、外周靜脈血稀釋等多種因素的影響［2］。因此可聯(lián)合檢驗(yàn)Fg和D-D水平，能夠提高檢驗(yàn)的敏感性。

3.2 Fg和D-D與CRC病理生物學(xué)行為之間的關(guān)系

一些學(xué)者進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，TANG等［19］研究341例CRC發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血漿Fg水平與腫瘤分期、脈管癌栓及術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，但與組織學(xué)分級(jí)、浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)。LEE等［20］分析170例CRC，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血漿Fg水平與腫瘤大小和腫瘤浸潤(rùn)深度顯著相關(guān)。本研究共隨訪了309例CRC患者的臨床病理特征，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Fg和D-D水平均與CRC患者的年齡、腫瘤部位、分化程度和最大直徑相關(guān) （P ＜0.05） 。此外，F(xiàn)g還與腫瘤浸潤(rùn)深度和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)（P ＜ 0.05） 。而這兩個(gè)指標(biāo)均與性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍神經(jīng)侵犯、結(jié)外腫瘤種植、脈管癌栓和生長(zhǎng)方式無(wú)關(guān)，并且與腫瘤相關(guān)家族史、抽煙、飲酒等病史無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果與之前研究大致相同，存在個(gè)別差異。但本研究收集的病例數(shù)更多，收集的臨床病理參數(shù)更全面。

CRC術(shù)前Fg和D-D升高可以預(yù)測(cè)腫瘤的分化程度較差、浸潤(rùn)更深和腫瘤更大，并且術(shù)前Fg升高可能提示腫瘤的分期可能會(huì)更差，這樣CRC根治性切除的難度更大，可以對(duì)CRC患者術(shù)前手術(shù)方式的選擇及術(shù)后輔助治療起到一定的指導(dǎo)作用。

3.3 Fg和D-D與CRC預(yù)后之間的關(guān)系

目前一些研究關(guān)于CRC術(shù)前Fg和D-D水平對(duì)于預(yù)后的結(jié)果并不一致。HONG等［21］發(fā)現(xiàn)術(shù)前血漿Fg是預(yù)測(cè)腸癌患者生存率的獨(dú)立因素，而D-D不是。而PEDRAZZANI等［22］發(fā)現(xiàn)術(shù)前Fg水平與CRC一些病理參數(shù)及血清CEA水平有關(guān)，但并不與生存期相關(guān)。MOTAVAF 等［23］研究166例CRC，發(fā)現(xiàn)術(shù)前D-D水平是良好的預(yù)后標(biāo)志物。這些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRC術(shù)前Fg和D-D水平與預(yù)后存在一定相性，但并未完全明確，分析其原因可能是由于病例數(shù)較少并且隨訪時(shí)間較短導(dǎo)致的。本研究在多因素分析中，校正了年齡、TNM分期、分化程度、生長(zhǎng)方式和腫瘤大小因素的影響，發(fā)現(xiàn)D-D水平與CRC預(yù)后相關(guān)，是CRC的獨(dú)立預(yù)后因素，而Fg不是。CRC術(shù)前Fg和D-D水平對(duì)預(yù)后有一定預(yù)測(cè)能力，有望在臨床上作為評(píng)估CRC根治術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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