肝動脈化療栓塞術(shù)后患者使用壓迫器止血致皮膚壓力性損傷的影響因素

凌芝，曾春梅，趙漢美，成偉靜，謝明暉

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬長海醫(yī)院 介入科，上海 200433)

肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是治療肝癌的首選介入治療方法，其核心是將化療藥及栓塞物注入腫瘤的供血動脈內(nèi)，起到抑制腫瘤生長或殺滅腫瘤細胞的目的。壓迫器是介入術(shù)后的一種止血裝置。它通過機械壓迫力從體外對穿刺部位進行壓迫，促進股動脈穿刺口止血愈合。研究[1]表明，由于壓迫器壓迫和止血效果好,操作方便，能明顯縮短人工壓迫所需要的時間；其臨床優(yōu)勢十分明顯，在臨床使用日益普遍[2]。然而，隨著壓迫器的廣泛使用，在出血情況明顯減少的同時，有30.7%的患者發(fā)生穿刺處周圍皮膚損傷和水泡[3]。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用診斷或治療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷[4-6]，臨床表現(xiàn)為發(fā)紅、腫脹、淤青、破損等。本研究旨在了解使用壓迫器導(dǎo)致患者皮膚壓力性損傷的影響因素，以期為臨床護理人員制定針對性措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1-12月，便利抽樣法選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院介入病房施行TACE術(shù)的331例患者為研究對象。納入標準：(1)TACE術(shù)后正常使用壓迫器的患者；(2)住院時間為5～7 d；(3)無肝硬化及腹腔積液。排除標準：(1)總膽紅素>18 μmol/L；(2)術(shù)后壓迫器移位，改用沙袋壓迫止血者；(3)語言溝通障礙者。本研究共納入331例患者，其中男277例(83.7%)、女54例(16.3%)；年齡18～86歲，平均(55.05±9.97)歲；疾病類型：肝癌288例(87.0%)、子宮肌瘤2例(0.1%)、肝血管瘤5例(0.2%)、其他疾病36例(10.9%)；合并癥：高血壓者64例(19.3%)、糖尿病54例(16.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自行設(shè)計問卷，該問卷包含兩部分內(nèi)容。(1)一般資料問卷：內(nèi)容包括年齡、性別、診斷、既往史、營養(yǎng)狀況。其中營養(yǎng)狀況采用體質(zhì)量指數(shù)[7](body mass index，BMI)，正常范圍為18.5～23.9 kg/m2，<18.5 kg/m2為偏瘦，24～28 kg/m2為超重，>28 kg/m2為肥胖進行評估；(2)壓力性損傷發(fā)生相關(guān)的因素：包括TACE術(shù)中制動情況、壓迫器綁帶松緊程度、松解結(jié)束時間及凝血功能等。其中凝血功能包括術(shù)前凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和血小板計數(shù)(blood platelet，PLT) 。PT的正常范圍為11～14.3 s，APTT的正常范圍為31.5～43.5 s，PLT的正常范圍為100～300×109/L[8-10]。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究人員向研究對象詳細說明研究目的和意義，并統(tǒng)一指導(dǎo)語。對介入科護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，介紹壓迫器的使用方法(安裝時將壓迫頭對準股動脈穿刺點，用棉質(zhì)綁帶將壓迫器固定在術(shù)側(cè)大腿上，順時針旋轉(zhuǎn)螺旋鈕4～12圈，以能摸到足背動脈搏動而穿刺點不出血為度)、制動時間[3]、松解結(jié)束時間[3]以介入手術(shù)1 h后需進行第一次松解，每小時逆時針方向旋轉(zhuǎn)手柄2圈，直至壓迫器完全松解時間為準。

1.2.3 評價指標 采用美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP)制定的壓力性損傷分期標準[11-12]。1期指壓時紅斑不會消失,局部組織表皮完整；2期指部分真皮層缺損，基底面呈粉色或紅色，呈完整或破裂的水皰；3期指皮膚全層缺損，潰瘍面可見皮下脂肪和肉芽組織等；4期指全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉或骨潰瘍。

2 結(jié)果

2.1 TACE術(shù)后使用壓迫器止血致皮膚壓力性損傷情況 本研究共納入331例患者，皮膚完整301例(90.9%)，發(fā)生壓力性損傷30例(9.1%)。其中1期壓力性損傷有4例(1.2%)，2期壓力損傷有26例(7.9%)。

2.2 TACE術(shù)后使用壓迫器止血致皮膚壓力性損傷單因素分析 將性別、年齡、診斷、有無高血壓或糖尿病病史、BMI指數(shù)等12個因素進行單因素分析，不同性別、 BMI指數(shù)、松解結(jié)束時間的患者,其壓力性損傷的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；是否有糖尿病病史、PT延長及PLT異常的患者，其壓力性損傷的差異亦有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 經(jīng)股動脈TACE術(shù)后使用壓迫器止血致皮膚壓力性損傷的單因素分析

續(xù)表1

項 目有損害無損害t或χ2或ZPBMI(kg/m2) <18.580-3.599<0.001 18.5～23.935230 24.0～27.01329 >28.0214制動時間(t/h) 68112.6930.101 <678234松解結(jié)束時間(t/h) 43518936.755<0.001 54653 644PT(t/s) 11～14.31016535.825<0.001 >14.348108APTT(t/s) <31.5124-0.4380.662 31.5～43.547223 >43.5927PLT(×109/L) 100～30011201-7.509<0.001 <1004157 <50615

2.3 影響TACE術(shù)后使用壓迫器止血致皮膚壓力性損傷的多因素分析 以是否有壓力性損傷為因變量,以性別、年齡、診斷、有無高血壓、有無糖尿病、有無肝炎、BMI指數(shù)、制動情況、松解結(jié)束時間、PT、APTT、PLT等12個變量為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，其納入標準為0.05，剔除標準為0.10。最終有3個變量進入回歸方程，共解釋50.3%(R2=0.503)的變異量，見表2。

3 討論

3.1 TACE術(shù)后壓迫器止血致皮膚壓力性損傷的現(xiàn)狀 傳統(tǒng)的介入手術(shù)后股動脈止血的方式包括人工壓迫、自粘型彈力繃帶等，但目前壓迫器已成為股動脈止血的主要方式，具有易操作、省時、安全、止血效果好等優(yōu)點[13]。但壓迫器的護理沒有統(tǒng)一的規(guī)范可循，使用壓迫器的患者容易發(fā)生不同程度皮膚損害[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)皮膚壓力性損傷與既往有糖尿病病史、BMI指數(shù)、凝血狀態(tài)、血小板功能及術(shù)后松解結(jié)束時間等因素相關(guān)。

表2 影響TACE術(shù)后使用壓迫器止血致皮膚壓力性損傷相關(guān)因素logistics分析

3.2 影響TACE術(shù)后壓迫器止血致皮膚壓力性損傷的主要因素

3.2.1 糖尿病或肥胖 本研究調(diào)查顯示，壓迫器止血致局部皮膚損傷率為9.1%，雖然低于瞿廣蘇等[16]研究報道的 30.7 %,但因為皮膚壓力性損傷、出血、紅腫會導(dǎo)致患者疼痛等不適，延長患者的住院時間并增加住院費用，護理人員應(yīng)當引起關(guān)注。提高護理人員重視和預(yù)防意識是防止壓力性損傷的前提，給予針對性護理干預(yù)能有效降低患者皮膚損害，尤其是肥胖患者，建議醫(yī)生使用其他方式止血。一方面能減少壓迫器因患者肥胖而導(dǎo)致移位出血，另一方面可減少延長壓迫時間的情況[17]。針對糖尿病患者，應(yīng)密切關(guān)注術(shù)前患者的血糖控制，遵醫(yī)囑注射胰島素，還需要配合飲食和運動，術(shù)后傾聽患者的主訴并分析原因，查看周圍的皮膚有無發(fā)白、麻木等癥狀，必要時術(shù)前采用美皮康覆蓋皮膚，起到預(yù)防減壓作用[18]。

3.2.2 患者凝血狀態(tài)及血小板功能 TACE做為肝癌治療的方法之一，大多患者都有不同程度PT、PLT的異常，這兩項數(shù)值是反映患者凝血功能重要指標。本研究對于PT>14.3 s、PLT<100×109/L的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，皮膚損害均受到如性別、年齡、體重等因素的影響，而止血效果又與血管壁受損程度、血小板功能、凝血因子、血液流動速度、血壓、肢體活動有關(guān)。這與鄒春莉[19]研究結(jié)果一致。護理人員應(yīng)根據(jù)凝血功能的情況，選擇合適的松解時間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有皮膚損害風險的患者：PT異常48例(14.5%)、PLT異常 47例(14.1%)，均顯示是獨立的危險因素。術(shù)后由于延長壓迫器使用的時間，致患者發(fā)生皮膚壓力性損傷的風險增加，與其他研究[14-15]結(jié)果一致。配合止血貼片能有效止血并能減少皮膚壓力性損傷的發(fā)生率，因止血貼片中有海藻的藻酸鈣離子在與傷口接觸后，能快速使血液凝集促進傷口的愈合，還可以在貼片上加入幾滴奴夫卡因能局部止痛[20]，使用自帶止血敷料底座的壓迫器，能有效止血。

3.2.3 松解結(jié)束時間 現(xiàn)代護理學認為，在病情允許的情況下，采取行之有效的措施，減輕患者不適，是護理工作的重點。本研究發(fā)現(xiàn)4 h解除局部皮膚壓迫，皮膚損傷的發(fā)生率低，僅為9.1%，優(yōu)于壓迫時間5 h和6 h組，明顯縮短動脈壓迫止血時間，減少患者的不適，與彭俠等[21]、張偉等[22]調(diào)查研究一致。關(guān)于壓迫器最早的松解時間在文獻調(diào)查中，至今尚無統(tǒng)一說法[23]，但多項研究[2-3，6，24]顯示為術(shù)后的1～2 h。從凝血機制來看，外源性凝血過程僅需要10～12 s，內(nèi)源性凝血時間為5～10 min[15],穿刺點一般在術(shù)后20 min內(nèi)可凝血，針對凝血功能異常的患者最早松解時間有待研究。本研究顯示第一次松解在術(shù)后1 h，與許蓮琴等[3]不同減壓方法在肝動脈介入術(shù)后使用動脈壓迫止血器的原發(fā)性肝癌患者調(diào)查結(jié)果一致。股動脈傷口破口處的生理性凝血機制已啟動，不易發(fā)生出血，可術(shù)后每小時松解2圈， 在松解4次后，患者已處于舒適狀態(tài)，直至解除壓迫器[3]。

【 】

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