催乳素瘤溴隱亭治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏和癲癇1例

黎連杰 程蘭 顧建軍 梅珍 王守森*

(1福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025; 2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 汕頭 515041)

催乳素瘤是起源于腺垂體的良性腫瘤，首選多巴胺受體激動(dòng)劑治療[1]。有報(bào)道，有的催乳素瘤服用溴隱亭后可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，有的催乳素瘤患者可以合并癲癇，但服用溴隱亭后出現(xiàn)腦脊液鼻漏和癲癇者報(bào)道甚少。本文報(bào)道1例巨大型催乳素瘤患者服用溴隱亭后出現(xiàn)腦脊液鼻漏并癲癇。

患者男，40歲，因“左側(cè)頭痛半年余，加重1 w”于2011年5月31日入院。查體：雙眼視力下降、顳側(cè)視野缺損，體毛少，

無泌乳。已育。無癲癇家族史。既往無難產(chǎn)、腦炎、熱性驚厥、腦部外傷等病史。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示：鞍上偏左側(cè)可見占位性病變(圖1A、B、C)。血清催乳素(prolactin, PRL)7 890 ng/mL(正常值：2.1～17.7 ng/mL)。診斷：巨大型催乳素瘤伴卒中。予口服溴隱亭治療，2.5 mg、2/d，1個(gè)月后增加至3.75 mg、2/d。

圖1 溴隱亭治療前顱腦磁共振

A：增強(qiáng)冠狀位示鞍上偏左側(cè)占位侵襲左側(cè)顳葉，病灶下方壓迫鞍底骨質(zhì)，鞍底下陷；B：T2軸位腦干層面示病灶內(nèi)部信號(hào)混雜(出血)，腦干稍向右偏移；C：T2軸位蝶竇層面示部分病灶突入蝶竇

圖2 溴隱亭持續(xù)治療2.5個(gè)月后顱腦磁共振

A：增強(qiáng)冠狀位示病灶較前明顯縮??；B：軸位T2腦干層面示左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)有一類圓形低信號(hào)(含鐵血黃色沉積)；C：軸位T2蝶竇層面示蝶竇內(nèi)未見明顯高信號(hào)影

圖3 溴隱亭持續(xù)治療5個(gè)月后顱腦磁共振

A：T增強(qiáng)冠狀位示病灶較前進(jìn)一步縮??；B：軸位T2腦干層面示左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)類圓形低信號(hào)影較前縮??；C：軸位T2蝶竇層面示蝶竇內(nèi)見明顯高信號(hào)影(腦脊液)

圖4 溴隱亭持續(xù)治療年后顱腦磁共振

A：增強(qiáng)冠狀位示病灶大小較5年前明顯縮??；B：軸位T2腦干層面示左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)類圓形仍可見少許低信號(hào)影，腦干位置恢復(fù)，溴隱亭持續(xù)治療7個(gè)月后顱腦磁共振；C：軸位T2蝶竇層面示蝶竇內(nèi)未見明顯高信號(hào)影

服藥2.5個(gè)月后患者睡夢(mèng)中突然尖叫一聲，四肢不自主抽搐，伴雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，口周青紫，持續(xù)約20 min后自動(dòng)好轉(zhuǎn)，事后對(duì)發(fā)作過程不能回憶。常規(guī)腦電圖示：右側(cè)半球尖-慢波，尖波顯著(圖5)。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示：病變較前明顯縮小(圖2A、B、C)。予口服丙戊酸鈉治療，效果佳。

加大溴隱亭劑量至5 mg、2/d，治療5個(gè)月后患者雙側(cè)鼻腔有透明液體流出，經(jīng)檢驗(yàn)提示為腦脊液。復(fù)查血清PRL 1 809 ng/mL；顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示：蝶竇內(nèi)見明顯高信號(hào)影(圖3A、B、C)。囑絕對(duì)臥床，停藥兩周，腦脊液漏逐步停止。出院后繼續(xù)口服溴隱亭，2.5 mg、2/d。7個(gè)月后顱腦MRI示：蝶竇內(nèi)無明顯高信號(hào)影(圖4C)。隨診近5年，無腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。

小劑量溴隱亭治療5年后，患者在清醒狀態(tài)下，無明顯誘因及前兆，再次癲癇發(fā)作，表現(xiàn)基本同前，長(zhǎng)程視頻腦電圖示：左側(cè)顳區(qū)散發(fā)棘慢波(圖6)。顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示：病灶少許不規(guī)則殘留，左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)可見低信號(hào)影(圖4A、B)。血清PRL 12.48 ng/mL。

圖5 溴隱亭治療2.5個(gè)月后癲癇第一次發(fā)作常規(guī)腦電圖示：右側(cè)半球尖-慢波，尖波顯著(箭頭)

圖6 溴隱亭治療5年后癲癇再次發(fā)作長(zhǎng)程視頻腦電圖示：左側(cè)顳區(qū)見散發(fā)棘慢波(箭頭)

討論：催乳素瘤服用溴隱亭后出現(xiàn)腦脊液鼻漏臨床較少見，多為鞍底骨質(zhì)受到破壞的患者，與腫瘤體積縮小關(guān)系密切。其中，腫瘤體積又與血清PRL水平關(guān)系密切，隨著PRL水平下降腫瘤體積會(huì)減小[2]。多巴胺受體激動(dòng)劑通過抑制腺瘤內(nèi)PRL的分泌，使周圍血管纖維化，部分細(xì)胞壞死，從而使腫瘤體積縮小，且治療后的前3個(gè)月腫瘤縮小較快[3]。主要治療方法有：減少藥物劑量、停止藥物使用、絕對(duì)臥床休息、腦室外或腰大池置管引流、使用鼻中隔或腹直肌筋膜手術(shù)修補(bǔ)漏口。通過本例可見,對(duì)于巨大型催乳素瘤鞍底骨質(zhì)破壞患者，溴隱亭治療確切有效，但開始劑量不能太大，過于快速的體積縮小，會(huì)使得硬腦膜缺損區(qū)暴露于腦脊液中，導(dǎo)致腦脊液鼻漏發(fā)生。腫瘤緩慢縮小，使得原鞍底骨質(zhì)破壞處有充分的時(shí)間發(fā)生纖維化和瘢痕形成，可以預(yù)防腦脊液鼻漏的發(fā)生。

催乳素瘤伴癲癇主要與疾病本身有關(guān)。主要原因有巨大催乳素瘤侵襲導(dǎo)致顳葉損傷、腫瘤卒中含鐵血黃色沉著[4-5]。在治療上丙戊酸鈉確切有效，而溴隱亭不但不會(huì)導(dǎo)致癲癇，反而有益于癲癇發(fā)作的預(yù)防和控制[6]。本例患者服用溴隱亭前即伴有腫瘤卒中，左側(cè)顳葉含鐵血黃色沉著，服藥后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)該與腫瘤縮小后進(jìn)一步導(dǎo)致顳葉內(nèi)側(cè)部病變加重有關(guān)，可能的原因包括牽拉、缺血加重等，由溴隱亭引起的藥物性癲癇的可能性比較小。本病例第二次癲癇發(fā)作時(shí)溴隱亭用量明顯小于第一次時(shí)的用量，可能提示溴隱亭有益于癲癇發(fā)作的預(yù)防及控制。

總之，催乳素瘤溴隱亭治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏并癲癇臨床罕見，主要原因?yàn)槟[瘤侵襲破壞鞍底骨質(zhì)，壓迫、損傷顳葉并伴有腫瘤卒中，早期小劑量使用溴隱亭，必要時(shí)加用丙戊酸鈉是合理的治療方案。

參考文獻(xiàn)

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