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    難治性精神分裂癥多靶點聯(lián)合毀損術(shù)后CT及MRI表現(xiàn)

    2018-05-29 03:22:18吳永彬蔣儉峰李萍
    關(guān)鍵詞:內(nèi)囊前肢杏仁核

    吳永彬 蔣儉峰 李萍

    (西安市精神衛(wèi)生中心,陜西 西安 710100)

    精神分裂癥(schizophrenia)是一種嚴(yán)重的精神疾病,其中,30%~50%的患者經(jīng)過兩年以上及數(shù)種傳統(tǒng)抗精神病治療效果不佳,而稱為難治性精神分裂癥(treatment resistant schizophrenia, TRS)[1],不僅患者及其家庭的帶來痛苦,更引發(fā)很多嚴(yán)重的社會問題[2]。多靶點聯(lián)合毀損術(shù)一度成為治療難治性精神分裂癥的有效手段應(yīng)用于臨床,但對其術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)的研究報道不多,本研究分析50例多靶點聯(lián)合毀損術(shù)治療的難治性精神分裂患者的頭部計算機斷層掃描(computed tomography, CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)表現(xiàn),以提高對術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識。

    一、對象與方法

    1.一般資料:收集我院2012年6月至2016年12月,經(jīng)多靶點聯(lián)合毀損手術(shù)治療的難治性精神分裂癥患者50例,其中男29例,女21例,年齡24~59歲,平均年齡38歲。

    2.臨床表現(xiàn):所有患者臨床癥狀為不同程度幻聽、妄想、行為紊亂,自知力受損等精神障礙,反復(fù)發(fā)作,藥物治療效果不佳,病史4~40年,平均17.22年,體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

    3.影像學(xué)檢查:40例患者使用美國通用電氣公司(General Electric Co.,GE) BRIVO325 CT機,掃描體位:仰臥位;掃描范圍:從鞍底至顱頂,掃描基線:平行于聽眥線,采用橫斷面連續(xù)足頭方向掃描。掃描參數(shù):層厚10 mm,層間距10 mm。10例患者行GE 750 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀及頭頸聯(lián)合線圈,行MRI平掃,包括軸位T1WI,軸位T2WI及軸位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuation inversion recovery, FLAIR),掃描參數(shù):層厚5 mm,層間距1.5 mm,矩陣320×320。

    4.治療:50名患者均行多靶點聯(lián)合毀損術(shù),根據(jù)治療的癥狀選擇不同靶點組合,包括雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)內(nèi)囊前肢;雙側(cè)扣帶回+雙側(cè)內(nèi)囊前肢+雙側(cè)杏仁核。

    二、結(jié)果

    1.毀損灶位置:50例患者共發(fā)現(xiàn)毀損灶255個,其中30例患者的毀損灶180個對稱分布于雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢及扣帶回。另外17例患者共有71個毀損灶,對稱分布于內(nèi)囊前肢與扣帶回(63個,其中一個扣帶回毀損灶顯示不清)或杏仁核與內(nèi)囊前肢(8個),還有2例患者僅在雙側(cè)扣帶回存在毀損灶。255個毀損灶內(nèi)位于杏仁核前部44個,杏仁核內(nèi)側(cè)群中央部20,位于內(nèi)囊前肢的前1/5~1/4處62個,內(nèi)囊前肢前、中1/3交界處34個,位于扣帶的毀損灶其內(nèi)界與中線距離大于3 mm者78個,小于3 mm者17個)。

    2.毀損灶影像學(xué)表現(xiàn):255個毀損灶中呈類圓形155個,短條狀76個,不規(guī)則20個,小點狀4個,其中位于杏仁核的毀損灶均為類圓形,內(nèi)囊前肢多見短條狀及類圓形毀損灶,扣帶回的毀損灶各種類型均可見到,雖然病灶多呈對稱性分布,但其形態(tài)不盡相同。大部分毀損灶CT表現(xiàn)為邊緣光整、密度均勻的低密度影,少數(shù)病灶邊界顯示不清,呈略低密度,其中僅有1例患者,在毀損區(qū)出現(xiàn)點條狀高密度,骨窗可見雙側(cè)額骨對稱性類圓形骨質(zhì)缺損區(qū);MRI的主要表現(xiàn)為邊緣銳利的長T1長T2信號,部分病灶邊緣可見膠質(zhì)增生。約有20%(10/50)的患者出現(xiàn)額、顳葉腦皮質(zhì)變薄,腦溝裂增寬(圖1、2)。

    圖1 顱腦CT橫斷:腦窗及骨窗

    A~C:雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢及扣帶回對稱性類圓形、不規(guī)則低密度影,密度均勻,邊界清晰,周圍無水腫;D:額骨對稱性骨質(zhì)缺損

    圖2 CT軸位及軸位T2WI、軸位T1WI

    A~B:雙側(cè)杏仁核及內(nèi)囊前肢可類圓形發(fā)低密度影,邊界清晰,雙側(cè)內(nèi)囊前肢病灶欠對稱,右側(cè)病灶偏向尾狀核頭部;雙側(cè)側(cè)腦室前腳周圍白質(zhì)區(qū)呈對稱性斑片狀稍低密度影;C~D:病灶呈均勻長T2信號;E~F:病灶呈長T1信號

    三、討論

    由于精神分裂癥的病因及發(fā)病機制目前尚不明確,難治性精神分裂癥的治療問題一直是精神科的一大難題,精神外科手術(shù)治療自20世紀(jì)30年代發(fā)展至今,從單部位單靶點手術(shù)發(fā)展為多部位多靶點手術(shù),從一側(cè)半球手術(shù)到雙側(cè)半球同時手術(shù),在減輕損傷的同時提高了手術(shù)效果。邊緣系統(tǒng)分為內(nèi)側(cè)環(huán)路、外側(cè)環(huán)路以及防御反應(yīng)環(huán)路,與基底前腦聯(lián)系廣泛,這些部位與情感、動機等精神因素有關(guān)[3]。臨床最常用的手術(shù)路徑包括杏仁核+扣帶回毀損術(shù)、此外還有杏仁核+額葉底部毀損術(shù)、扣帶束+胼胝體膝毀損術(shù)、杏仁核+隔區(qū)毀損術(shù)等邊緣系統(tǒng)核團毀損術(shù),然而,影像科醫(yī)生對這種治療精神分裂癥的手術(shù)方式認(rèn)識不足,在實際工作中,我們常無法得到患者的手術(shù)史等資料,對診斷造成困擾,甚至誤診,因此,了解多靶點聯(lián)合毀損術(shù)后影像學(xué)特點十分必要。

    1.影像學(xué)表現(xiàn):CT及MRI能客觀、準(zhǔn)確的觀察多靶點聯(lián)合毀損術(shù)后顱內(nèi)毀損灶的大小、形態(tài)和位置,對臨床治療提供可靠的影像學(xué)資料。通過總結(jié)本組病例的影像學(xué)特點,我們發(fā)現(xiàn):①毀損灶對稱分布于杏仁核、內(nèi)囊前肢及扣帶回區(qū)域;②毀損灶形態(tài)多為類圓形及短條狀;③術(shù)后急性期病灶邊界不清,CT呈稍低密度影,MRI-T1WI呈稍低信號,T2WI呈稍高信號,其周圍可見水腫;④慢性期病灶CT呈低密度,邊界光整;MRI顯示T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,周圍膠質(zhì)增生;⑤部分毀損灶呈不對稱分布,可能與手術(shù)方法、手術(shù)損傷及修復(fù)有關(guān)[4];⑥CT骨窗額骨對稱性類圓形骨質(zhì)缺損可幫助診斷。

    2.鑒別診斷:靶點聯(lián)合毀損術(shù)后改變需與基底節(jié)區(qū)對稱性病變進(jìn)行鑒別,如:營養(yǎng)代謝性疾病(維生素B1缺乏及肝豆?fàn)詈俗冃?及中毒性疾病(一氧化碳中毒性腦病):①維生素B1缺乏導(dǎo)致丙酮酸脫羧反應(yīng)障礙,丙酮酸等代謝產(chǎn)物堆積,乙酰膽堿合成減少,神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,出現(xiàn)一系列神經(jīng)及消化系統(tǒng)病變[5]。豆?fàn)詈耸芾圩疃嘁?,其次是尾狀核、丘腦,也可累及內(nèi)囊、外囊和腦室旁腦白質(zhì)。CT表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)對稱性低密度影,CT表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)對稱性低密度影,MRI表現(xiàn)為乳頭體、丘腦、第三腦室及丘腦中背側(cè)柱、中腦導(dǎo)水管周圍對稱性長T1長T2異常信號,F(xiàn)LAIR及擴散加權(quán)成像(diffusion weighted image, DWI)呈稍高信號。②肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q為Wilson's病,是一種常染色體隱形遺傳性疾病,病變部位主要位于殼核,其次是蒼白球、尾狀核、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)及齒狀核,CT為低密度,MRI呈長T1長T2信號。臨床上結(jié)合肝功、角膜K-F環(huán)、血清總銅量降低,尿銅排泄量增加等即可診斷,其中K-F陽性被認(rèn)為是該病最具特征的體征[6]。③一氧化碳中毒性腦病,典型表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球受累,也可見于整個豆?fàn)詈撕?或)尾狀核頭受累,急性期表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹,非急性期病灶CT低密度影,MRI呈對稱性長T1、長T2信號,邊界清晰,結(jié)合一氧化碳接觸史及碳氧血紅蛋白的測定,可明確診斷。

    綜上,多靶點聯(lián)合毀損術(shù)治療難治性精神分裂癥后的顱內(nèi)改變有其特征性表現(xiàn),通過分析本組病例CT及MRI特點,希望能提高影像科醫(yī)生對多靶點聯(lián)合毀損術(shù)后顱內(nèi)改變的認(rèn)識,減少誤診率,提高診斷準(zhǔn)確率。

    參考文獻(xiàn)

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    2CONLEY R R, BUCHANAN R W. Evaluation of treatment resistant schizophrenia [J]. Schizophr Bull, 1997, 23(4): 663-674.

    3BYRUM J, AHEARN E P, KRISHNAN K R. A neuroanatomic modle for depression [J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 1999, 23(2): 175-193.

    4袁新平, 王一方, 徐華強, 等. 難治性精神分裂癥CT表現(xiàn)及多靶點聯(lián)合毀損術(shù)后CT征象分析 [J]. 放射學(xué)實踐, 2007, 22(7): 683-686.

    5劉斌, 奚美芳, 王孟鼎, 等. 嬰兒維生素B1缺乏顱腦CT研究 [J]. 中華放射學(xué)雜志, 1998, 32(8): 537-539.

    6黃躍金, 鄔至平, 蔡學(xué)禮. 肝豆?fàn)詈俗冃?8例臨床特點與CT、MRI分析 [J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2006, 9(3): 131-132.

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