精神心理衛(wèi)生正念行為訓(xùn)練在腸易激綜合癥患者中的應(yīng)用

晏 妮 劉洪靜

腸易激綜合癥(irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛或腹部不適為主要癥狀，常伴排便習(xí)慣改變，排便后可緩解的功能性胃腸病[1]。IBS患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理障礙，病程越長(zhǎng)越嚴(yán)重，精神狀態(tài)和社會(huì)功能是評(píng)估IBS病情嚴(yán)重程度的重要維度，抗抑郁類藥物、認(rèn)知行為療法也是IBS治療的主要手段之一，有助于改善癥狀和提高生活質(zhì)量[2]。正念行為訓(xùn)練是通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，有意識(shí)的將注意力集中在當(dāng)前內(nèi)外部體驗(yàn)上，以不加判斷的方式保持開放和接納的態(tài)度，是一種自我調(diào)節(jié)的心理行為治療方法[3]。目前，正念行為訓(xùn)練在焦慮、抑郁、慢性疼痛患者中應(yīng)用廣泛，療效顯著[4-6]。然而在IBS患者中應(yīng)用較少，正念行為訓(xùn)練是否對(duì)該類常伴精神心理障礙的功能性胃腸病有效，還不清楚。為此，本研究連續(xù)納入IBS患者，通過12周的正念行為訓(xùn)練，評(píng)價(jià)其臨床治療效果，為IBS治療提供資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)入選2015年3月-2016年12月在我院門診及住院部治療的IBS患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷前癥狀出現(xiàn)≥6個(gè)月，最近3個(gè)月有典型的癥狀發(fā)作≥3d/月；反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，且伴有以下2條或2條以上癥狀; 排便后緩解；發(fā)作時(shí)伴排便頻率的改變，每周≤3次或每天>3次；發(fā)作時(shí)伴排便形狀的改變，糞便呈塊狀/質(zhì)地堅(jiān)硬或糊狀/水樣便；排便費(fèi)力，有緊迫感或排便不盡感，粘液便、腹脹。)②年齡≥18歲；③能夠配合完成3個(gè)月的治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的精神類疾??；②有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等臟器器質(zhì)性疾??；③妊娠或哺乳期婦女；④不配合項(xiàng)目實(shí)施和隨訪者。將上述患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各63例，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。2組年齡、性別、受教育水平、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

對(duì)照組在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)護(hù)理。藥物包括腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)藥伊托必利(無藥物相互作用且無心臟副作用)，解痙劑(匹維溴銨、奧替溴銨、曲美布汀)，抗抑郁、焦慮藥(賽羅特、百憂解、曲舍林)。常規(guī)護(hù)理如下。①用藥護(hù)理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，盡量避免使用瀉藥，以免產(chǎn)生藥物依賴。患者在餐前半小時(shí)服用胃動(dòng)力藥，按時(shí)、按劑量服用抗焦慮藥，看服到口。②飲食護(hù)理。腹痛者暫禁食，腹脹者少食多餐(避免進(jìn)食刺激性、易產(chǎn)氣、不易消化的食物)，腹瀉者進(jìn)食易消化食物，便秘者多飲水并進(jìn)食含纖維素多的食物。③睡眠護(hù)理。睡眠異常者，晚上睡前喝溫牛奶，溫水泡腳，保持室內(nèi)安靜光線柔和。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以正念行為訓(xùn)練[3,7]。具體步驟：①入院第1周進(jìn)行正念行為訓(xùn)練的講解，包括宗旨、內(nèi)容、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，以建立干預(yù)關(guān)系；②從第2周開始進(jìn)行團(tuán)體正念行為訓(xùn)練，以8～10例患者為1組，90min/次，采用練習(xí)和分享結(jié)合的方式進(jìn)行。首先進(jìn)行軀體掃描訓(xùn)練，患者在訓(xùn)練者的指導(dǎo)下，從頭到腳感受身體各個(gè)部位；第3周進(jìn)行正念呼吸訓(xùn)練，患者取舒服坐位，閉上眼睛，跟隨訓(xùn)練者進(jìn)行簡(jiǎn)單的腹部呼吸練習(xí)，將注意力放在鼻腔里，感知呼吸過程中氣流進(jìn)出沖擊鼻腔黏膜的感覺，感受身體腹部的起伏；第4周進(jìn)行正念運(yùn)動(dòng)練習(xí)，訓(xùn)練者指導(dǎo)患者將注意力集中在當(dāng)下的運(yùn)動(dòng)上，包括行走過程中腳底與地面的接觸感，小腿抬起、移動(dòng)、放下等感覺；第5周進(jìn)行正念放松訓(xùn)練，訓(xùn)練者指導(dǎo)患者將注意力放在肌肉上，感受肌肉松緊，學(xué)會(huì)身體放松；第6周進(jìn)行正念五官訓(xùn)練，患者需要從視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5個(gè)方面客觀感知身邊的事物，不帶批判，不受外界影響；③第7周開始，把前面第2周～第6周的訓(xùn)練內(nèi)容重復(fù)練習(xí)1遍，這一次訓(xùn)練者需要重點(diǎn)觀察患者在訓(xùn)練過程中的情緒并客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)；④第12周進(jìn)行正念行為訓(xùn)練鞏固練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者的心理健康、癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量。①漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale， HAMA)：該量表包括14個(gè)條目，癥狀從輕到重分為5級(jí)，賦予0～4分，>7分為可能有焦慮，分值越高，焦慮程度越嚴(yán)重。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)：該量表包括21項(xiàng)條目，癥狀從輕到重分為5級(jí)，賦予0～4分，>7分為可能有抑郁癥，分值越高，抑郁程度越嚴(yán)重。③腸易激綜合癥-癥狀嚴(yán)重度評(píng)分(irritable bowel syndrome symptom severity score，IBS-SSS)[8]：通過視覺模擬評(píng)分，包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、對(duì)生活的影響，共5方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)100分，評(píng)分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。④腸易激綜合癥專用生活質(zhì)量量表(irritable bowel syndrome quality of life， IBS-QOL)[9]：該量表由Patrick提出，包含焦慮不安、沖突行為、身體角色、健康憂慮、飲食限制、社會(huì)功能、異性概念、人際關(guān)系8個(gè)維度，34個(gè)條目，每個(gè)條目按等級(jí)賦予1～5分，經(jīng)轉(zhuǎn)化后為百分制，分?jǐn)?shù)越低，表明生活質(zhì)量越差。在入組時(shí)記錄基線狀態(tài)，并于治療12周后進(jìn)行門診隨訪，運(yùn)用上述量表評(píng)價(jià)2組患者的心理健康、胃腸道癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者焦慮、抑郁情況比較

入組時(shí)，2組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)12周后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較±s,分)

2.2 2組胃腸道癥狀比較

干預(yù)12周后，觀察組IBS-SSS總分及各維度得分均低于對(duì)照組。見表3。

2.3 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)12周后，觀察組IBS-QOL總分及各維度得分均高于對(duì)照組。見表4。

3 討論

IBS在我國(guó)社區(qū)人群的患病率高達(dá)5.7%[10]，患者常伴焦慮、抑郁等精神心理障礙，此類患者的消化道和軀體化癥狀非常常見且復(fù)雜，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。王超等[11]調(diào)查了101例IBS患者，發(fā)現(xiàn)57.4%具有焦慮或抑郁障礙，87.1%伴有中重度胃腸道癥狀，73.3%有睡眠障礙，該研究還顯示精神心理障礙與胃腸道癥狀嚴(yán)重、睡眠障礙和生活質(zhì)量差明顯相關(guān)。抗抑郁藥物或行為認(rèn)知療法不僅有助于改善IBS患者的精神心理障礙，還可減輕胃腸道等軀體化癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[2]。在本研究中，我們對(duì)IBS患者應(yīng)用12周的正念行為訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者的焦慮和抑郁評(píng)分明顯降低，說明正念行為訓(xùn)練改善了患者精神心理障礙；觀察組IBS-SSS患者總分低于對(duì)照組，IBS-QOL總分及各維度得分均高于對(duì)照組，說明正念行為訓(xùn)練減輕了患者的腹痛、腹脹程度，提高了排便滿意度，改善了整體的IBS相關(guān)胃腸道癥狀；最終，從8個(gè)維度上改善了患者的生活質(zhì)量。上述結(jié)果均提示，正念行為訓(xùn)練在治療IBS上具有良好的效果。

正念行為訓(xùn)練是由Kabat-Zinn博士于1979年在美國(guó)麻省理工學(xué)院醫(yī)學(xué)中心首次開創(chuàng)的療法，旨在通過有意的注意、對(duì)事物不做評(píng)價(jià)的方式產(chǎn)生察覺能力，作為一種心理行為療法有助于幫助患者緩解壓力、精神障礙、疼痛和疾病[3]。曹海濤等[7]在老年髖部骨折術(shù)后固定的患者中應(yīng)用正念行為訓(xùn)練，結(jié)果顯示正念行為訓(xùn)練能強(qiáng)化康復(fù)鍛煉，有助于調(diào)節(jié)心境狀態(tài)，改善負(fù)性情緒，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力。趙雅玲等[12]在肺癌患者中運(yùn)用正念行為訓(xùn)練，有助于減輕患者的自我感覺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其對(duì)疾病形成良好的應(yīng)對(duì)方式。在IBS患者的正念行為訓(xùn)練中，患者首先進(jìn)行全身掃描，將注意力從思維狀態(tài)中解脫出來，集中在身體各部位的精確知覺上，以緩解負(fù)性情緒；再進(jìn)行呼吸、運(yùn)動(dòng)、放松、五官的循環(huán)訓(xùn)練，培養(yǎng)患者對(duì)事物的觀察意識(shí)，及不評(píng)價(jià)和接受的態(tài)度；最終使患者從疾病負(fù)擔(dān)的固定思維模式中解脫出來，提高身體的感知力和反應(yīng)能力[3, 13]。研究發(fā)現(xiàn)正念行為訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，增強(qiáng)免疫功能，并有利于增強(qiáng)情緒反饋回路信號(hào)的調(diào)控[14-15]。IBS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括腸動(dòng)力學(xué)障礙、內(nèi)臟高敏感狀態(tài)、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道微生態(tài)失衡、精神心理因素及感染和免疫功能紊亂等，上述機(jī)制相互作用，共同決定了IBS的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸[16-18]。正念行為訓(xùn)練的作用機(jī)制對(duì)IBS有一定的針對(duì)性，這也解釋了其具有良好的治療效果的原因。

表3 2組IBS-SSS評(píng)分比較±s,分)

表4 2組IBS-QOL評(píng)分的比較±s,分)

綜上所述，正念行為訓(xùn)練在以明顯胃腸道癥狀和精神心理障礙為特征的IBS患者中應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢(shì)。在常規(guī)治療上輔以正念行為訓(xùn)練，有助于改善IBS患者的焦慮、抑郁情緒，減輕胃腸道癥狀，最終提高患者的生活質(zhì)量，可作為IBS患者家庭護(hù)理或自我護(hù)理的重要手段。

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