兒科護(hù)理車載轉(zhuǎn)運暖箱在危重新生兒轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果

張 艷 高翠蓮 曹璐燕

新生兒轉(zhuǎn)運是指將急危重癥新生兒從缺乏新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)與設(shè)備的基層醫(yī)院安全、快速地轉(zhuǎn)運至具備現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)與設(shè)備的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)，進(jìn)行進(jìn)一步的診治及救護(hù)，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的作用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。危重新生兒在轉(zhuǎn)運過程中，要對患兒實施連續(xù)監(jiān)護(hù)治療以及急救護(hù)理，防范轉(zhuǎn)運風(fēng)險，提高危重新生兒轉(zhuǎn)運成功率，最大程度地降低急危重癥新生兒的致殘率及病死率[1-2]。為此，新生兒專家在不斷探索新生兒轉(zhuǎn)運模式及急救護(hù)理，研究影響轉(zhuǎn)運的各種因素，優(yōu)化轉(zhuǎn)運工作[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，綜合主動型新生兒轉(zhuǎn)運能夠把移動的NICU送到患兒身邊，在轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運途中醫(yī)護(hù)人員均可以給患兒進(jìn)行全程的監(jiān)測和護(hù)理，轉(zhuǎn)運后NICU給予綜合的救治，實現(xiàn)最大限度降低新生兒死亡率的目的，提高了新生兒救治水平與生存質(zhì)量[6]。我院新生兒科自2015年開始應(yīng)用車載轉(zhuǎn)運暖箱主動轉(zhuǎn)運危重新生兒197例，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月-2017年6月我院NICU共轉(zhuǎn)運危重新生兒197例。其中男105例，女92例；新生兒胎齡<32周42例，胎齡32～37周59例，胎齡>37周96例；最低體質(zhì)量900 g，出生體質(zhì)量<1 500 g 37例，1 500～2 500 g 63例，>2 500 g 97例；轉(zhuǎn)運時日齡<1 d者97例、1～3 d者52例、4～7 d者31例、>7 d者17例；其中早產(chǎn)兒101例，新生兒肺炎104例，新生兒窒息8例，新生兒呼吸窘迫綜合征23例，新生兒缺氧缺血性腦病32例，新生兒溶血30例，新生兒高膽紅素血癥77例；新生兒顱內(nèi)出血10例，新生兒胎糞吸入綜合征14例，新生兒化膿性腦膜炎4例，新生兒低血糖14例，壞死性小腸結(jié)腸炎6例，先天性心臟病48例，胃腸功能紊亂3例，先天性腭裂2例，肝占位性病變1例，先天性膈疝3例，毛細(xì)血管滲漏綜合征1例，新生兒敗血癥13例，肺炎合并呼吸衰竭9例，氣胸7例，腎挫裂傷1例，胸腔積液2例。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運前護(hù)理

1.2.1.1 成立轉(zhuǎn)運小組

轉(zhuǎn)運小組由NICU新生兒?？漆t(yī)生、護(hù)理人員各1名及經(jīng)驗豐富的急救車司機(jī)1名組成，經(jīng)過轉(zhuǎn)運培訓(xùn)合格后方可上崗，定期進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)[7]。開通24 h急救轉(zhuǎn)運電話，接到轉(zhuǎn)運電話時，先簡要了解患兒病史及生命體征等情況，指導(dǎo)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患兒進(jìn)行相應(yīng)處理；記錄基層醫(yī)院地址、電話，通知轉(zhuǎn)運小組10 min內(nèi)出發(fā)[8]。

1.2.1.2 物品準(zhǔn)備

配備專用救護(hù)車1臺，備有車載轉(zhuǎn)運暖箱、氧氣瓶、車載急救轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、吸痰器、除顫儀及急救物品、藥品，確保各種物品及儀器處于完好的備用狀態(tài)，并配備移動電話[7-10]。

1.2.1.3 患兒準(zhǔn)備

接收患兒時詳細(xì)了解患兒病史及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理措施，對患兒進(jìn)行整體評估，重點評估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，評估患兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，實施預(yù)見性護(hù)理[10-11]。處理患兒的緊急情況，如清理呼吸道、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、根據(jù)需要輸液、監(jiān)測患兒生命體征及血氧飽和度等，盡量穩(wěn)定患兒的病情[12]。耐心向患兒家屬解釋病情及轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)的問題，征得其同意并簽字后轉(zhuǎn)運[8]。

1.2.2 轉(zhuǎn)運中護(hù)理

1.2.2.1 車載轉(zhuǎn)運暖箱保暖

轉(zhuǎn)運救護(hù)車內(nèi)溫度維持在26～28℃，濕度55%～65%。預(yù)熱車載轉(zhuǎn)運暖箱，根據(jù)患兒胎齡、日齡、體質(zhì)量及體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度，使患兒體溫維持在36～37℃[8, 12-14]。

1.2.2.2 加強呼吸道管理

用小軟枕將患兒的肩頸部墊高2～3 cm，及時清除患兒呼吸道分泌物，保證有效通氣。根據(jù)患兒病情及血氧飽和度情況，選擇合適的氧療方式，如新生兒面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧、持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)或呼吸機(jī)輔助呼吸等[8]。需要氣管插管者，應(yīng)用3M膠布妥善固定防止脫管，改善患兒呼吸狀況，使血氧飽和度維持正常[5, 14,15]。

1.2.2.3 保證有效的靜脈通道

為轉(zhuǎn)運新生兒選擇外周靜脈留置針輸液，根據(jù)患兒的具體病情，實施藥物治療及護(hù)理。如患兒煩躁時，給予鎮(zhèn)靜藥；低血糖時，給予10%葡萄糖溶液靜脈輸注；頻繁呼吸暫停者，給予托背或彈足刺激，同時給予枸櫞酸咖啡因靜脈泵入等；心率慢的患兒，視病情給予血管活性藥物[4]。使用微量注射泵控制輸液速度，保證患兒藥物治療的準(zhǔn)確及有效[7, 15]。

1.2.2.4 病情觀察

應(yīng)用脈搏血氧測定儀持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征；觀察其精神狀態(tài)、面色、口唇、肢端有無發(fā)紺，判斷氧合情況；監(jiān)測指端溫度，判斷循環(huán)狀況；預(yù)防低血糖、低氧血癥的發(fā)生[16-17]。及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予處理，如轉(zhuǎn)運途中患兒病情惡化立即停車到路邊進(jìn)行搶救，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運[6, 8, 14, 18]。

1.2.2.5 安全護(hù)理

將患兒床頭抬高15°，取仰臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，保證其呼吸道通暢，避免誤吸[16]。以松緊適宜、材質(zhì)柔軟的約束帶固定患兒，其身下鋪恒溫水床墊，頭下置水枕，以減少運行震動對患兒腦部血流的影響，預(yù)防顱內(nèi)出血的發(fā)生[4, 14, 15]。加強各種管道的護(hù)理，保持各種導(dǎo)管(如輸液管、吸氧管、鼻飼管等)通暢，防止導(dǎo)管堵塞、移位、扭曲、受壓[8]。

1.2.3 轉(zhuǎn)運后護(hù)理

患兒轉(zhuǎn)運至我院后，直接送入NICU，給予心電監(jiān)護(hù)、藥物治療等對癥支持處理。入院處置完畢，家屬在場時轉(zhuǎn)運人員及時向病房值班醫(yī)生、護(hù)理人員交接患兒身份信息、一般狀況、初步診斷及相應(yīng)處理，交班結(jié)束后三方簽字[8]。填寫好轉(zhuǎn)運記錄單，清點藥品、物品并及時補充，擦拭轉(zhuǎn)運暖箱，進(jìn)行終末消毒、充電，使之處于備用狀態(tài)。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計轉(zhuǎn)運成功率，即危重新生兒成功到達(dá)我院NICU，12 h內(nèi)病情穩(wěn)定(新生兒危重病例評分>90分)[6, 19, 20]。在轉(zhuǎn)運的整個過程中，持續(xù)監(jiān)測患兒的體溫、呼吸、心率，檢測血糖、血氣分析等指標(biāo)[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運結(jié)局

197例危重新生兒在轉(zhuǎn)運過程中病情均保持相對穩(wěn)定，成功轉(zhuǎn)運至我院，轉(zhuǎn)運成功率100%。

2.2 轉(zhuǎn)運前后患兒生命體征的比較

轉(zhuǎn)運后，患兒的體溫、呼吸、心率均優(yōu)于轉(zhuǎn)運前(表1)。轉(zhuǎn)運前，體溫正?；純?02例，<36℃者95例。到達(dá)NICU后，患兒體溫均達(dá)到正常范圍。轉(zhuǎn)運前，93例患兒出現(xiàn)呼吸困難或青紫，給予吸痰、吸氧或機(jī)械通氣，在轉(zhuǎn)運途中未再出現(xiàn)呼吸困難或青紫。轉(zhuǎn)運前，心率低于正常者11例，給予多巴胺、多巴酚丁胺微量注射泵持續(xù)輸注后，心率逐漸恢復(fù)至正常。

表1 轉(zhuǎn)運前后患兒生命體征的比較±s，n=197)

2.3 轉(zhuǎn)運前后患兒血氣分析結(jié)果及血糖的比較

轉(zhuǎn)運后，患兒的血氣分析結(jié)果及血糖均優(yōu)于轉(zhuǎn)運前(表2)。轉(zhuǎn)運前，17例患兒血氣分析結(jié)果異常，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在到達(dá)NICU時，所有患兒血氣分析結(jié)果均正常。轉(zhuǎn)運前，血糖值<2.2mmol/L者14例，血糖值>7.0mmol/L者2例，到達(dá)NICU后，195例患兒血糖維持在正常范圍內(nèi)，2例低血糖患兒雖血糖仍低于正常，但較轉(zhuǎn)運前好轉(zhuǎn)。

表2 轉(zhuǎn)運前后患兒血氣分析結(jié)果及血糖值的比較±s，n=197)

3 討論

新生兒轉(zhuǎn)運是新生兒急救的重要措施，是將移動的新生兒重癥監(jiān)護(hù)送到危重新生兒身旁就地?fù)尵取⒎€(wěn)定病情，然后接送回高級NICU繼續(xù)治療，充分利用優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，為患兒提供更好的醫(yī)療與護(hù)理，解決基層醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理技術(shù)薄弱的問題[1-3, 7, 21]。然而，危重新生兒轉(zhuǎn)運是一個連續(xù)監(jiān)護(hù)和救治的過程，轉(zhuǎn)運過程中及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，能降低新生兒死亡的風(fēng)險。有研究表明，對于需要機(jī)械通氣的危重患兒，應(yīng)用車載急救呼吸機(jī)可有效給予患兒呼吸支持，降低肺氣漏等并發(fā)癥，提高其轉(zhuǎn)運成功率[22- 23]。中國新生兒轉(zhuǎn)運指南指出，對于需要急救的危重新生兒，應(yīng)用STABLE(suger, temperature, assisted breathing, blood pressure, lab work, emotional support)程序進(jìn)行處理時，應(yīng)確?；純旱捏w溫維持在36.5～37.2℃，在做各項操作及搶救時都應(yīng)注意保暖[1]。寒冷可導(dǎo)致低血糖和嚴(yán)重的呼吸窘迫，保持早產(chǎn)兒體溫正常，可以增加50%的成活率[24]，因此，我們提前預(yù)熱轉(zhuǎn)運暖箱，并根據(jù)患兒胎齡、日齡及體質(zhì)量調(diào)節(jié)暖箱溫度，轉(zhuǎn)運過程中密切監(jiān)測體溫，確?；純后w溫正常[24]。

本研究中，197例危重新生兒在轉(zhuǎn)運過程中病情均保持相對穩(wěn)定，成功轉(zhuǎn)運至我院，轉(zhuǎn)運成功率100%。這說明應(yīng)用車載轉(zhuǎn)運暖箱轉(zhuǎn)運危重新生兒，采取有效的救護(hù)措施，能使患兒體溫維持在正常范圍內(nèi)，維持病情穩(wěn)定，提高轉(zhuǎn)運成功率。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒轉(zhuǎn)運成員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，掌握了有效轉(zhuǎn)運和救護(hù)技術(shù)，同時配備包括暖箱和呼吸機(jī)等先進(jìn)的儀器設(shè)備，能提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量，保證危重患兒在轉(zhuǎn)運途中的安全，降低新生兒死亡風(fēng)險，這與本研究采取的轉(zhuǎn)運模式和效果一致[2, 6, 9, 17, 23]。

本研究顯示，95例體溫低于36℃的早產(chǎn)兒，應(yīng)用車載轉(zhuǎn)運暖箱后，體溫均恢復(fù)正常。這表明車載轉(zhuǎn)運暖箱能夠有效保暖，維持患兒體溫正常。新生兒體表面積相對較大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，當(dāng)環(huán)境溫度較低，保溫措施不全時極易發(fā)生低體溫，而低體溫不僅可引起患兒皮膚硬腫，還可使其體內(nèi)各重要臟器組織損傷，甚至導(dǎo)致死亡，尤其早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)體溫不升。為此，季蕾等[8,14]在新生兒轉(zhuǎn)運途中使用暖箱保暖，這與本研究采取的保暖措施一致。鐘莉芳等[24]發(fā)現(xiàn)，運用暖箱轉(zhuǎn)運新生兒，能減少新生兒熱量的散失，使其體溫恢復(fù)正常，這與本研究采取的措施及效果相似。

轉(zhuǎn)運前，有93例危重新生兒出現(xiàn)呼吸困難或青紫，根據(jù)患兒的情況給予吸痰、吸氧及呼吸機(jī)輔助呼吸等措施，使患兒血氣正常，轉(zhuǎn)運途中未再出現(xiàn)呼吸困難或青紫。由此可見，本研究中采用的呼吸系統(tǒng)急救措施能夠有效改善患兒的呼吸情況，維持血氧飽和度及血氣穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運前，心率低于正常者11例，給予多巴胺、多巴酚丁胺微量注射泵持續(xù)輸注后，患兒心率逐漸恢復(fù)至正常。這提示對于心率低的患兒給予心血管活性藥治療，能夠改善心臟功能，提高患兒的心率，與以往的研究一致[24]。

本研究中，給予14例低血糖患兒10%葡萄糖溶液微量輸液泵持續(xù)輸注，并根據(jù)監(jiān)測的血糖值調(diào)節(jié)泵速；為2例高血糖患兒減慢輸液速度，到達(dá)NICU后，195例患兒血糖維持在正常范圍內(nèi)，2例低血糖患兒血糖雖未恢復(fù)正常，但較轉(zhuǎn)運前好轉(zhuǎn)。這說明本研究為患兒建立了有效的靜脈通路，保證了患兒葡萄糖的供給，維持了患兒血糖穩(wěn)定。

綜上所述，運用車載轉(zhuǎn)運暖箱轉(zhuǎn)運新生兒，采用有效的救護(hù)措施，能夠提高新生兒轉(zhuǎn)運成功率，維持患兒體溫穩(wěn)定，改善呼吸狀況，提高心臟功能，降低新生兒病死率和致殘率。

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